[医学]1 小儿液体平衡的特点和液体疗法

小儿液体平衡的特点和 液体疗法 小儿体液代谢特点 n小儿体液总量相对较多 n细胞外液所占比例较大 n小儿的水代谢较旺盛 n小儿对水调节能力较差 n体液电解质组成特点 一、各年龄期体液的分布（占体重的一、各年龄期体液的分布（占体重的% % ） 55 60510 1540 45成人 65520402 14岁 70525401岁 8054035新生儿 血浆间质液 体液总量 细胞外液 细胞内液年龄 二、水分需求量大二、水分需求量大 调节功能差，易 发生水代谢紊乱 n处于较快生长发育期，每天保留摄入 水分的0.5%3%用于体格生长。 n消化道液体交换快 n水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2； 而成人则为1/7。 n不显性失水相对多：约为成人的2倍 n水代谢调节功能较差：肾、肺。 三、小儿体液中电解质成分三、小儿体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似。 细胞外液： Na+、Cl-、Hco3- 细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质 新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。 水、电解质和酸碱平衡紊乱 一 水代谢紊乱 脱水 定义： 指体液总量尤其细胞外液量的减少。 1、 脱水程度： 根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。 脱水程度的判断 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、 昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿 （厥冷） 血 压 正常 基本正常 下降 脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 脱水程度的判断 临床症状和体征而不是体重减少的程度 精神、前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等 Dehydration 2、 脱水性质：指体液渗透压的 改变。 低渗 高渗 等渗 其中以等渗最多见 脱水性质的判断 脱水性质 低渗性 等渗性 高渗 性 水与钠丢 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞 内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热 、烦渴 烦躁 、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分 轮状 伴腹泻 病毒 肠炎 二、电解质紊乱 1.低钾血症： 原因： 临床表现: 血清钾低于3.5mmol/L （1）钾摄入不足 （2）钾丢失过多 （3）钾向细胞内转移 （1）神经肌肉兴奋性降低:心肌、骨骼肌、 平滑肌 （2）心电图异常:出现U波 （3）泌尿系统：浓缩差、反常性酸性尿 （4）胰岛素分泌受抑、糖原合成障碍 血糖 升高 2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L 原因: 临床表现： (1)进食少，吸收下降 (2)大量从消化道中排出 (3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒 纠正后，离子钙下降 (4)原有佝偻病或营养不良者 神经、肌肉兴奋性增高 三、酸碱失衡 代谢性酸中毒 n原因： n临床表现： n实验室检查： （1）细胞外液酸的产生过多 （2）细胞外液HCO3-的丢失 精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、 加快，口唇樱红， 腹痛、呕吐 呼出气体可有酮味 血气分析PH值、HCO3-均降低 CO2-CP降低 液体疗法 Fluid Therapy 目目 的的 ： 纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能 途途 径径 ： 口服静脉 一、口服补液盐一、口服补液盐（oral rehydration salts,ORS ） 适应症 配方 口服量的计算 张力： 氯化钠：3.5g（2.6g） 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g (2.9g) 氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g（13.5g） 水： 1000ml 1）预防脱水 2）轻、中度脱水，无呕吐者 预防脱水 轻度脱水 中度脱水 2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由饮用 812h小时 812h小时 2/3张液体（低渗） ORSORS机制机制 n小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运 Na+葡萄糖 载 体 小肠上皮细胞 刷状缘 Na+ 葡萄糖 Na+ 葡萄糖 转运 细胞内细胞间隙血液 促进 Na+、水吸收 Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液 ORSORS特性特性 n优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢 失的量 方便 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的 吸收 ORSORS特性特性 n缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度 较高 二、静脉补液 适应症 1）中度以上脱水 2）呕吐频繁者 液体的液体的渗透压与张力张力 n渗透压 n张力 n n等张液： = 张力 溶质对水的吸引能力 溶液在体内维持渗透压的能力 渗透压 血浆渗透压正常值 没有单位但却能够反映物质浓度 溶液的渗透压接近血浆 （280320 mOsm/） 一般情况下，张力与渗透压相等 5%GS 等渗 10%GS 高渗 但由于Glucose在体内很快被氧化成 H2O和CO2，而不能维持渗透压，故 是无张力的溶液。 液体疗法常用溶液 非电解质溶液： 电解质溶液： 0.9%氯化钠 1.4% NaHCO3 1.87%乳酸钠 钠和氯量各为154mmol/L， 血浆钠浓度142mmol/L， 血氯浓度103mmol/L 临床常 钠与氯之比为3：2 10%NaCl 11.11张 5% NaHCO3 3.5张 10%KCl 8.9张 5%葡萄糖 10%葡萄糖 等渗 无张力 高渗 无张力 等张液 常用电解质液 0.9%NaCl5%GS1.4%SB 张力用 途 2:1含钠液 21等 张重度脱水扩容酸 2:3:12311/2张等渗性脱水 4:3:24322/3张低渗性脱水 2:6:12611/3张高渗性脱水 1：4141/5张补补充生理需要量充生理需要量 常用的几种不同张力液体的配制 液体疗法基本原则 n三定原则 补液总量 补液种类 补液速度 n四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，见惊补钙。 q1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 q2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质 q3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间 第一个24小时计划 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml/kg) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度 约为总量的1/2； 维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 约为总量的1/2 三定原则 “一”定补液量 三定原则“二”定补液种类 累积损失量 继续损失量 生理需要量 等渗： 低渗： 高渗： 暂难明确性质的，先按等渗脱水处理 2 :3 :1溶液（1/2张） 4 :3 :2溶液（2/3张） 2 :6 :1溶液（1/3张） 腹泻 1/3-1/2张 1/4-1/5张溶液 脱水性质 三定原则“三”定补液速度 轻中度脱水 重度脱水 第一步:补充累积损失量（总量/2） 8-12小时内 8-10ml/kg/h 第二步:维持补液（继续损失+生理需要）(总量 /2) 12-16小时内，5ml/kg/h 第二步:补充累积损失量 (总量/2扩容量)，余同上 第一步:扩容阶段 2:1等张含钠液 20ml/kg总量不超过 300ml， 30-60分钟内滴完 第三步:维持补液 (总量/2) 同上 注意： 扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿 扩容是液体治疗的关键 第一步不成功，补 液方案全盘皆输。 2：1溶液是经典扩容液 1020ml/kg是标准量 20ml/kg.h是速度 0.51小时扩容成功是生命关键 扩容成功指标 一次扩容不成功 再次评估后再次扩容 为了一个目标 扩容成功 面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、 皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、 出现小便、血压上升。 第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量 三、纠正酸中毒三、纠正酸中毒 n轻症： n中、重症： 病因处理，可以不另行补碱 补碱的mmol=（-BE）*0.3*W（kg） 5%SB 1ml=0.6mmol 即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg） 配成1.4% 先给予半量， 待查血气分析后再作余量的定夺 没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重， 给予5%SB 35ml/kg 一、时机 二、浓度 三、速度 10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl 四、纠正低血钾 见尿补钾即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾 0.3% 不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡 氯化钾进入血液，须经15h左右方可建立细胞内外平衡，缓 慢滴注 0.3mmol/kg*h 四、总量 五、时间： 六、疗程： 补钾总量 婴儿34mmol/kg*d(0.20.3g./kg*d) 儿童23mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d) 尽量口服 8小时 补钾应持续46天，不需静脉者可改用口服补充 原则： 方法： 五、纠正低钙血症、低镁血症 见惊补钙，必要时补镁 10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 iv缓推 25硫酸镁 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！ 5%GS（ml ） 10%NaCl（ml ） 5%SB(ml) 张力 2：11006101 2：3：1100351/2 4：3：2 100 472/3 2：6：1 100 231/3 儿科几种液体的简易配置方法 n患儿 女 1岁 n吐泻3天，尿少1天 n3天前患儿始流涕，低热T37.5，继 之呕吐，量少，为胃内容物，腹泻10 次/日，为黄色蛋花汤样或稀水样， 量多，无脓血。1天前吐泻加重，出 现尿少，色黄，急入我院。 nPE: T38 ，P130次/分，R32次/分， Bp 60/40mmHg。精神极差，皮肤粘 膜极干，前囟眼窝深陷，口唇樱红， 咽不红，颈软，呼吸深快，双肺呼吸 音清，心率130次/分，律齐，心音可 ，腹胀，肠鸣音弱，四肢肌张力下降 ，末端发凉皮肤花纹， n血常规：WBC 8109/L， N 0.4，L 0.6 n粪常规：黄色，糊状，WBC0-2/HP n电解质：Na 136 mmol/L K 3.6 mmol/L n血气分析：PH 7.32 PCO2 20.7 PO2 96 BE -5.0 n诊断： 急性腹泻病 轮转病毒性肠炎-秋冬季 产毒性大肠杆菌性性肠炎-夏季 伴重度等渗性脱水 根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量 血气分析：PH 7.32 PCO2 20.7 PO2 96 BE -5.0 代谢性酸中毒 补液治疗： 治疗： 1岁发育正常估计体重10kg n 输液总量 定补液量 、定液体性质、定补液速度和步骤 150-180 ml/kg 180*10=1800ml 20*10=200ml 总量的1/2-扩容 1800/2-200=700（补1/2总量） 累积损失量 扩容 维持补液 继续丢失量+生理需要量=总量的1/2 输液步骤： 70/3.5=20ml 5%NaHCO3 70-20=50ml GS NS 140ml 5%NaHCO3 20ml 5%GS 50ml Ivgtt 200ml/h 210/3=70ml 70*2=140ml NS 70ml 1.4%NaHCO3 第一步扩容总量200ml 张力2：1（NS 2份，1.4%NaHCO3 1份） n第二步补累积损失量700ml 700/6=116.7 117 117*2=234ml NS 117*3=351 ml GS 117*1=117ml 1.4%NaHCO3 117/3.5=33.4 ml 5%NaHCO3 117-33=84mlGS NS 234ml 5%NaHCO3 33ml 5%GS 435 ml Ivgtt 80ml/h 等渗性 用1/2张 2 :3 :1溶液 （2份NS 3份 GS 1份1.4%NaHCO3 ） 总量702ml n第三步补继续损失量和生理需要量 NS 200 ml 5%NaHCO 30ml 5%GS 670 ml 10%NaCl 20 ml 5%N