中心静脉置管ppt课件

中心静脉置管 淄博市第八人民医院重症监护科 王泽 探讨中心静脉置管技术在外科危重 患者中的作用和护理特点 n方法 :观察20012006年外科收治危重、大 手术患者134例，采取随机分组的原则，其 中67例施行中心静脉置管术（CVC，经锁骨 下静脉置管），简称观察组，67例施行外周 浅静脉留置针，简称对照组，观察两组置 管后的临床效果。结果 观察组在营养治疗 的副作用、导管的阻塞率、感染率、静脉 炎的发生率及其他并发症的发生率均明显 低于对照组，并在导管留置时间、CVP监测 上明显优于对照组. 探讨中心静脉置管技术在外科危重 患者中的作用和护理特点 n结论 CVC与外周浅静脉留置针相比，具有 维护简单、导管留置时间长、不易堵塞导 管、反复穿刺次数少、CVP监测方便准确、 静脉炎及其它并发症少等特点，保证了抢 救药物、血液、液体及时准确输入，各种 治疗及时准确完成，值得在外科危重、大 手术患者中推广应用 探讨中心静脉置管技术在外科危重 患者中的作用和护理特点 n目的 :建立良好的静脉通路，保证各种药物 、血液、液体及时准确输入，确保危重、 大手术患者的紧急抢救、治疗、护理及中 心静脉压（CVP）的准确监测 中心静脉置管 适应症： 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。 2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。 3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨 基酸）。 4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。 5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血样。 7、需长期输液治疗。 8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 CPCR。 9、各类大而复杂手术。 10、放置起搏导管。 中心静脉置管 相对禁忌症： 1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹 象。 2、病人身体条件不能承受插管操作者。 3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。 4、既往在预定插管部位有放射治疗史。 5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血 管外科手术史 6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍 免疫抑制者慎用）。 7、穿刺处局部有感染。 8、凝血机制障碍。 9、极度衰竭病人。 中心静脉置管 n置管前准备 1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育。病人或家属签 署置管同意书。 2、无菌贴膜、缝合包或中心静脉穿刺包、 2ml注射 器、肝素盐水、2%利多卡因，生理盐水、输液器 。常规消毒用品、肝素帽或三通阀、止血带、无 菌手套 3、接三通阀前先排气，连接时使螺旋口吻合即可， 勿用力过大，避免损伤连接器，致使出现裂缝， 导管堵塞 中心静脉置管 n穿刺部位： 1 颈内静脉 2锁骨上、下静脉 3股静脉 中心静脉置管 n颈内静脉穿刺置管 n颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖 ，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌 锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节 处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名 静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 n胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角 ，称胸锁乳突肌三角，三角顶点常为颈内静脉的穿刺点。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导 管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且 右侧胸膜顶部较左侧低 n穿刺方法 n根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分 为前路、中路、后路三种 前路 n前路 n体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰 使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 n穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线 旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软 骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈 总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与 皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中 、内1/3交界处。 n此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总 动脉。 n后路 n 体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧 。 n 穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中 ，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为 进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌 的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在 胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针 尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动 脉，甚至穿入气管内。 n中路 n体位：同前路 n穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形 成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位 置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角 ，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退 至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的 内侧后缘，常能成功。 n一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以 避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉 较浅，穿刺成功率高。 n我们示教内容为成人双腔管置入法（中路） n操作步骤 n局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 n2%利多卡因局部麻醉，再用5ml注射器细针做试 探性穿刺，使针头与皮肤呈30角，与中线平行直 接指向足端。边进针边抽动针筒使管内形成负压 ，一般进针2cm可抽到回血（深度与患者的体形有 关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回 血时，不要再向前推进。应慢慢向后撤针并边退 边抽回血，说明已穿透颈内下静脉。在撤针过程 中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向 ，使针尖指向同侧乳头，以同样的方法徐徐进针 。 n试穿确定颈内静脉的位置后，即可换用穿 刺针穿刺置管，穿刺针的穿刺方向与试探 性穿刺相同，一旦进入颈内静脉的位置后 即可抽得大量回血，此时再轻轻推进 0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内 ，并保持斜面向下，以利导丝推进。 n将导丝自穿刺针另一侧孔缓缓送入，使管端达上腔静脉（ 一般不超过20cm），退出穿刺针。 n如穿刺针只有一个接口，令患者吸气后屏息，取下注射器 ，以一只手固定穿刺针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生 气栓或失血。 n用扩皮器沿导丝扩张皮下组织和血管，退出扩皮器。再沿 导丝将导管引入中心静脉后退出导丝。 n抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静 脉内。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗 液体。 n插管深度：左侧10cm，右侧1215cm。以能进入上腔静脉 为宜。缝线固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 锁骨下静脉置管 n锁骨下静脉置管 n病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与 第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不 垫），头低位约1530 n取锁骨中点内侧12cm处（或锁骨中点与内1/3之间） 锁 骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。 n局部用普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖 指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45，与皮肤呈1030角 。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴 锁骨下缘负压进针，深度一般为45cm。若通畅抽出暗红 色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述颈内静 脉穿刺法插入深静脉留置导管 锁骨下静脉置管 n图示 置管注意事项 n置管注意事项 n严格无菌操作，严防感染。 n应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺 ，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 n对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时 可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血 。 n穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下， 以免增加血管的损伤。 n中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液 器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易 发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要 大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 n导管插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房 交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏 损伤。 n穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液 在导管内凝固，阻塞管腔。 n导管固定要牢固，以防脱出。 n液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以 上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定 是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利 抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有 血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。 置管并发症 n并发症 n1.心包填塞 n2.气胸、血胸、水胸 n3.空气栓塞 n4.血肿 n5.感染 n并发症处理 n 1：肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。 处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺 入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭 式 引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。 2：穿刺部位血肿 误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次同一 部位穿刺，造成血管损伤。 应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动脉应 退针后压迫 n3：空气栓塞 中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张 期的影响，静脉压和大气压存在着压力差 ，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。 在置管操作期间，凡有空腔器械留置在 静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病 人暂停呼吸，以防气体进入。 n4：导管相关感染 静脉置管感染与许多因素有关，如病人 体质、置管技术、留置时间、导管材料及 各项无菌技术。 导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、 静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现 有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身 发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以 从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒 血症。 n感染的处理： （1）无菌条件下拔管。 （2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养. 必要时做血培养。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。 n（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体 培养结果应用敏感药物。 感染的预防： （1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则； （2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处 ，然后用透明敷贴覆盖，每23天更换一次，并保持皮肤 干燥； （3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管， 注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带 有细菌过滤器的输液管道。 n5：紧张性晕厥 表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血 压或血压一过性消失，心脏骤停。 处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心 前区叩击，胸外心脏按压。 预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙 嗪、苯海拉明），激素。 n6：导管堵塞 处理：肝素液50u/ml，尿激酶液 500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽 出，必要时反复，但不可强行推注，以防 止栓子脱落。 7.局部过敏 表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红 肿、水疱、溃烂。 处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米 松软膏，肤轻松软膏 护理中心静脉置管体会 n防止导管堵塞 n导管堵塞是中心静脉置管较常见的并发症, 置管时间越长, 堵塞的可能性越大。导管堵 塞主要由两方面因素所致：一是由于输注 高价营养液后导管冲洗不彻底、导管内遗 留物残存;二是由于导管打折扭曲、输液速 度过慢等原因导致血液反流至导管内、纤 维蛋白形成和药物沉淀。 n预防措施主要有： n(1)输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打 折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血 凝固，导致堵管。(2)掌握正确的封管技术：每天 液体输完后，应采用正压封管法封管，即用0.1% 肝素液封管，推注速度宜慢，以减少对血管壁的 冲击力，边推注边退出针头，使封管液充满整个 管腔。(3)每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸 氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封 管，起到清洁导管内壁作用。 n。(4)自中心静脉导管采血非常便捷，但采血后， 一定用生理盐水彻底冲管，以免有微小的血凝块 沉积或粘附于导管腔内。(5)做好管道日常维护， 每班交接病人导管的长度、敷料情况、是否打折 、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时，应 先检查是否输液管及导管打折，或导管部分脱出 ，用注射器回抽若仍不通畅，则拔管。应避免硬 性冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心 系统，导致肺梗塞，甚至脑梗死，危及生命。 n预防感染 n中心静脉置管感染是引起医院感染的重要途径。 导致中心静脉导管感染的相关因素主要有: 病人自 身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管 因素、治疗过程被污染、敷料特性等, 但来自皮肤 的致病菌是感染的重要来源。污染的细菌要经皮 肤沿导管通道移行至导管尖端并容易释放入血管 造成菌血症或脓血症。在应用深静脉置管的过程 中，要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理的重 点 护理人员注意事项 n护理人员在护理时应加强换药，每天用碘 伏消毒导管入口处及周围皮肤并更换敷料 ，同时注意清除穿刺点、固定缝合处及皮 肤上的异物，保持局部清洁干燥，出现潮 湿、污染或局部红肿、渗出等异常，及时 更换。外部导管及肝素帽用无菌纱布包裹 ，固定于胸壁上。达到治疗目的后，应及 时拔除静脉导管，因导管留置时间过长， 可能增加局部或全身感染的机会，另外各 连接处也应常规消毒。 n防止导管脱出 n导管的完全脱出，可引起大量的失血, 严重 者可导致患者的休克。临床上导管脱出常 见于患者自行拔管、导管与皮肤缝线断开 、封管或更换敷贴时操作不当而致。一般 情况下，只要加强临床护理和导管的管理, 就可以避免导管脱落。 n(1)敷贴更换，每天更换敷贴，用碘伏棉球 消毒穿刺部位及缝线位置2次，待干后将露 在体外的导管盘成“U”型，再以自粘性敷贴 固定。(2)连接输液器后，输注的液体不能 挂太高或太远，要保证输液管有一段适合 患者活动的长度，以免因牵拉过度导致缝 线断开而致脱管 n。(3)注意观察固定缝线是否断开，必要时