icu镇静(2010学习班）

ICU镇静： 生理心理 关羽刮骨疗毒？ 梦 想 让患者再舒适一点! 治疗疾病的目的 l减轻患者痛苦（疼痛、不适、焦虑），提 高生活质量 l延缓患者的寿命 手术麻醉-已成为观念上的必然 l麻醉药物的出现：使各种手术成为可能，挽救 了为无数的生命、并提高了生活质量。 l观念：设想一下，如果不麻醉-病人、外科医 生、家属能够接受吗？ l手术麻醉：被医生、患者认为是理所当 然! ICU“达标镇静”-急需观念上改变 lICU患者的“达标镇静”，充分达标镇静（相当于对于手 术而言的麻醉状态）；做的远远不足。 lICU有非常优越的条件：足以和麻醉状态媲美的监护、 设施、手段；镇静状态远比麻醉要浅，安全性更好。 l重要的是观念：ICU“达标镇静”的理念远远不 足、而不是设备、或技术问题 。 ICU镇静需要吗？ 非常需要 ICU镇静的必要性 l高危、危重病疾病本身给患者导致躯体痛苦。 l对自身疾病的恐惧、无知、以及过分的担忧、对于家 人的思念、死亡的恐惧 lICU的恶劣环境： 24灯光、不分昼夜、没有时差，睡眠剥夺。 各种嘈杂的报警、机器声音、 抢救病人的呼喊、 长时间的固定体位、各种插管、疼痛、咳漱、腹胀 应激对ICU患者病理生理影响 l增加代谢速率，氧耗明显增加 l增加各种应激和炎性反应。 l疼痛、焦虑、过度应激导致整体的免疫力下降 l对各个器官影响不一： 胃肠道缺血增加、肾脏灌注减少 呼吸机对抗、呼吸做功增加 心脏做功增加、心律失常增加、交感兴奋，血压升 高、心率加快 稍稍改进-非常好的效果 l无痛人流手术 l无疼射频消融 l无痛人工胃镜、肠镜 l无痛气管镜检查 l无痛拔气管插管、胸腔引流管 l只做了一点点的改进，患者就已经获得极大的收益，医 生也就因此获得更多患者的青睐。 仅心理方面的需求（CABG） l术前一天 47： 抑郁、焦虑 l术后出院时 61：抑郁、焦虑 lICU的疼痛、失眠，各种不适等恶性刺激是导致病人抑 郁、焦虑增加的主要因素 l糖尿病：28伴抑郁 l糖尿病伴冠心病搭桥：70以上伴抑郁、焦虑 抑郁、焦虑对病人的影响 l心血管疾病直接导致病人焦虑、抑郁 l抑郁、焦虑： 诱发冠心病的主要风险因子 l伴有抑郁、焦虑冠心病的预后明显差 l伴有抑郁、焦虑冠心病的生活质量差，手术效果差 l抑郁、焦虑是冠心病人再次入院的主要风险因子 抑郁、焦虑 与冠心病的关系 l心绞痛病人心功能损害与抑郁明显正相关； l冠心病伴二尖瓣脱垂与重度抑郁明显相关 l心梗后：55病人伴精神异常， l其中焦虑抑郁占精神异常的60， l一组ICU的调查显示：83例在ICU住院的心梗患者， 起初：轻度为45；重度18 3月后：轻度为33；重度15 抑郁、焦虑对心脏手术的影响 l术后心率增快，心律不齐发生率明显增加 l心血管系统反应差 l对疼痛感知增加，心绞痛发生次数增加 l术后心率增快，周围血管阻力增加，氧耗增加。 l血流动力学及血压波动大，血管活性药用量增加 l心脏缺血发生率增加 心脏术后ICU的应激 l生理应激：目前了解比较清除 循环系统、呼吸系统、内分泌系统等 l心理应激：目前了解的相对减少 需要手术病人术前大部分合并心理障碍 手术及术后同样会对这种不正常的心理以新的打 击。 l心理应激生理应激，相互影响 术后病人的生理应激 l心血管系统：高度激惹状态，易发生各种心脏事件 l体外循环对肺的损伤，呼吸机应用影响呼吸系统 l内分泌系统反应大：体外循环是最大应激源。 l患者的焦虑、抑郁将大大加速上述系统的恶性反应 机械通气患者的镇静状况 l包括：欧洲，北美，我国 l50%以上的机械通气患者未得到恰当镇静 l理由: 过度？不良作用？-更多的医生看到是副 作用而忽视它们带来的益处。 ICU“达标镇静” 在抢救危重病患者的过程中： l尽可能减少患者的痛苦、恐惧感。 l减少各种强制治疗措施，带给患者的极其不适感 l使患者遗忘在ICU危重抢救阶段的各种痛苦记忆 l减少各种痛苦、焦虑对于整体病情的负性影响 l保证别人的安全、舒适是ICU综合镇静的目标 ICU镇静的目标 l充分有效的止痛 l良好有效的控制抑郁、焦虑 l保障充分的睡眠，最大限度消除“ICU睡眠剥夺” l缩短病人的恢复时间；而不延长病人的恢复时间 l最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆 持续镇静还是间断唤醒镇静？ l对于病情危重的患者 l持续镇静的益处更多。 重要的是：连续给药 不同镇静方案临床效果 镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适 系统镇静24（10.3）6 (25.0)14(58.3) 连续镇静74（29.8）38(51.4)57(77.0) 间断镇静27（11.5）20(66.7)22(81.5) 无 镇 静109（47.4）99(87.1)81(74.3) 中国危重病急救医学 2008 理想镇静药物的选择 l起效快，有明显的剂量-效应关系。 l个体差异小 l半衰期短、无蓄积 l代谢不受肝肾功能影响 l对呼吸、循环的抑制最小 l抗焦虑、与遗忘作用同样可以预测 l停药后迅速恢复 l价格低廉 长程镇静、短期镇静的药物选择 l镇静永远是整体治疗的一部分，服从整体治疗 的利益 l长程镇静：安全、有效、低廉 芬太尼+咪唑安定 （早中期） 后期：异丙酚过渡（23天） l中程（35天）：早期为咪唑安定，随后至少1天改为 异丙酚过渡 l短程镇静（12天）：异丙酚是更好的选择 Ramsay镇静分级 l1级： 病人焦虑、躁动不安 l2级： 病人合作，清醒安静 l3级： 病人仅对指令有反应 l4级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷 l5级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝 l6级： 呈深睡或麻醉状态 心脏外科术后：带气管插管： 5级 不带气管插管：2级 不同镇静剂的优缺点比较 不同镇静剂的特性比较 异丙酚的临床药理 l静脉注射后，迅速向组织分布；血药浓度迅速下降。 l随后在组织中慢慢清除，但已无临床效果。 l长期使用血浆清除率无变化： 连续IV9小时，停药10分，血清浓度下降50 l无临床积蓄，无受体变化： 14人实验：连续IV：24、48、72、96小时，突然停药， 每次停药血药浓度相同，血浆清除曲线相同 临床效果相同，应用时间增加，不影响受体的敏感性。 异丙酚极其良好的量效关系 异丙酚的代谢曲线 l血清浓度（ug/ml)2/3 持续IV浓度（mg/kg.hour） l临床控制血清浓度非常容易。 Propofol 肝外代谢 异丙酚对呼吸循环的影响 咪唑安定的临床药理特点 l呈明显的剂量依赖型相关。 持续IV1mg/h： 血清浓度：40ng/ml l长时间应用会导致轻微耐受， l长期应用血清清除率无变化，不会导致积蓄 一组连续IV10, 15小时停药， 血清浓度相同， 血清浓度下降相同 l400ug/ml血清浓度(10mg/h)：导致轻微呼吸、循环影 响。 ICU躁动发生状况 例数 躁动例数（%） 镇静过程中 唤醒过程中 异丙酚34 6 (17.7)8（23.5） 咪唑安定36 5 (13.9 )19（52.8） 序贯241 (4.2)7（29.2） 合计9412（12.7）34（36.1） 2值(P值 ) 2.362 (0.336) 7.164 (0.031) 2002 美国镇痛、镇静指南推荐 1.大剂量、超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯 二氮卓类药物、以及异丙酚治疗后。 2. 应考虑撤药后戒断症状发生的可能性。 3.应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒 断症状（推荐等级B）。 镇静药物的撤离 1.一周大剂量镇痛药,产生神经系统适应或生理依赖， 迅速中断这些药物可导致戒断症状。 2.阿片类药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心 动过速、呼吸急促、不安。 3.苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、 谵妄发作。 4.异丙酚戒断症状明显少于其它药物。 戊硫代巴比妥 芬太尼 各种镇静药物的半衰期 舒芬太尼 异丙酚 Infusion (hours) after: Hughes et al., Anesthesiology 76:334, 1992 咪唑安定 阿芬太尼 咪唑安定、异丙酚协同作用 效应 咪唑安定 异丙酚 异丙酚咪唑安 定 遗忘 + + + 催眠 + + + 抗焦虑 + + + 镇痛 + - + 抗呕吐 + + + 术后带管病人的镇静 l短期拔管（23小时）：异丙酚持续IV，拔管前20分停药。 l长时间带管： 异丙酚1mg/kg.h咪唑安定0.10.2mg/kg.h，拔管前2小 时停咪唑安定，20分停异丙酚。 咪唑安定0.10.3mg/kg.h 拔管前2小时停药。 l对呼吸循环影响很小。 l无需应用止痛剂，无需应用肌松剂，咳嗽反射不受影响 l病人无记忆， l达到45级镇静状态，气管插管拔出不受影响 清醒病人的镇静 l疼痛、不适、加重抑郁焦虑；老年病人体外循环后，脑 血管供血不足容易并发神经精神障碍，注意鉴别。 l明显抑郁更早给予“百忧解” ； 亢奋给予“氟哌利多” l亦可持续异丙酚1030mg/hour泵人迅速控制烦躁，随 后给以“罗拉”或“舒乐安定”抗焦虑。 l保障充分有效的止痛，尽可能消除各种不适。 l医护人员的认真工作态度是病人“ 最好的镇静剂” 充分有效的止痛 l充分有效的镇静是止痛的基础，可明显降低疼痛域值。 l未拔管病人：充分镇静到5级左右；一般不追加止痛剂。 l第一天疼痛明显，尤其是3根胸腔引流管；芬太尼是最好的止痛 剂 l原则：只要病人感到疼痛就给：（注意排除心绞痛） l3040ug IV；超过2030分即再次追加 l止痛泵（PCA）；不同病人、白天晚上配方应不一样； 白天以止痛为主；夜间镇静睡眠为主。 l敏感病人可在白天口服缓释吗啡30mg l如果伴有明显的胸膜摩擦音，消炎痛是最有效的。 恢复睡眠“防止睡眠剥夺” l国外的一组统计数据显示：心外科术后大于80的ICU病 人需要镇静剂辅助睡眠。 l原因：抑郁焦虑、各种不适、疼痛、引流管道，陌生感， 非时 间感，医护人员的操作影响，旁边病人的影响 心理及生理的应激表现在一起。失眠极为普遍。 l失眠的增加，进而加重抑郁焦虑；血流动力学不平稳。而 且相互影响而加重。 充分保障睡眠具体方法 l在夜间：79pm： lIV咪唑安定：老人23mg；年青35mg；一般立即入 睡（1分）；如反应差，可追加23mg l可维持 23小时；一般一个晚上需要34次。 l对循环影响很小。 l除个别病人外，很少用止痛药，避免二者的相互影响 l结果：第二天精神良好，很少能够回忆起晚上的事情。 ICU镇静-整体治疗的部分