他达拉非病例汇报-2013ppt课件

何 晶 同济大学附属上海市肺科医院 肺循环科 2013-7-10 病例汇报 他达拉非治疗肺动脉高压 病例1：病史摘要 患者，女性， 33岁，无业; 主诉：活动后气短、胸闷30余年； 患者出生数月后因口唇紫绀在上海市儿科医院诊断为“先天性心 脏病，室间隔缺损”，评估无法进行手术治疗； 自幼发育差，一般活动后出现胸闷、气短和紫绀； 2002年上述症状加重，轻微活动即出现，当地医院诊断为“重 度肺动脉高压”，估测sPAP：115mmHg； 给予速尿、螺内酯、地高辛治疗，未予靶向治疗。自述症状稳 定。 病史摘要 今年3月患者自觉症状加重，上一楼即出现症状，故来我院就诊； 患者胃纳可，二便正常，夜眠差，近期体重无下降； 患者否认其他疾病史，手术外伤史； 否认药物过敏史，无烟酒嗜好，否认有毒物质接触史 已婚，0-0-2-0，月经正常。 否认家族疾病史 体格检查 生命体征：体温:36.5 脉搏:100次/min 呼吸:18次/min 血压:100/63mmHg 身高：150cm，体重：39kg。神志清，精神差。口 唇紫绀，颈静脉充盈。两肺呼吸音粗，未及干湿啰 音。心率：100次/min，心律齐，P2亢进，三尖瓣膜 区可闻及3级收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢轻 度水肿，四肢甲床紫绀，未见杵状指趾。 实验室检查 动脉血气分析（未吸氧） PH7.34 PaO243mmHg PaCO260.1mmHg SaO270.9% HCO3-27.4mmol/L 部分检查指标 RBC7.65*1012/L Hb281g/L UA450 umol/Ll CTNI0.010 ng/ml NT-proBNP369 pg/ml 超声心动图和运动耐量 超声心动图：室间隔缺损（双向分流）， TAPSE 1.6cm 6MWD试验： 155米 胸片 右心导管检查 参数基线吸氧后 HR, bpm10299 SBP, mm Hg99101 PCWP, mm Hg1413 PAP, mm Hg145/65/100132/60/90 Qp/Qs0.862.84 PVR, Wood U30.149.64 SVR, Wood U26.7529.25 SaO2, %81.896.4 SvO2, %56.665.7 诊断 入院诊断 先天性心脏病，室间隔缺损 肺动脉高压 右心扩大，心包积液 WHO肺高压功能III级 治疗 基础支持治疗 吸氧 利尿 地高辛 低分子量肝素 瑞舒伐他丁 肺动脉高压靶向治疗 他达拉非 10mg，qd，口服 随访情况 入院出院3月 心功能 IIIII 6MWD, m155310 NT-proBNP, ng/ml369275 SaO2, %70.986 TAPSE, mm1218 无明显不良反应，肝功能正常 病例1：病史摘要 患者，女性， 34岁，农民; 主诉：胸闷、气短伴下肢水肿2月余； 患者2012年11月（孕34周）出现轻微活动后胸闷、气短和下肢 水肿，严重时有端坐呼吸，未予处理； 孕37周行剖宫产手术后症状好转，水肿消退。 入院前一周上述症状再次出现且迅速加重，当地医院诊断为“重 度肺动脉高压”，估测sPAP：103mmHg，心包积液。 病史摘要 患者胃纳可，二便正常，夜眠差，近期体重无下降； 患者否认其他疾病史，除剖宫产手术外否认手术外伤史； 否认药物过敏史，无烟酒嗜好，否认有毒物质接触史 已婚，1-0-0-1，月经正常。 否认家族疾病史 体格检查 生命体征：体温:36.8 脉搏:106次/min 呼吸:20次/min 血压:103/80mmHg 身高：166cm，体重：72kg。神志清，精神差。口 唇无紫绀，颈静脉充盈。两肺呼吸音粗，未及干湿 啰音。心率：106次/min，心律齐，P2亢进，三尖瓣 膜区可闻及4级收缩期杂音。腹软，无压痛。双下肢 轻度水肿，未见杵状指趾。 实验室检查 动脉血气分析（未吸氧） PH7.47 PaO263mmHg PaCO227.2mmHg SaO291.1% HCO3-21.8mmol/L 部分检查指标 RBC4.35*1012/L Hb96g/L UA290 umol/Ll CTNI0.020 ng/ml NT-proBNP3240 pg/ml 超声心动图和运动耐量 超声心动图：室间隔缺损（双向分流）， TAPSE 1.6cm 6MWD试验： 155米 胸片 右心导管检查 基线吸入万他维后 HR, bpm101100 SBP, mm Hg130118 mRAP, mm Hg1012 PCWP, mm Hg25 PAP, mm Hg102/37/6099/34/59 CO, L/min5.76.7 PVR, Wood U10.188.10 SVR, Wood U16.8412.14 SaO2, %93.292.4 SvO2, %49.453.4 诊断 入院诊断 特发性肺动脉高压 右心扩大 WHO肺高压功能III级 治疗 基础支持治疗 吸氧 利尿 多巴酚丁胺，地高辛 低分子量肝素 法舒地尔 左卡尼丁 肺动脉高压靶向治疗 他达拉非 10mg，qd，口服 出院后20mg，qd，口服 万他维 10ug，q4h，雾化吸入 随访情况 入院出院出院3月 心功能IIIIIIII 6MWD, m0220410 NT-proBNP, ng/ml32402044246 SaO2, %91.192.493.3 TAPSE, mm121618 目前已停用利尿剂，无不良反应 目前临床使用的PDE5抑制剂 西地那非(万艾可-辉瑞) 1998.3美国上市，2000.7中国上市 2005 FDA批准治疗PAH 伐地那非(艾力达-拜耳) 2003.8美国上市，2004.11中国上市 他达拉非(希爱力-礼来) 2003.11美国上市， 2005.4中国上市 2009.6 FDA批准治疗PAH 三种PDE5抑制剂的分子结构 他达拉非有着显著不同于西地那非和伐地那非的独特化学结构 三种PDE-5抑制剂的药代动力学 Kimoto Y, et al. Int J Urol. 2008;15(7):564-76. Wespes E, et al. Eur Urol. 2006;49(5): 806-15. 参数西地那非100 mg 伐地那非20 mg 他达拉非20 mg 生物利用度（） 4115未确定 血浆峰值浓度Cmax (ng/ml) 56018.7378 血浆浓度达峰时间Tmax (h) 0.8312 半衰期T1/2 (h) 2.6-3.73.9 17.5 分布容积（l） 10520863 蛋白结合率(%) 969594 排泄比例（粪便/尿液） 80/13 3372561/36 P. J . WRIGHT.Int J Clin Pract, August 2006, 60, 8, 967975 Forgue,et al.Br J Clin Pharmacol.2005,61(3):280-8 他达拉非血药浓度不受进食影响 用药后的时间 (h) 120 0 50 100 150 200 250 300 350 024487296144 空腹 进食 他达拉非浓度 (g/L) PDE-5抑制剂的常见不良反应（1%) 西地那非伐地那非他达拉非 头头痛面部潮红红头头痛 面部潮红红头头痛消化不良 头晕头晕消化不良头晕头晕 消化不良恶恶心面部潮红红 鼻充血头晕头晕鼻充血 视觉视觉 异常鼻炎背痛，肌痛 主要不良反应类似，主要由血管扩张效应引起 P. J . WRIGHT. Int J Clin Pract, August 2006, 60, 8, 967975 PDE5抑制剂有潜在的扩张血管效应，可增加硝酸酯类药的降压作用，正在使 用硝酸甘油、硝酸山梨酯、硝普钠或其他有机硝酸盐药物者禁用。 和-受体阻滞剂合用需谨慎。 与其他抗高血压药物（如钙离子拮抗剂等）合用对于血压无影响 与CYP450 抑制剂克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等药物及柚子汁等同时使用， 可增加血浆浓度和药-时曲线下面积，宜酌减剂量 Culley C.Carson. Phosphodiesteras