多瑞吉消化道癌痛治疗优势ppt课件

多瑞吉治疗消化道肿瘤疼痛的优势 1 1 内 容 消化道肿瘤疼痛的特点 不同镇痛药物的特点 多瑞吉治疗消化道癌痛的优势 2 2 肿瘤部位 城市 农村 男性 女性 位次 男性 女性 位次 胃 25.23 13.23 3 25.62 18.42 1 肺 38.08 16.16 1 18.94 8.78 4 肝 28.26 10.11 2 29.36 11.62 2 鼻咽 2.61 1.20 8 2.27 1.07 8 食管 13.11 5.89 4 25.35 14.67 3 大肠 7.13 6.82 5 5.29 4.14 5 白血病 4.03 3.26 6 3.93 3.33 6 乳腺 5.31 7 2.92 9 子宫颈 3.27 9 4.09 7 膀胱 2.16 0.86 10 1.12 0.42 10 26省、自治区、直辖市的常见恶性肿 瘤的死亡率和构成比（1990-1992) 3 3 中国常见肿瘤中国常见肿瘤20002000年与年与20052005年的分性别估计与预测发病数年的分性别估计与预测发病数 经经PoinssonPoinsson回归拟合部分国内肿瘤登记处的数据结合全国死亡估计数据回归拟合部分国内肿瘤登记处的数据结合全国死亡估计数据 Source: Yang L, et al. Estimates of cancer incidence in China for 2000 and projections for 2005 CEBP 2005Source: Yang L, et al. Estimates of cancer incidence in China for 2000 and projections for 2005 CEBP 2005 4 4 消化道肿瘤的发病率 消化道肿瘤在我国仍然是发病率最高的一部分 ，胃癌、食道癌、肠癌、肝癌、胰腺癌等合计 发病率占全部肿瘤的40%以上 城市人口食道癌、胃癌的发病率逐渐下降 结肠癌的发病率有明显上升 总体治疗疗效无明显提高 5 5 消化道肿瘤疼痛的特点 癌痛的原因 癌痛的性质 癌痛的特点 6 6 消化道肿瘤疼痛产生的病因 1）肿瘤本身的发展产生压迫或转移所致 2）抗癌治疗中所引起的疼痛： 如手术并发症引起疼痛； 放疗所致放射性肠炎； 化疗所致药物性胃炎 5-HT3止吐药所致便秘 7 7 癌痛的原因胰腺癌 胰腺癌的发病率第10位，死亡率第五位。吸烟是重要的致病 因素。由于胰腺部位深在，早期无特异症状，诊断时80都 存在局部或远处转移。晚期病人常伴有疼痛。 疼痛产生的病因： 1）癌瘤本身引起的疼痛： 肿瘤所致胰管和胆管阻塞，导致腹部胀满疼痛 肿瘤侵及腹腔神经丛时，导致上腹部疼痛及腰背痛，且疼痛 常较剧烈 肿瘤侵及内脏包膜或腹膜可引起脐周或全腹痛 肿瘤引起胰头水肿也可产生疼痛。 8 8 癌痛的机理胰腺癌 胰腺癌疼痛的机理： 癌细胞浸润或侵犯血管、神经、其他内脏等，对 其压迫或刺激，从而引起了疼痛。 癌瘤本身破溃，引起周围组织的炎症或坏死，肿 瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质等， 均可引起疼痛。 9 9 癌痛的性质 今年七月，歌王帕 瓦罗蒂因背部疼痛 ，确诊为胰腺癌， 在纽约接受了手术 治疗。 1010 胰腺癌疼痛的特点 多数为内脏痛 当肿瘤发生腹腔淋巴结转移、或盆腔转移侵犯骶部 骨组织时伴发神经病理性疼痛 因病人的一般状况及放化疗的敏感性等缘故，疼痛 的对因治疗效果不佳，持续时间较长。 1111 胃癌癌痛的特点 发病率有所下降，但近端胃癌的比例增加。 上腹部痛是胃癌最常见的症状 开始为间歇性的隐隐作痛，常常诊断为胃炎或溃疡 病等，给予相应的治疗也可以部分缓解。 晚期常伴有腹腔淋巴结转移，引起腹部胀痛和腰痛 食道下段侵犯所致胸骨后疼痛 1212 肝癌疼痛的特点 绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发 生率超过50。一般位于右肋部或剑突下，疼痛性质 为间歇性或持续性隐痛。 疼痛可时轻时重或短期自行缓解。主要为钝痛或刺痛 。 疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫肝包膜， 产生牵拉痛，也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。 TACE所致胃粘膜损伤的痉挛性疼痛。 1313 大肠癌疼痛的特点 持续下腹部不适，钝痛或腹胀 经常因消化道梗阻、便秘等原因产生爆发痛 并发腹腔转移、腹部神经丛转移时疼痛会持续存在并 经常伴发爆发痛 指肠癌的骶前侵犯会引起盆腔的持续性胀痛。 1414 消化系统肿瘤病人的特点 消化道肿瘤患者术前受症状的影响、术后 受器官切除所致的功能障碍、化疗药物副 作用以及疼痛的影响，在不同的患者身上 ，在癌痛的不同阶段，几乎总能看到影响 正常进食的因素。因此，口服药物的服用 和吸收有一定的限制。 1515 消化道肿瘤对药物代谢的影响 胰腺分泌功能不足：胰源性腹泻 胆盐代谢障碍：对脂肪的吸收减少 胃大部切除后：约半数吸收不良 淋巴管阻塞性病变：影响脂肪吸收 血液回流受阻：直接影响肠壁的吸收 1616 药物的吸收 是指药物从给药部位转入血的过程。吸收的速度与 吸收的量用生物利用度来表示 胃吸收 胃血流丰富，胃内容物与胃壁可充分接触 胃排空对胃吸收药物影响大，加快胃排空的因素促进 吸收 弱酸性药物易于吸收（对乙酰氨基酸）、弱碱则不 易吸收（安定） 脂溶性影响药物的吸收 1717 癌痛的治疗 遵循三阶梯镇痛治疗原则、规范化疼痛 处理原则 药物选择方面注重对消化道的保护、尽量减少 和避免使用消化道的不良反应高、有活性代谢 产物的药物 注重疼痛部位、性质的动态评估，给与相应的 治疗 1818 三阶梯癌痛治疗原则 三阶梯治疗是权威学会提出的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的 治疗 1919 用药原则 无创给药：最大舒适度 按阶梯给药：最大效价与副作用平衡 按时给药：最小峰谷比，使用长效药 个体化给药：阿片类药物有一定的耐受性 ，个体化的剂量是必须的 注意观察细节的变化 2020 规范化疼痛处理 药物是治疗慢性癌痛的主要手段，而阿片类药物 仍是处理慢性癌痛的主要生力军 根据病人的病情，个体化选择药物，做到 最大的消除疼痛，3-3-3原则：疼痛控制在3 分以下；每次爆发痛小于3次，（3天内完成 剂量滴定）一次贴用3天强效镇痛 控制不良反应 将患者的心理负担降到最低 最大限度地提高患者生活质量 2121 内 容 消化道肿瘤疼痛的特点 不同镇痛药物的特点 多瑞吉治疗消化道癌痛的优势 2222 非阿片类药物 非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物 癌症三阶梯止痛指导原则2002 2323 非甾体抗炎药不良反应 血液系统：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及 使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用， 前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下 降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响：长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过 其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人：体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂：可致肾功能损害及心血管不良事件 2424 阿片类药物 阿片是罂粟果实浆汁的干燥物 公元前1400年，瑞士就有人工种植罂 粟果实遗迹 约公元前1500年，古埃及人自罂粟提 取阿片治疗婴儿夜哭症 19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国 人誉为“万能剂”，治疗各种疾病 植物提取：吗啡 合成：芬太尼 罂粟 2525 目前的阿片类药物 控缓释阿片药物是癌痛治疗的主体 芬太尼透皮贴剂 口服控缓释吗啡片 控缓释阿片药物的疗效是肯定的 长期使用的安全性更值得关注 药物的不良反应和长期使用成瘾性的担心 不同药物由于药物分子、吸收途径、代谢途径以 及代谢产物等安全性也不相同 Hill CS Jr.Semin Oncol. 1993 Apr;20(2 Suppl 1):1-5.The barriers to adequate pain management with opioid analgesics. 2626 药物首先进入 胃肠道 药物经过肠道: 引起便秘 药物与通过CYP450 2D6代谢的药物相 互作用 (心血管药 ， 抗抑郁药 ) 生物利用率低: 需要 更多的药物控制疼痛 更容易引起副作用及 药物相互作用 肾功能障碍的病人 需要调整剂量 药物到达肝脏， 经CYP450 2D6代 谢 经过首过代谢：药 物不能全部进入体 循环 吗啡和羟考酮 通过 和阿 片类受体作用 药物经过肾脏排 泄出有临床活性 的代谢产物 循环中枢神经系统 肝脏 肾 胃肠道 特征 临床效应 口服阿片类药物: 代谢和作用 更容易引起副 作用及药物相 互作用 2727 芬太尼通过皮肤 吸收; 缓慢进入 血液循环 芬太尼贴剂由 皮肤持续不断 的释放，72小 时镇痛无峰、 谷波动 无肝脏首过效 应，镇痛所需 的剂量小，不 需要胃肠道运 输，较少发生 便秘 芬太尼是单一 的阿片受体 很少与其它受 体发生相互作 用 对肾功能障碍 的患者可以安 全使用 芬太尼直接 进入循环 阿片受体在中 枢神经系统 只有极少量的芬 太尼进入肝脏 无活性的代谢产 物随尿液排出 与肝药酶无竞 争抑制: 不易 发生药物相互 作用 对肝脏功能不 好的病人比较 安全 特点 临床效应 皮肤 循环肝脏肾脏 多瑞吉: 代谢和作用 中枢神经系统 2828 吗啡对内分泌的影响 慢性癌痛患者长期大量使用吗啡可能会导致： 男性患者雄性激素降低和性欲下降 绝经前的女性患者会导致促性腺激素水平降低和 无月经；绝经后的患者促性腺激素降低 这种情况在鞘内注射吗啡更明显 男性患者停止鞘内注射吗啡后睾丸激素水平上升 Flinch et al. Clin J Pain 2000; 16:251-254 2929 肾功能不全的患者 阿片药物的代谢产物会在体内蓄积 如果代谢产物有毒性危害加大 肾功能障碍的患者 应避免使用吗啡、可待因 慎用氢吗啡酮和羟考酮 可以安全使用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼 Van Peer et al. 1986; 30:245-7; J Pain Symptom Manage. 2004 Nov;28(5):497-504. Related Articles, Links Columba Quigley 阿片药物在癌痛治疗中的作用 BMJ中文版 2006（9）1：2935 3030 严重肝功能不全的患者 吗啡有可能诱导肝昏迷，与代谢产物相关 芬太尼对肝功能影响小，广泛用于肝移植病人 的麻醉 3131 阿片类药物耐受性比较 患者对阿片类镇痛的敏感性不同 临床上，在由一种强阿片换为另一种同类药物时，患者通 常具有部分交叉耐受性。 不同的受体亚型可以产生镇痛作用，副作用不相同 M6G,海洛因和芬太尼的镇痛作用涉及与吗啡不同的受体 部分交叉耐受性可能反映了镇痛药物受体选择性的不同 Pasternak GW,Trends Pharmacol Sci 1996;16:344-50. 3232 阿片类药物耐受性比较 耐受是指长期用药，药物剂量不变时，机体的 反应性减低 耐受表明阿片受体未被激活： 芬太尼与 受体结合后很容易参与内在化 生理过程（internalizes fentanyl） 使用芬太尼时， 受体可以循环使用，因此 比吗啡不容易产生耐受和作用减弱 Stevens CW, Yaksh A. J Pharm Exp Ther. 1989;250:1-8. 3333 药物的代谢产物 3434 内 容 消化道肿瘤疼痛的特点 不同阿片类药物的作用特点 多瑞吉治疗消化道癌痛的优势 3535 多瑞吉:经皮给药法的优点 药理学优点临床意义 芬太尼可以持久的, 持续释放,直 接进入体循环 1. 缓解疼痛达3天 2. 镇痛保持稳定状态 3. 无峰-谷效应 4. 改善睡眠 芬太尼直接进入体循环: 无胃肠道转运 无肝脏首过效应 1. 更少的副反应 - 更少便秘、恶心 2. 肝肾功能差的患者可以安全使用 3. 与肝药酶竞争少 - 无活性代谢产物 - 临床上无显著的药物相互作用 3636 多瑞吉多瑞吉理想的峰谷比值理想的峰谷比值 Robbins.W.Neruophysiology and treatment of Cancer Pain, highlights of a presentation at the scientific meeting of the APMP of Hong Kong, May 1999. 3737 Southam MA. Anticancer Drugs 1995;6(Suppl. 3):29-34. Adapted from CPS, 2000. Comparative clinical significance not established. 即释口服吗啡 控释口服吗啡 4-6小时给药一次 12小时给药一次 多瑞吉 每72小时给药一次 Day 1Day 2Day 3 多瑞吉三天给药一次 3838 吗啡或芬太尼对睡眠和日间镇静作用的影响 应用吗啡平均每晚睡眠时间比芬太尼长12分钟 8.1h 与 8.3 h，p=0.003 应用芬太尼日间嗜睡情况较少 平均 %AUC = 34.0 与 43.5，p=0.009 贴用多瑞吉拥有更好的日间生活精神质量 Ahmedzai, Brooks.J Pain Symptom Manage, 1997 3939 多瑞吉不良反应发生率更低 4040 2525例慢性疼痛患者Meta分析结果： 任何不良事件的发生率 4141 2525例慢性疼痛患者Meta分析结果： 严重不良事件发生率 4242 2525例慢性疼痛患者Meta分析结果： 由于不良事件停止用药 4343 2525例慢性疼痛患者Meta分析结果： 与药物相关的不良事件 4444