肺功能与麻醉ppt课件

肺功能与麻醉肺功能与麻醉 1 肺功能检查对于胸科手术，腹部手术，麻肺功能检查对于胸科手术，腹部手术，麻 醉中及术后的风险评估有重要意义。研究醉中及术后的风险评估有重要意义。研究 示肺功能异常患者胸腹部手术后肺部并发示肺功能异常患者胸腹部手术后肺部并发 症（症（PPCPPC）发生率）发生率 为为20-70%20-70%，胸部和腹部，胸部和腹部 开放性手术（尤其是上腹部手术）对术后开放性手术（尤其是上腹部手术）对术后 的肺功能影响显著。腹部术后的肺功能影响显著。腹部术后PPCPPC的发生率的发生率 由高到低依次为胃十二指肠由高到低依次为胃十二指肠43.2%43.2%、结肠、结肠 34.4%34.4%、小肠、小肠28.9%28.9%、肝胆胰、肝胆胰24.9%24.9%、其他、其他 23.5%23.5%、阑尾、阑尾5%5%。 2 椎管内麻醉对呼吸功能的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响 n n 蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉 功能，使呼吸主要依赖膈肌功能，使呼吸主要依赖膈肌 n n 硬膜外麻醉：具有同样危险性，相对安全硬膜外麻醉：具有同样危险性，相对安全 ，可控性更强，但如发生全脊麻影响巨大，可控性更强，但如发生全脊麻影响巨大 。 3 n n 对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，对肺功能减退或有潜在困难气道的患者， 与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制 通气，安全控制气道通气，安全控制气道 n n 如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将 同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢 4 全身麻醉对呼吸功能的影响全身麻醉对呼吸功能的影响 n n 使功能残气量（使功能残气量（FRCFRC）减少）减少10%10%，用力肺活，用力肺活 量（量（FVCFVC）减少）减少20%20%，可致小气道萎陷，可致小气道萎陷 n n 抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染 可能可能 n n 使使V/QV/Q比例失调，增加肺泡比例失调，增加肺泡 动脉氧分压差动脉氧分压差 n n 残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气 5 n n 术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有 组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导 n n 残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟 碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的 刺激刺激 6 麻醉选择麻醉选择 n n 硬膜外硬膜外 n n 高位：并不减少围术期呼吸道并发症高位：并不减少围术期呼吸道并发症 n n 低位：可减少围术期呼吸道并发症低位：可减少围术期呼吸道并发症 n n 全麻全麻 n n 保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠 n n 插管刺激又能诱发支气管痉挛插管刺激又能诱发支气管痉挛 7 常用肺功能检查指标常用肺功能检查指标 n n 常用指标：常用指标：VCVC，FVCFVC，FEV1FEV1， MMEFMMEF（ FEF75FEF75、5050、2525），）， PEFPEF， MVVMVV，TLCOTLCO， TLCO/VATLCO/VA。 n n 肺活量肺活量(VC)(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量：最大吸气后能呼出的最大气量 。 n n 用力肺活量用力肺活量(FVC)(FVC)： 用最快的速度所作的呼用最快的速度所作的呼 气肺活量。并可由此计算出气肺活量。并可由此计算出第第1 1秒钟呼出的秒钟呼出的 容积（容积（FEV1FEV1）和第和第1 1秒钟呼出容积占用力肺秒钟呼出容积占用力肺 活量之比（活量之比（FEV1/FVCFEV1/FVC）。）。 n n FVCFVC是当前最佳的测定项目。正常人等于或是当前最佳的测定项目。正常人等于或 接近于接近于VCVC。 8 n n FEV1FEV1是反映大气道（是反映大气道（2mm2mm气道）阻塞程气道）阻塞程 度的指标。度的指标。 n n VCVC和和FVCFVC是反映限制性通气的指标。是反映限制性通气的指标。 n n 肺部切除手术最低可接受的肺功能标准：肺部切除手术最低可接受的肺功能标准： FEV1/FVCFEV1/FVC 50%50%且且FVCFVC 2L2L或或 FEV1FEV1预计的预计的50%50% 电视胸腔镜辅助下肺段楔形切除术，视情电视胸腔镜辅助下肺段楔形切除术，视情 况况FEV1FEV10.6L0.6L也可考虑手术。也可考虑手术。 9 n n 最大通气量最大通气量(MVV)(MVV)： 单位时间内以尽快的单位时间内以尽快的 速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的 通气量。一般嘱病人深快呼吸通气量。一般嘱病人深快呼吸1515秒钟秒钟 将将 得到的通气量乘以得到的通气量乘以4 4即为每分钟的最大通气即为每分钟的最大通气 量。通常用作能否进行手术的重要指标，量。通常用作能否进行手术的重要指标， 尤其是胸科手术。尤其是胸科手术。 n n FEV130,MVVFEV130,多见于患者行多见于患者行FVCFVC检查检查 时配合不佳、极严重的阻塞性通气功能障时配合不佳、极严重的阻塞性通气功能障 碍。碍。 11 n n 呼气峰值流速（呼气峰值流速（PEFPEF），呼气中段流速），呼气中段流速【 MMEFMMEF（FEF75FEF75、5050、2525）】是反映小气道是反映小气道 （2mm 2mm ）阻塞程度的指标。）阻塞程度的指标。 n n 气体弥散量（气体弥散量（TLCOTLCO）：每分钟通过肺泡毛）：每分钟通过肺泡毛 细血管膜的气体量。细血管膜的气体量。 n n 比弥散（比弥散（ TLCO/VATLCO/VA）：将气体弥散量除以）：将气体弥散量除以 肺泡容积。考虑了容积因素，较肺泡容积。考虑了容积因素，较TLCOTLCO更为更为 精确。精确。 12 n n TLCOTLCO和和 TLCO/VATLCO/VA是反映肺部换气功能的是反映肺部换气功能的 指标。指标。 n n VCVC，FVCFVC，FEV1FEV1， MMEFMMEF（FEF75FEF75、5050、 2525），）， PEFPEF， MVVMVV是反映肺部通气功能的是反映肺部通气功能的 指标。指标。 n n 上述各项指标的正常值均为上述各项指标的正常值均为 预计预计80%80%。 n n FEV1/FVC1515提示阻塞性和限提示阻塞性和限 制性通气均有可能，结合制性通气均有可能，结合R R，X X分析。在分析。在IOSIOS指标指标 中，中， FresFres是诊断患者气流阻塞最好的指标。是诊断患者气流阻塞最好的指标。 n n X5X5：外周弹性阻力，代表肺顺应性。正常：外周弹性阻力，代表肺顺应性。正常-0.2-0.2。 n n Fres15Fres15和和R20150%R20150%约等于约等于FEV1 88%SaO288%可基本满足组织供氧，中重度可基本满足组织供氧，中重度 贫血患者应使贫血患者应使PO2PO2至少至少80mmHg80mmHg，并且避，并且避 免免PH7.48PH7.48，以保证组织供氧。，以保证组织供氧。 28 肺功能障碍患者的术后处理肺功能障碍患者的术后处理 n n 拔除气管插管前务必尽可能吸净分泌物，拔除气管插管前务必尽可能吸净分泌物， 必要时可予气管镜吸引。必要时可予气管镜吸引。 n n 鼓励咳嗽，鼓励翻身拍背，鼓励尽早下床鼓励咳嗽，鼓励翻身拍背，鼓励尽早下床 活动。活动。 n n 肺功能锻炼。肺功能锻炼。 n n 吸氧，雾化，沐舒坦祛痰治疗。吸氧，雾化，沐舒坦祛痰治疗。 n n 避免腹腔胀气，腹腔感染，尤其注意早期避免腹腔胀气，腹腔感染，尤其注意早期 发现和治疗发现和治疗ACSACS（腹腔间隔室综合征）。（腹腔间隔室综合征）。 n n 有肺部感染时尽早应用有效抗生素治疗。有肺部感染时尽早应用有效抗生素治疗。 29 粗略估计肺部术后肺功能粗略估计肺部术后肺功能 n n 术后肺功能术后肺功能= = 术前肺功能术前肺功能1-1-（S5.26S5.26）/100/100 其中其中S S为所切除肺的段数。（正常肺具有为所切除肺的段数。（正常肺具有1919 个肺段，左和右下叶各有个肺段，左和右下叶各有5 5个肺段，左上叶个肺段，左上叶4 4 个肺段，右上叶个肺段，右上叶3 3个肺段，右中叶个肺段，右中叶2 2个肺段，个肺段， 每个肺段约占全肺肺功能的每个肺段约占全肺肺功能的5.26%5.26%。）。） 30 粗略估计肺部术前肺功能粗略估计肺部术前肺功能 n n 最早应用于临床的运动试验是登楼试验及最早应用于临床的运动试验是登楼试验及 定时行走距离试验，国外有研究表明定时行走距离试验，国外有研究表明6 6分钟分钟 步行距离大于步行距离大于10001000步者可耐受胸部手术；步者可耐受胸部手术； PatePate等认为一口气能登上等认为一口气能登上3 3楼（约楼（约1111米）者米）者 可行肺叶切除术，上可行肺叶切除术，上5 5楼（约楼（约18.418.4米）者可米）者可 行全肺切除术。行全肺切除术。 31 哮喘的麻醉对策哮喘的麻醉对策 n n 预防预防 吸入支气管扩张剂吸入支气管扩张剂 甲强龙预处理甲强龙预处理 插管轻柔插管轻柔 彻底清理气道彻底清理气道 32 全麻前出现哮喘发作全麻前出现哮喘发作 n n 药物治疗药物治疗 n n 择期手术应推迟择期手术应推迟 n n 急诊手术：药物治疗好转后手术，术中急诊手术：药物治疗好转后手术，术中 继续药物治疗继续药物治疗 33 n n 术中哮喘发作术中哮喘发作 1. 1.增加麻醉深度，提高增加麻醉深度，提高FiOFiO 2 2 观察血压、心观察血压、心 率等率等 2. 2.检查有无分泌物阻塞检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等 34 n n 药物治疗药物治疗 n n 2 2 兴奋剂：沙丁胺醇等首选。吸入或滴入兴奋剂：沙丁胺醇等首选。吸入或滴入 。 n n 氨茶碱：负荷量：氨茶碱：负荷量：5 56 mg/kg6 mg/kg；20min20min 维持：维持：0.30.30.9 mg/kg/h0.9 mg/kg/h n n 激素：推荐甲强龙激素：推荐甲强龙 35 n n 术终术终 彻底清理气道后拔管。动作轻柔，避免浅彻底清理气道后拔管。动作轻柔，避免浅 麻醉时拔管，尤其是小儿麻醉时拔管，尤其是小儿 n n