ra早期诊断与达标治疗张江林 ppt课件

类风湿关节炎诊断治疗进展 解放军总医院风湿科 朱剑 张江林 早期诊断与达标治疗 p RA的状况持续改善 RA病情随时间改善的证据 Scott DL, et al. Lancet 2010; 376: 10941108 类风湿关节炎的早期诊断 p 各种致病途径的参与-早期RA表现的异质性 Pratt AG, et al.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):37-48 ACR87标准不利于早期诊断 n来自病例对照研究，262例RA、262例 其他风湿病 nRA平均病程7.7年 n针对病程长、病状典型者 Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24 ACR87标准不利于早期诊断 Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24 晨僵1小时，持续至少6周 多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周 手关节炎，持续至少6周 对称性关节炎，持续至少6周 类风湿皮下结节 类风湿因子阳性 X线提示关节骨质破坏等改变 ACR87标准对于病程90 mm (2) van der Helm-van Mil AHM, et al. Arthritis Rheum 2008;58: 224147. 5. 压痛关节数 4-10 (05) 11 个以上 (1) 6. 肿胀关节数 4-10 (05) 11个以上 (1) 7. C反应蛋白 (mg/L) 5-50 (05) 51以上(15) 8. RF阳性 (1) 9. ACPA 阳性 (2) 关节超声和MRI 受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 6分或以上 肯定RA诊断 ACR/EULAR2010年RA诊断标准 注：每项评估中 ，取病人符合条 件的最高分，例 如，患者有5个 小关节和4个大 关节受累，“受 累关节”评分为 3分 诊断RA的二个必备条件 u至少一个关节有确定的临床滑膜炎 （关节肿胀和压痛），超声、MR证据 u不能用其他疾病解释的滑膜炎 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 2010标准与1987标准的区别 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 n 排除其他疾病为前提 n 强调了血清学标志物如ACPA和RF n 增加了急性时相反应物CRP和ESR n 去除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 n 不再把持续6周作为必要条件 应用新标准的注意事项 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 p 受累关节数：包含查体时任何压痛和肿胀关节，但不含远端指间关 节、第一腕掌关节和第一跖趾关节 p 中大关节：肩、肘、髋、膝和踝关节 p 小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5和 腕关节 应用新标准的注意事项 每项评估中，取病人符合条件的最高分，如患者有5个 小关节和4个大关节受累，其关节受累的评分为3分 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 RA诊断流程 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81 对分类标准的进一步完善 类风湿关节炎的治疗策略 尽早治疗 Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010;69:964975. u 一旦诊断RA即开始使用传统DMARD 达标治疗 n TICORA Tight Control of RA n BeSt Behandel-Strategieen, treatment strategies n CAMERAComputer Assisted Management in Early RA n FIN-RACo Finnish RA Combination Therapy 0 25 50 75 100 0369121518212427303336 时间 （月） % DAS 1.6的患者 组1 组2 组3 组4 BeStBeSt 前三年临床缓解率前三年临床缓解率 临床缓解定义为 DAS44 1.6 在第1年，组3和组4的临床缓解率比组1和组2显著增高 而1年后，各组之间无显著性差异 达标治疗达标治疗 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637. Smolen JS, et al Ann Rheum Dis 2010;69:964975. n 治疗目标应该是使每位患者都达到临床缓解或低病情 活动度 n 如上述目标未达到，应通过经常（每1-3个月）、严 密监测病情以调整治疗方案 n 定期对疾病活动度进行评价和记录，中/高度活动者 应每月一次，而低度活动和缓解者可3-6月一次 疾病活动度是关键 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637. Aletaha D, et al. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: S100-8 病情活动度评价 DAS 28 SDAI Felson DT, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 573586 ACR/EULAR病情缓解定义 基于临床指标的定义: 在任何时候，患者必须满足如下所有条例： 压痛关节数 1 肿胀关节数 1 CRP 1 mg/dl 患者总体评分 1 (010) 基于指数的定义: 在任何时候，患者的SDAI评分 3.3 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637. 达标治疗 ： 个体化治疗 u在作出临床决定时，除评价疾病活动度外，还应考虑结构 改变和功能受损 u在疾病的余下病程中均应保持既有的治疗目标 u对疾病活动度的评价和治疗目标的选择尚需考虑共患病、 患者本人的意愿及药物相关的风险 u患者应在风湿病医生的监测下实施治疗方案 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631637. RA的治疗策略 甲氨蝶呤 MTX是治疗活动期RA的首选药物 1 MTX可以和其他药物联合使用 2 低活动度的患者可以不用MTX 3 以前使用过MTX以外的DMARDs的活动期患者也应使用MTX MTX减缓影像学进展 MTX-Anchor drug n大剂量(20-30mg/w)较小剂量(7.5-15mg/w) 更有效 n小剂量长期有效、安全 n其他DMARD单药治疗并不优于MTX 传统改变病程药物 u如存在MTX禁忌或不能耐受，可考虑下述药物 作为一线用药：LEF、SSZ、注射金 u对于未用过DMARD的患者，无论是否加用GC ，先考虑单用传统DMARD而不是联合使用 皮质激素的使用 u 在DMARD单用或联合使用的基础上加用低至较大剂量GC在早 期可起到很好的疗效，但应尽快减量 Hafstrom I , et al. Ann Rheum Dis 2009;68:508-513 RA患者在前2年接受或未接受皮质激 素治疗4年后关节的影像学进展情况 生物制剂的使用时机 u如第一个DMARD未达治疗目标，同时存在预后 不良的因素，应考虑使用生物DMARD u如无预后不良因素，可以考虑换用另一种合成 DMARD Vastesaeger N, et al. Rheumatology (Oxford) 2009;48:111421. 关节炎快速进展的因素 自身抗体,RF和/或ACPA, 尤其是高滴度; 高疾病活动度 (DAS, DAS28, SDAI, CDAI)，肿胀关节数或 急性时相反应蛋白(CRP, ESR); 早期出现糜烂 生物制剂的使用时机 u对MTX和/或其他合成DMARD反应不佳者应使用生 物DMARD，目前为TNF拮抗剂联合MTX u一种TNF拮抗剂治疗失败后可换用另一种TNF拮抗剂 及abatacept, rituximab, tocilizumab u未使用过DMARD、预后不良的患者可直接联合MTX 和TNF拮抗剂 备选药物 u 对上述药物疗效仍不佳或存在使用禁忌时，也可 加用下述药物： 硫唑嘌呤 环孢素A （可用到环磷酰胺） 减药 u 持续缓解者，先减GC，再减生物DMARD u 如长期缓解，可考虑减少合成DMARD的量 McInnes LB, ODell JR. Ann Rheum Dis 2010;69:18981906. RA的治疗路线图 治疗策略 u 积极的治疗策略适用于每一位患者，具预后 不良指标者将受益更大 u 调整治疗时除参考疾病活动度外，结构破坏 的进展、合并疾病以及安全性均应在考虑之列 MTX加用infliximab或柳氮+羟氯喹 治疗早期RA (Swefot 研究) van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2009; 374: 45966. 前9个月，两种方案的疗效无显著差异 van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2009; 374: 45966. 临床缓解或低活动度的RA患者 存在滑膜炎、骨髓水肿和骨侵蚀 George A. Wells ACR2010 ab141 DAS283.2 n=300 RAMRIS评分 TNFi与MTX抑制RA骨侵蚀程度不同 TNFi可以修复RA骨侵蚀 基线期 治疗1年后 Stephanie Finzel.et al ARD May 27, 2011 as 10.1136/ard.2010.148395 益赛普治疗52周 MRI骨侵蚀年平均速率降低50% 骨侵蚀年进展速率散点图 骨侵蚀年平均进展速率比较 13.09.7 25.628.3 骨侵蚀变化速率 基线速率 治疗期间速率 P=0.032 重视维持持续缓解 控制临床缓解后骨侵蚀进展 早期治疗 的窗口期 治疗 临床 缓解 临床缓解前骨侵蚀 长期临床缓解骨侵蚀停止 疾病活动度 骨破坏 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7 临床缓解后骨侵蚀 维持RA的持续缓解 国际T2T指南： 第8条：患者的病情得到控制，达到临床