先心病介入术后抗凝抗血小板治疗刘晓桥

LOGO 贵州省心血管病医院 刘晓桥 先心病介入术后 抗凝抗血小板治疗 v 先天性心脏病介入治疗技术已经在临床上广泛应用，并已 成为许多不同种类先天性心脏病传统外科开胸治疗的替代选 择，尤其是动脉导管未闭，房间隔缺损/卵圆孔未闭及室间 隔缺损封堵术。随着介入治疗技术及介入器材的发展和提高 ，该项治疗手段安全性和有效性均达到了一个较为理想的水 平 v 尽管目前先心病介入治疗术后并发症发生比例总体不高， 但是其严重性不容忽视，其中介入治疗术后血栓形成可能会 导致栓塞事件的发生，导致致残甚至致死，是一种较为严重 的并发症。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 先心病介入术后抗凝抗血小板治疗 v 在不同种类先心病介入治疗术后血栓的发生率是不同的， 为预防血栓形成而针对不同种类先心病介入封堵术后不同 力度的抗凝、抗血小板治疗就很必要。目前有关先心病介 入术后抗凝、抗血小板治疗仍无统一结论，相关研究进展 我们知之甚少。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 先心病介入术后抗凝抗血小板治疗 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 先心病介入术后抗凝抗血小板治疗 先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗 先心病介入治疗术后预防性抗栓治疗 常见先心病介入术后血栓的形成 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 植 入 封 堵 器 其 表 面 与 血 液 接 触 表 面 粘 附 血 浆 蛋 白 血 小 板 激 活 血 小 板 凝 聚 激活 内源性凝血系统 （血栓前状态） 形成血液高凝状态 形成 血栓 v生物材料植入心腔后的内皮化，可以 隔断材料与血液的接触，防止和减轻 生物体各种反应的发生。而置入的封 堵器在术后尚没有完全内皮化之前其 表面易形成血栓，故术后在内皮化形 成之前持续的抗栓治疗至关重要。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 PDAPDA主要主要 并发症并发症 B B C C DD A A 溶血 术后残余分流 降主动脉或 左肺动脉狭窄 封堵器脱落 1、动脉导管未闭封堵术后（PDA） 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 1、动脉导管未闭封堵术后（PDA） v封堵器血栓和栓塞并发症罕有报道。 v分析原因可能为：不用抗栓药的原因 ： 封堵器主动脉面 处于高压及高速 血流冲刷作用下 血栓不易形成 在封堵器内血浆 纤维蛋白原沉积 有利于完全阻断 微量的残余分流 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 1、动脉导管未闭封堵术后（PDA） v PDA封堵器安置后即使不 易在封堵器局部形成血栓 ，也会引起全身血液高凝 状态即血栓前状态，患者 经动静脉穿刺后卧床期间 是否会有穿刺部位血栓形 成的危险？ 是否也应该考虑是否也应该考虑 PDAPDA术后适当的术后适当的 抗血小板治疗？抗血小板治疗？ 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 2、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后 封堵器 植入后 形成血栓 潜在危害严重，值得重视。 ASD介入治疗PFO介入治疗 ASD及PFO封堵器盘面较大，且暴露于低速血流的心房腔内 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 2、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后 动物试验显示 封堵器植入房间隔后 1个月后 部分内皮化 三个月 完全内皮化 封堵器表面 有纤维素沉淀 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 2、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后 内皮化 完成之前 凝血系统及 血小板的激活 封堵器金属 和纤维材料 暴露于心房 内 可能 导致 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 2、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后 v 导致ASD及PFO血栓形成的 危险因素目前尚无明确结论 ，多数研究发现，可能同封 堵器装置设计、材料有关。 v 也就是说，不同封堵器其血 栓的发生率不同。 在临床实际观察中，ASD 及PFO封堵术后血栓形成的 发生率0%-10.5%不等，由于 各家报道总病例数偏少，因此 对于发生率的理解应谨慎。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 2、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后 血栓形成是所有不同封堵装血栓形成是所有不同封堵装 置进行房缺和卵圆孔未闭介入治置进行房缺和卵圆孔未闭介入治 疗后可能面临的共同问题。疗后可能面临的共同问题。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 2、房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）封堵术后 由于目前所有研究 均是不同中心的病 例观察为主，因此 ，难以得到不同封 堵装置孰优孰劣的 结论。 尽管目前准确预知 血栓形成的风险是 困难的，也有研究 显示，房颤和房间 隔膨胀瘤的存在是 封堵术后发生血栓 形成的危险因素， 但从目前的临床报 道看，房间隔封堵 后血栓形成在儿童 和青少年患者中尚 无发生。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （一）常见先心病介入术后血栓的形成 3、室间隔缺损（VSD）封堵术后 v先天性心脏病室间隔缺损是最常见的先心病之一，包括 常见的膜周部缺损和肌部缺损。 v目前Amplatzer封堵器已经成为室间隔缺损封堵的主要 器械，整个器械已经国产化。 v经导管室间隔缺损封堵术后总体并发症发生率11.5 %， 严重并发症包括高度房室传导阻滞、封堵器移位脱落、 溶血和主动脉瓣反流。 v仅在Butera等的报道中有3例（2.9%）发生股动脉血栓 形成，国内有2例体循环栓塞的并发症报道。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗栓治疗 1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗栓 v房间隔缺损和卵园孔未闭介入术后需要抗栓已经成为 共识，但其治疗的疗程和方案目前争议较大。 v从动物试验看，封堵器植入后3个月完全内皮化，因此 ，内皮化之前血栓易于形成。临床观察也发现了77% 的封堵器血栓形成于术后4周内，其中以左房内血栓形 成为主。 v因此，目前较为一致的观点是封堵术后应有较长时间 采用抗栓治疗，至少应覆盖术后3个月。但封堵术后食 道超声监测发现有术后6个月时发生血栓，因此术后抗 栓时间应延长。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝 v同时，行封堵术患者是否合并有其他血栓栓塞高危因 素如房颤也是进行术后抗栓治疗的考虑因素之一。 v基于目前缺乏有随机对照试验比较介入封堵术后不同 抗栓治疗方案的疗效差异，很难确定一种最佳的治疗 方案进行最为标准化的治疗。 v因此，目前各种治疗方案均是经验性的。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗栓 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝 阿司匹林 （81325mg/天或35mmkg/ 天）连用312个月 阿司匹林和氯吡格雷（75mg/天） 共用68周 后继续使用阿司匹林48个月 并存血栓栓塞的 高危因素或已经 形成血栓者用华 法林 目前大多数中心推荐方案 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 但是采用以上各种抗栓治疗但是采用以上各种抗栓治疗 方案的患者中均有发生血栓的报方案的患者中均有发生血栓的报 道。道。 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 1、房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术后抗凝 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 2、室间隔缺损封堵术后抗栓 v室间隔损缺损术后抗栓目前完全是经验性的预 防，目前国外和国内采用的方案均是术后常规 阿司匹林（3-5 mg/kg/天）治疗半年。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 2、室间隔缺损封堵术后抗凝 阿司匹林组 阿司匹林+氯吡格雷组 阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素组 应用P-选择素及纤维蛋白原作为反映血小板功能及凝血功能 的实验室指标，测定术后24、48小时上两指标的变化，并分别于 术后24小时、1个月、3个月、6个月随访超声心动图、心脏事件 及出血事件。 我们2008年曾做过一项研究，了解不同抗栓药组合对先心病 （主要指房缺和室缺）介入术后血小板功能及凝血功能的影响。 51例室间隔缺损及房间隔缺损病人 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （二）先心病介入治疗术后预防性抗凝治疗 2、室间隔缺损封堵术后抗凝 结果发现：常规剂量阿司匹林加 氯吡格雷在短期抑制血小板活性方面 并未显示出叠加作用；而3药联用能更 好的抑制血小板活性及纤维蛋白原的 形成，同时也没有发生严重并发症。 介入术后的监测十分重要，特别对于房间 隔缺损和卵园孔未闭。术后心脏超声的监测是 主要手段，经胸超声简便易行，但对于检出术 后血栓形成的敏感性不足，这也可能是目前报 道房间隔和卵园孔未闭介入术后血栓形成发生 率较低的原因。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗 1、介入术后血栓形成监测 Krumsdorf等在对 于1000例房间隔缺损和 卵园孔未闭患者的术后随 访中，70%采用了食道超 声随访，分别在术后1、 6和12个月进行，其中在 1月时发现血栓14例，占 发现所有血栓并发症患者 70%，而同时进行的经胸 超声均未发现血栓。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗 1、介入术后血栓形成监测 超声检测可以明确 血栓形成具体部位、大 小和活动度，为治疗提 供参考。因此，建议对 于成人房间隔缺损和卵 园孔未闭封堵患者术后 常规进行经食道超声随 访，一般也在术后1，6 ，12个月进行。 贵州省心血管病医院贵州省心血管病医院刘晓桥 刘晓桥 （三）先心病介入治疗术后血栓形成监测和治疗 2、介入治疗术后并发血栓的抗栓治疗 一旦发现封堵器血栓形成，应该积极进行治疗， 对于存在封堵器本身断裂或明显异常合