16年12月肝癌护理查房 ppt课件

肝癌护理查房 何倩 指导老师：李翠婷 查房内容 病史汇报1 相关知识2 护理诊断3 健康教育5 护理措施 4 病史汇报 病史汇报 患者12床,沈俊芝,住院号:AO87928，男, 65岁, 二级护理 软食 2016年12月6日 11时10分欲行复查治疗而由家属扶入院。 主诉：食欲欠佳半年、乏力明显。偶有头晕约1个月。双 手发麻，右腿及右腿腹股沟至膝盖处发麻两周，保暖后 好转，双手偶有抽搐。小便尿频尿急。 入院体征： T：36.3 P：82次/分 R：19次/分 BP：100/68mmHg v查体患者神清，精神欠佳，恶液质。全身皮肤及 巩膜轻度黄染，腹部膨隆。 v右侧小腿外侧有一个大约3*5cm2的陈旧性烫伤， 周边皮肤红润。腹部也有一陈旧性烫伤约2*2 cm2已愈合。患者骶尾部有一约2*2cm2的压 疮，予以泡沫敷贴保护中. v患者跌倒评分：5分 ADL：55分 诺顿评分：24分 v医嘱予保肝、营养、补充电解质等对症处理。 现病史：患者与2015年8月常规发现肝占位经芜 湖市第二人民医院诊断为原发性肝癌、肝硬化。 后于2015.8.21-2015.9.24在我科行两次介入治疗 术后一般情况明显恶化，体重下降明显，消瘦明 显。口服靶向药物阿帕替尼，副反应重后停药 既往史：患者有高血压史约10年近一年未服降压 药 12.7 血常 规 12.7生化12.7血凝 12.9电解 质 WBC： 3.9 红细胞： 2.09*1012/L （4.0-5.5） 血红蛋白： 77 （120 -160男） 血小板： 63*109/L 白蛋白：34.7L （40-55） 钠：122.4mmol/L （135-147） 氯：85.1mmol/L（99 -110） 钙：1.81mmol/L （1.9-2.5） 尿素：8.09mmol/L（ 2.3-7.1） 总胆红素： 56.61uml/L（4.0-26 ） 直接胆红素： 26.38uml/L （1.17- 14） 凝血酶原时间： 17.9s（11-14.5） 钠：131.1.mmol/L 氯：94.8mmol/L 钙：1.89mmol/L 病史回顾-辅助检查 相关检查结果显示 肝胆胰脾彩超肝硬化肝脏实性占位性病变（考虑肝Ca 介入术后，其它性质不排除）肝脏囊肿脾 肿大，中等量腹水 心电图1、窦性心律 2、大致正常心电图 相关知识 乏力 静脉炎 相关知识乏力 v一.概念：乏力是一种非特异性的症状，可以是 肝病的早期症状；也可以是其他一些疾病的预 警信号，如肿瘤；甚至是生理性的，如过度劳 累。 v二.症状： v乏力主要是患者的自我感受，有一定的主观性 ，主要是靠与平时的日常活动相比得出的，如 平时可以上三层楼，现在上一层楼即感气喘， 双腿发软，懒动等。 v一般来说，肝病患者的乏力程度自轻度疲倦到 严重乏力，与肝病的严重程度相一致。 v肿瘤相关性的乏力常与疼痛、抑郁、贫血、低 蛋白血症、营养不良、恶病质等并发症并存。 v三.原因： v1、体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中 的钠能加强神经肌肉的兴奋性。 v2、睡眠不足可使人感到乏力，但神经衰弱者如 长期服用安眠药，也会感到软弱无力。 v3、嗜好饮酒者常有疲倦感;饥饿的人因缺乏蛋白 质和缺钾也感乏力;疲乏软弱有时是维生素B1缺 乏症者的前驱症状，嗜酒者易患此病。 4、体力或脑力劳动者的疲乏是一种正常的生理现 象，但在稍微劳动后即感疲乏则需重视。 5、频繁吐泻和大量用利尿剂者因血钾低而致全身 无力;但血钾过高患者也感软弱，故需验血鉴别。 6、糖尿病是最常导致乏力的疾病。患者由于糖代 谢失常，高能磷酸键减少，负氮平衡，失水及电解 质失衡等原因，故易疲乏、虚弱无力，且有口渴、 消瘦、多食、多尿等症状。 7、贫血也常引起疲乏，严重的有慢性贫血、起病 较骤的缺铁性贫血、急性失血性贫血、急性溶血性 贫血等，这些患者均有乏力的现象。 v四.临床乏力评估“三部曲” v由于乏力是患者的主观感受，因此在诊断 和评估乏力时，医护人员需要依赖患者对 乏力的描述及自我评估来判断乏力症状。 乏力评估步骤有：筛查、初步评估、干预 后的动态评估。 v1.筛查：对于乏力患者，需量化或半定量评估乏力的 严重程度。用0-10的数字量化评估乏力，0表示无乏 力，10表示患者认为的最严重乏力。乏力评估1-3为 轻度乏力，4-6为中度乏力，7-10为重度乏力。 v2.初次评估：对于中度及重度乏力的患者，医生应该 进行更有针对性的全面采集病史及体格检查，并进行 初次评估，深入了解乏力的开始时间，严重程度，伴 随症状，缓解或加重因素及对功能的影响。 v3.动态评估：针对患者乏力的干预性治疗处理后，应 该重新评估患者乏力症状是否有所改善。再针对性的 不断改进治疗。 v措施对于乏力可能产生的不良后果要 采取相关的一些措施。 v1.首要措施：积极处理可治疗的乏力相关因素， 与癌症相关的因素包括癌症疼痛、睡眠障碍、贫 血、营养不良、运动水平下降等。予以积极干预 v2.基本措施：一般性干预处理，能量储备和分散 注意力。根据患者的体力情况，制定相应日常能 量储备计划，维持休息和活动的平衡，保持力所 能及的活动。加强营养，补充能量。分散注意力 主要方式是娱乐活动，鼓励患者根据自己喜好选 择娱乐活动。 v3.对于长期卧床的患者，也应适量增加适量的活 动，维持力所能及的身体活动。但要注意防止患 者跌倒的发生，需协助活动。 4.特殊干预处理：包括增加活动，康复治疗，营 养咨询，家庭支持及心理治疗。保持适度增加活 动是改善乏力的有效干预措施。 v5.非药物性干预不能纠正时，可考虑选择中枢兴 奋剂、激素、花旗参等药物治疗。 相关知识总结 v乏力是癌症患者常见症状，临床医护人员有 必要应用简要的工具筛查和评估患者的乏力 ，根据乏力程度进行相关治疗，为患者提供 足够的宣教和咨询，帮助患者减少痛苦。 二、静脉炎的定义 血管由外膜、中膜及内膜三层结构组成，血管 内膜层受到不同因素的刺激后，使血管壁发炎、 静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉呈条 索状、甚至出现硬结的炎性改变。 常用静脉解剖图 静脉炎形成机制 高浓度、低PH值药物 血管壁发炎 局部红肿热痛 静脉条索状、硬结改变 多次、反复、大剂量化疗 机体因素温度因素微粒因素技术因素液体性质 静脉炎的病因 患病时机体营 养状况差，抵 抗力下降，特 别是皮肤黏膜 的防御能力下 降。 静脉输液温 度过高引起 血管内膜损 伤、血细胞 变性，温度 过低引起血 管痉挛，诱 发静脉炎。 溶液中较多微 粒可直接造成 血管栓塞，引 起局部供血供 氧不足，进而 产生水肿和炎 症。 配置液体时未 严格执行无菌 操作； 穿刺技术差； 选择留置针不 恰当。 液体ph值不当 渗透压过高或 某些微粒因子 等刺激局部血 小板凝聚，形 成血栓，发生 炎症反应。 v 皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱 v 肿胀 v 疼痛 v 逐渐变为苍白、褐色或黑色 v 组织变性到坏死，形成全层伤口 静脉炎的表现 静脉炎的分级 美国静脉输液协会（INS）静脉炎报告分级 局部疼痛、红肿或水肿 静脉条索状改变 可触及硬结 1级 2级 3级 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 化疗药物所致静脉炎分级 0级 无疼痛 级 局部皮肤发红，轻微疼痛 级 轻度肿胀、灼热，中度疼痛 级 局部中度肿胀，重度疼痛，水疱形成，直径小于1cm 级 中重度肿胀，顽固性疼痛，水疱大于1cm,影响肢体功能 静脉炎的预防 细菌性静脉炎 静脉穿刺后的注意事项 发生静脉损伤时妥善处理 改进拔针后的按压方法 化疗过程的责任制监护 静脉穿刺前准备 静脉置管及新技术的使用 v1.护理人员应注意各项操作环节的严格无菌操作 。 v2.选择静脉尽量选择四肢粗静脉，从血管远端开 始，尽量避免使用靠近神经、韧带、关节、受伤 、感染的静脉，争取一次穿刺成功。交替使用上 下肢血管。 v3.输液前用温水热敷输液部位，使局部血管充盈 易于穿刺，提高穿刺成功率。 一、静脉穿刺前准备 v1.输液对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水 冲管。 v2.缩短留置时间一般不超过3天，以减少静脉炎的 发生。 v3.营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增 强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗感 染的能力。 二 、 静 脉 穿 刺 后 的 注 意 事 项 二、静脉穿刺后的注意事项 三、发生静脉损伤时妥善处理 p1.采用“先冷后热”的处理原则，即24小时内用冰 块局部冷敷； p2.24小时后用50%硫酸镁湿热敷，或用喜疗妥 外敷； p3.输液外渗时，若皮丘直径大于1cm行局部封闭 （封闭药液为生理盐水20ml、地塞米松5mg、利 多卡因5 ml）。 四、改进拔针后的按压方法 p1.将传统的只按压针眼处的拔针方法，改进为针头 进入皮肤处及针头进入血管处两处同时按压。 p2.按压时间至少3分钟，以减少拔针后的皮下淤血 。 五、化疗过程的责任制监护 p输液时由一名责任护士监护，1015分钟巡视一次 患者，输液异常时做到早发现、早处理； p每位患者的每次化疗均由同一名责任护士负责，做 到对患者实施全面的、全程的整体护理 。 1.中心静脉导管(CVC) 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下 静脉、颈内静脉、股静脉置管。 v2.经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉， 颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静 脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉 或下腔静脉的导管。 3. 输液港(PORT) 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上 腔静脉的导管分及埋植于皮下的注射座。 六、静脉置管及新技术的使用 静脉炎的处理 炎 冰敷 硫酸镁湿热敷 喜疗妥软膏涂抹 芦荟外敷 一、冰敷 方法： 静脉炎发生24 48小时内， 用毛巾包裹冰 袋，冰敷穿刺 点处，忌持续 冰敷，防止冻 伤。 利用温度降低，血管收缩，降低血 管通透性，减少渗出；血管收缩，药物吸 收减少，从而减少化疗药物对血管的刺激。 冰敷可降低神经末梢和细胞的敏感 性，减轻疼痛和对细胞的损害。 二、硫酸镁湿热敷 方 法： 50%硫酸镁 敷 在静脉炎 处, 每 天2次，每次30 分钟 硫酸镁具有高渗透性作用, 能迅 速消除局部组织炎性水肿。 硫酸镁能镇静和改善毛细血管及 小动脉的痉挛, 消除黏膜水肿, 扩 张局部血管, 增强血液循环,改善血 管内皮细胞功能。 喜疗妥能有效控制炎症，改 善患处血液循环，吸收渗液，改 善水肿。 三、喜辽妥霜剂外用 方法： 将喜疗妥均匀 涂抹于发红或 受损静脉，并 轻轻按摩局部 约15分钟，每 日两次。 四、芦荟切片外敷 方法： 新鲜芦荟切片 外敷患处，每 天2 次, 每次大 约30 min。 芦荟中的芦荟酊, 具有直接杀菌 作用，缓解静脉炎症。 芦荟中的异柠檬酸钙具有促进 血液循环、软化血管、扩张毛细血 管、使血液畅通作用。 护理诊断 2016.12.6 11:10 P1焦虑 担心静脉穿刺有关 2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损 与患者长期卧 床、恶液质营养状况差有关 2016.12.6 11:10 P3有跌倒坠床的危险 与年老体 弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5 分有关 护理诊断 2016.12.7 15:00 P4水电解质紊乱：患者电解质检查 示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。 2016.12.7 15:00 P5角色强化：与患者过于把自己当 病人看待，所有事情都要家属和陪护做 护理诊断 护理措施 2016.12.6 11:10 P1焦虑 担心静脉穿刺有关 I1 在静脉输液前用温热水帮病人浸泡双上肢使血管 充盈。 I2 让病人最信任的护士为其静脉穿刺，仔细选好血 管，最好一针见血。 I3 鼓励安慰病人，让其放松心情。 O： 护理措施 2 0 1 6 . 1 2 . 6 1 1 : 1 0 P 2 压 疮 与 患 者 长 期 卧 床 有 关 v2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损 与患者长期 卧床有关 vI1定时协助患者翻身，保护骨隆突处，骶尾部予以 泡沫敷贴保护 vI2避免潮湿的刺激，及时帮患者更换潮湿的尿不湿 及衣物 vI3用温水帮助患者擦洗及按摩。 vI4嘱其加强营养 vO： 护理措施 2016.12.6 11:10 P3有跌倒坠床的危险：与年老体弱， 乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5分有关 I1 予以防跌倒标识标识 ，告知相关注意事项项。协协助患者 进进食，服药药，洗漱，床上大小便等。 I2 告知家属24小时时陪护护，床边护栏边护栏 。 I3 加强巡视视病房，及时发现时发现 高危因素并处处理。 I4 协协助患者功能锻炼锻炼 和生活训练训练 ，予以心理护护理， 给予适当的营养支持及饮食指导。 O： 护理措施 护理措施 v2016.12.7 15:00 P4 水电解质紊乱：患者电解质 检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。 vI1指导患者卧床休息，正确服用药物，密切观察 患者有无出现乏力，恶心，呕吐，浮