2015年乳腺癌指南解读

*1 乳腺癌NCCN临床实践指南 （version 3.2015) 肿瘤科 许耀灿 （2015年9月） 乳腺癌 非侵袭性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌 侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV 辅助治疗 局部辅助治疗（放疗） 全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐） 新辅助 姑息治疗 化疗、内分泌、靶向等 *4 辅助放疗 有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。 非侵袭性乳腺癌 小叶原位癌 手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按NCCN乳腺癌 降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行检测 。 非侵袭性乳腺癌 导管原位癌 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类） 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类） 大于10mm的切缘属阴性 小于1mm的切缘被认为不足够 侵袭性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI) 。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ； 1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类 ），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类 ），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类 ）。 I-IIIA（T3N1）保乳术后 高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋 窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳 腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗。 Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387 Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 26673 研究入组人群局部复发率生存率 CALGB 9343研究保乳术后， 70 岁，T1，N-，ER+ 10年 1% vs 5%（P6小时。 选择性低危患者：60岁、T1单灶肿块、未接受新辅助治疗、切 缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸 润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。 Back Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2011; 378: 170716 Lancet 2005; 366: 20872106 N-也可从全乳放疗中获益 Back 瘤床推量可降低局部复发率 Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387 年轻患者(50岁)更能从瘤床推量中获益 Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387 但OS无改善 Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387 Jones, et al. J Clin Oncol 2009 27:4939-4947 50岁 50岁 年轻 (50岁)、肿瘤高分级患者更能从瘤床推量中获益 高分级 中低分级 但切缘阳性推量放疗不获益！ 侵袭性乳腺癌 原位癌 Back Jones, et al. J Clin Oncol 2009 27:4939-4947 J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003 MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放 疗，可降低局部复发率，但OS无改善 侵袭性乳腺癌 I-IIIA（T3N1）全乳切除术 4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放 疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强 烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上 下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤5cm，但切缘距肿瘤5cm、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜 腋窝N-、肿瘤5cm，且切缘距肿瘤 1mm：不用放疗，除 非有脉管癌栓等高危因素。 Nielsen，et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275 N+、直径5cm、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。 Back EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group). Lancet 2014; 383: 212735 N-患者无法从辅助放疗中获益，除非有高危因素 Abdulkarim，et al. J Clin Oncol 2011 29:2852-2858 T1-2N0的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益 JAGSI ，et al. Int. J. Radiation Oncology Biol Phys 2005. 62：10351039 绝经前、直径2cm、切缘1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅 助化疗和曲妥珠单抗（1类） 激素受体阳性，HER-2阴性 T0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。 T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1 类）。 侵袭性乳腺癌 普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌 ） 激素受体阴性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0 （2B类）（2011版是不用辅助治疗） T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm T1cm （1类） 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗+曲妥珠单抗。 三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 不用化疗。 T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。 T1cm （1类）、淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类 ） 辅助化疗 侵袭性乳腺癌 组织学类型良好（小管癌，粘液癌） 激素受体阳性 T1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。 T 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗 。 激素受体阴性 复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治 疗。 辅助化疗 AC AC4 T4 AC4 wP12 TAC 密集AC 密集紫杉醇2周疗 ECOG 1199 研究设计 阿霉素 60mg/m2 泰素 多西他赛 175 mg/m2 (P3) 环磷酰胺 600mg/m2 80 mg/m2 (P1) 100 mg/m2 (D3) 35 mg/m2 (D1) JA. Sparano et al., 2005 SABCS; Abs 48 两个紫杉药物的两种给药方案对照研究 E1199：无病生存 4年无病生存比例（） 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 0612182430364248605466 泰素三周：80.6 泰素每周：83.5 多西他赛三周：83.1多西他赛每周：80.5 无病生存比例 周 辅助内分泌治疗 NCCN绝经定义 1、双卵巢切除； 2、年龄60岁； 3、1个月测定3次达到绝经后 水平【FSH40U/L，E265%0.61.3 NCCTG N9831 CHF风险(%) 辅助双磷酸盐治疗 指南中尚无推荐 绝经前 绝经后 骨转移率 远处转移率 乳腺癌 死亡率 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Lancet 2015 /10.1016/S0140-6736(15)60908-4 *48 新辅助治疗 新辅助化疗指征 有保乳意向患者 指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。 化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨 淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不 管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。 无保乳意向患者 指征：局部晚期，即IIIA-IIIB期（除T3N1）。 缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就 行手术，否则个体化治疗。 监测随访 每年监测随访1-4次，连续5年；5年后每年1次。 每年进行1次乳腺X线摄片。 应用他莫昔芬患者，如子宫仍保留，每6-12个月行1次妇科检测 。包括子宫B超。 应用AI类药物，应在基线及之后定期监测骨密度。 *51 姑息治疗 姑息治疗 姑息治疗一般原则： 制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性 、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一 般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快 速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选 择做出调 整。 当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病 灶HR和（或）HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或 ）抗HER-2 治疗。 对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（1B） 。对于初治期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论， 部分患者可以考虑 姑息性手术。 对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。 局部复发、远处转移乳腺癌 初次检查：胸腹部CT+/-盆腔CT或MRI；有脑部症状行颅脑MRI ；骨扫描；有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片； 首次复发应进行活检，明确ER、PR、HER-2状态。 局部治疗 如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分 泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生 素D）（1类）。 应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。 第1年每个月应用1次；之后每4个月应用1次。 See 1 See2 See3 Back Back 给内分泌治疗一次机会的理由： ER、PR检测存在假阴性，原发灶与转移灶ER、PR状态也可能存在异质性 。 内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者 ，特别是有激素受体阳性特征的患者（DFS长、单发转移、惰性乳腺癌、 老年患者）。 Back Baselga, et al. N Engl J Med 2012; 366:109-19. mPFS 18.7个月 vs 12.4个月 姑息靶向治疗 mPFS 18.7个月 vs 12.4个月 姑息靶向治疗 Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34. Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34. mOS 56.5个月 vs 40.8个月 姑息靶向治疗 姑息内分泌治疗 适用于：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。 有效率：ER+ PR+患者70%， ER+ PR-患者40%， ER- PR-患者10%。 姑息内分泌治疗 内分泌原则： 1、尽量不重复辅助或一线用药； 2、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选AI类； 3、AI失败，可选另一类AI（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地 孕酮； 4、未用过他莫昔芬，可试用； 5、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后 处理。 绝经前选他莫昔芬（AI类无效），绝经后首选AI类（他莫昔芬效 果不如AI类）。 姑息化疗 晚期乳腺癌化疗选择： 1、未用过A和T患者，首选A