2013小儿腹泻液体疗法

小儿液体疗法 人体机能的完整性依赖于内 环境的稳定，内环境的稳定取决于 ： 水的平衡 电解质的平衡 渗透压的平衡张力平衡 酸碱平衡 一、小儿体液平衡的特点 （一）体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄 总量 血浆 间质液 细胞内液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45 （二）体液中电解质组成 细胞外液的电解质: Na+、Cl-、HCO3- Na+ 占 90%以上，维持细胞外液的渗透 压 细胞内液的电解质: K+、Mg2+、HPO42- K+ 占 78%, 维持细胞内液的渗透 压 小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。 （三）水代谢的特点 水的需要量大，交换率高 体液调节功能不成熟 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多 所引起的体液总量(尤其细胞外液量)的减少 ，伴有电解质的丢失。 （）脱水程度：指患病后累积的体液丢失 量。 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量 体重的3-5%体重的5-10%体重的10%以 上 精神 皮肤弹 性 前囟眼 窝 眼 泪 口腔粘 膜 周围循 环 尿 量 稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表 情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏 迷 稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹, 干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝 视 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 稍干燥 干燥 极度干燥 尚好 四肢稍冷 周围循环衰 竭 稍减少 明显减少 极少或无尿 （2）脱水性质 指现存体液渗透压的改变 关键点 脱水时首先损失细胞外液（间质液）,同时丢失 电解质 脱水时丢失间质液与电解质的比例不同 不同性质的脱水（高渗、等渗、低渗） 体液内起渗透作用的物质是电解质 常用血钠来判定细胞外液的渗透压 分：等渗、低渗和高渗3种类型 细胞内外渗透压变化时, 主要靠水的 移动保持平衡。 水：渗透压低 渗透压高 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130150mmol/L150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性伴有高热,不显性失 水、 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠 盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水 剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘 膜 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦 躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见 （二）电解质紊乱 病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多，如大量利尿、 Cushing综合症 细胞内外分布异常，家族性周期性 麻痹、碱中毒） 、低钾血症：血清钾 5.5mmol/L 病因： 钾入量过多 肾排钾减少（如肾衰） 钾分布异常（酸中毒、严重溶血） 临床表现 神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡， 嗜睡，手足感觉异常，腱反射消失，弛缓性 瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝， 心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电 图显示T波高尖；P-R间期延长，QRS波增宽 ，S-T段压低等 消化系统：恶心、呕吐、腹痛 高钾血症治疗 1、积极治疗原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有 心电图异常者应迅速采取以下措施： 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 葡萄糖加胰岛素 排钾利尿剂 透析疗法 （三）酸碱平衡紊乱 正常人体液的pH在 7.357.45 正常HCO3/H2CO3的比例为201。 代谢性酸中毒 病因及病理生理改变： 正常AG型代谢性酸中毒 高AG型代谢性酸中毒 阴离子间隙（AG) Na+ - ( CL- + HCO3- ) 正常范围：8 16 mmoL / L 正常AG型代谢性酸中毒 碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如腹泻 ，引流或瘘管；肾小管酸中毒 酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁 静脉输入过多不含HCO3-的含钠液 高AG型代谢性酸中毒 产酸过多：糖尿病酮症酸中毒， 饥饿性酮症，高乳酸血 症等 酸性物质摄入过多：如水杨酸中毒 排酸障碍：肾功能衰竭 代谢性酸中毒程度： 轻度：HCO3- 1318mmol/L 中度：HCO3- 913mmol/L 重度：HCO3- 9mmol/L 临床表现 轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口 唇樱红，恶心，呕吐，心率增快，烦躁 不安进而昏睡、昏迷 pH7.20，心率转慢，心肌收缩无力， 心输出量减少致低血压，心力衰竭和室 颤 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型， 往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等 代酸治 疗 病因治疗 纠正酸中毒 正常AG型代谢性酸中毒治疗:补碱性液 所需5碳酸氢钠毫升数 |BE|体重（kg） /2 在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5 碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约 10Vol/dl）的量补入。 高AG型代谢性酸中毒治疗以改善微循环 为主 纠酸过程中，钾离子进入细胞内使血清 钾浓度下降，故应注意及时补钾 酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐 者应注意补钙 三、常用溶液 非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液，后 者为高渗液。但可看作是无张液。 电解质溶液 、生理盐水（0.9氯化钠溶液）：是等张液。 含Na和Cl各154mmolL。 、10氯化钠：为高浓度电解质溶液，3氯化 钠溶液用于纠正低钠血症。 碱性溶液 1、5碳酸氢钠：是高张液，等张液浓 度是1.4。 2、11.2乳酸钠：是高张液，等张液浓 度是1.87。 10氯化钾 混合液 为什么说生理盐水“不生理”？ 血浆 Na+ 135145mmol/L Cl- 96108mmol/L 生理盐水 Na+ 154mmol/L Cl- 154mmol/L 常用混合液的组成和配制 溶 液 名 称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等 张 含钠 液 3:4:2 液 3:2:1 液 6:2:1 液 9:2:1 液 溶液内容(份） 简易配制（ml） 糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 : 500 22 11.2%乳酸钠 : 500 15 : 500 11 : 500 9 : 500 30 47 （ 28 ） : 500 20 31 （18.5） : 500 15 24 （ 14 ） : 500 10 16 （ 9 ） : 500 7.5 12 （ 7 ） 液体张力体张力 液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数 腹泻口服补液盐（ORS） 低渗配方： 每包含 氯化钠2.6g 枸橼酸钠2.9g 氯化钾1.5g 葡萄糖13.5g 服用时加温开水1000ml稀释 渗透压 245 mOsm/L。 四、液体疗法 1、明确脱水的程度 2、补液分三步（累积损失量、继续损失量、 生理需要量） 三定（定量、定性、定时） 3、考虑酸碱平衡、钾、钙、热量 第一天液体疗法的定量、定性、定时 累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg) 轻度 50 按脱水性质 而定，等渗 补1/2张 1040 1/21/3 中度 50100 低渗补2/3 含钠液 6080 1/5张含 高渗 钠液 补1/31/5张 重度100120 含钠液 完成 810小时 1416小时 时间 （810ml/kg.h） （5ml/kg.h） 重度脱水患儿有周围循环衰竭， 应于头1/2小时内静脉快速输入 2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过 300ml）。适用于任何性质的脱水 以上为婴幼儿的补液量，随着年龄 增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌 减1/4，学龄期酌减1/3。 补液