恶性室性心律失常的综合防治

* 根据临床表现分类 血流动力学稳定 无症状 症状轻微 心悸 血流动力学不稳定 晕厥先兆 晕厥 SCD 心脏骤停 根据心电图分类 非持续性VT 单形性 多形性 持续性VT 单形性 多形性 BBRT 双向性VT和TdP 心室扑动和颤动 根据基础疾病分类 慢性冠状动脉疾病性心脏病 心力衰竭 先天性心脏病 神经症 非器质性心脏病 婴儿猝死综合征 心肌病 DCM HCM ARVC 实用分类法： 良性、潜在恶性和恶性室性心律失 常 u恶性室性心律失常：血流动力学不稳定， 见于以下情况 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心 室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动 u 病因： 器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病， 致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病等 无器质性心脏病 LQTS, 特发性短QT综合征, J波综合征，Brugada综合症， 特发性室速，特发性心室扑动 或(和)心室颤动等 急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗 急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗 恶性室性心律失常治疗恶性室性心律失常治疗 u目标 终止发作 在最短的时间内终止恶性心律失常，防止血流动力 学的持续恶化 预防发作 明确并纠正病因疗，控制诱发因素，尽可能纠正内 环境的紊乱，合理应用抗心律失常药物，避免心律 失常再次发作 u程序原则: 病人的评价： 血流动力学是否稳定 ，有无严重的症状和 体征，及与心律失常 的关系 急性心律失常处理程序 病人血流动力学情况不稳 定： 立即准备电转复 若病人情况稳定： 室速，按室速处理。 室上速并差传，按室上速处理 无法明确诊断时可考虑电转复 ，或经验性使用利多卡因、胺 碘酮 注意：有心功能损害时除电转 复外，只可使用胺碘酮不应使 用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡 胺 室颤/无脉搏室速处理程序 摘自2000年国际 心肺复苏指南 急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗 恶性室性心律失常治疗恶性室性心律失常治疗 u抗心律失常药物治疗 u非抗心律失常药物治疗 u抗心律失常药物治疗 类抗心律失常药物：地位有所下降 a类：利多卡因和普鲁卡因胺可用于急性治疗，利多卡因可用于心 梗后患者 b类：美西律可用于胺碘酮无效患者 c类：普罗帕酮可用于无心功能障碍患者 类抗心律失常药物：治疗室性心律失常的“基石 (mainstay)” ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南2006中强调 :除受体阻滞剂外，其他AAD药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺碘酮和 索它洛尔 u抗心律失常药物治疗 类抗心律失常药物： 口服胺碘酮是未安装ICD患者较为有效的治疗措 索他洛尔:疗效不肯定 类抗心律失常药物：不适用于恶性室性心律失常 u抗心律失常药物治疗 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死 的预防指南2006建议： 尚不具备ICD指征的室速患者, 受体阻滞剂是惟一的一 线药物,只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然 无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。 已经置入ICD,但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者, 此种情况下可供选择的方案有两种, 一是索它洛尔,二是 胺碘酮或阻滞剂联用;后者特别适用于合并严重左室功 能障碍的患者。 已经置入ICD的患者,有频繁的伴有快速心室反应的房颤发 作,并因此导致ICD的不适当识别与放电, 首选AAD是阻 滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐 受或者存在用药禁忌,可以考虑应用胺碘酮。 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一， 与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关 系。 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可 以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复 律。 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能 和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的 恶化 没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是 经验性治疗 一般认为： 同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺 碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制 u非抗心律失常类药物治疗 具有逆转左室重构作用的药物： （ACEI、ARB 、醛固酮拮抗剂） 适用于心衰患者,通过逆转左室不良重构从而减少SCD的发 生。 抗栓/抗血小板药物： 可降低左室功能障碍患者SCD的发生率 Initial defibrillation versus initial chest compression in a 4-minute ventricular fibrillation canine model of cardiac arrest. Critic Care Med 2009;37(7):2250-52. IF: 6.594, with editorial. 胺碘酮和利多卡因在长时程室颤模型复苏中的作用研究 The Effect of Lidocaine, Amiodarone and Ibutilide in a Prolonged Ventricular-Fibrillation Canine Model Rotigaptide remodels Connexin 43 expression in a Prolonged Ventricular- Fibrillation in Swine Effect of the Gap Junction “Opener” on Prolonged Ventricular Fibrillation: Analysis of Electrocardiographic Ventricular Fibrillation Waveform 心肺脑复苏新进展 人民卫生出版社 2009 缝隙连接蛋白和金属蛋白酶在心律失常中的作用，在编 写 急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗 恶性室性心律失常治疗恶性室性心律失常治疗 ICD治疗 l及时转复心律，防止恶性事件 发生。 l与抗心律失常药物相比，患者 死亡率可降低2355% u类适应症： 室颤或血流动力学不稳定的持续性VT, 除外其他可逆原因 致心脏骤停的存活者, 必须植入ICD 有器质性心脏病者无论血流动力学是否稳定, 有自发持续 性VT，有晕厥史, 电生理检查明确诱发血流动力学不稳定 的持续性VT或室颤(VF) 心肌梗死后, 左室射血分数40% , 非持续性VT或电生理检 查诱发出VF或持续性VT。 2008年ACC_AHA_HRS心脏起搏器植入指南 u类适应症： 非缺血性扩张性心肌病患者，有显著左室功能异常, 不能解释的晕厥, 有 持续性室速 致心律失常性右室发育不良/心肌病(ARVD /C) 患者有一项主要的SCD 危险因素(包括电生理检查诱发VT, 心电监护的非持续性VT, 男性, 严重右 室扩大, 广泛右室受累, 累及左室, 有心脏骤停史, 不能解释的晕厥) 者 LQTS患者在应用 - 受体阻滞剂时出现晕厥和(或) 室速 Brugada综合征有晕厥者,或有室速记录但未出现心脏骤停者; 儿茶酚胺敏感性室速患者, 用 - 受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或) 室速 心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。 2008年ACC_AHA_HRS心脏起搏器植入指南 u禁忌症： 应该植入ICD但预期寿命短于1年者; 持续性室速或室颤不适宜ICD治疗者; 不明原因晕厥既没有诱发室速也没有器质性心脏病者; 没有器质性心脏病的预激综合征, 右室或左室流出道室速, 特发性室速, 束支折返性室速, 导管消融或外科手术时诱发的 室颤或室速; 没有器质性心脏病患者,完全可逆病因导致的室速 2008年ACC_AHA_HRS心脏起搏器植入指南 急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗 恶性室性心律失常治疗恶性室性心律失常治疗 u适应症： SCD风险不高,耐药或不愿长期服药,持续性单形性 VT患者（类） 束支折返性VT （类） ICD 患者频繁放电患者（类） 显性预激伴有房颤发生VT患者（类） SCD风险不高,耐药或不愿长期服药,有症状的VT或 室性早搏患者（类） ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南2006 u进展： 器质性心脏病室速射频消融 室颤射频消融 器质性心脏病室速射频消融 点状消融：消融触发灶 传统的激动标测或者寻找折返环的出口 消融激动起源点 终点：不能诱发室速 成功率：67%93% 线状消融：消融基质 三维标测 消融线连接疤痕组织的峡部 基质标测找低电压区 以拖带技术确定折返通道后，明确VT起源点，行点状消融 点状消融 线性消融：利用三维标测系统进行电压标测明确瘢痕组 织 线性消融： 室颤的射频消融：可行 心肌梗死后室颤 LQT和Brugada综合征患者室颤 特发室颤消触治疗 室颤的射频消融 心肌梗死后室颤消融 Marrouche 等以CARTO电压标测,消融最早激动 点,对受体阻滞剂和（或）胺碘酮控制心肌梗死 后室颤效果不满意患者消融，随访106月患者室 颤风暴明显减少，无患者死于心衰和心律失常 有早搏或者能够诱发出早搏者，利用CARTO同步电压标测确定梗死斑痕和梗死 边缘带的位置。沿梗死边缘带的早搏最早激动位点作为消融的靶点，并通过 领先于早搏的高频低幅的P电位进行确认。未诱发出早搏者，在窦性心律下用 CARTO沿梗死边缘带仔细标测P电位，最早位点作为消融靶点 室颤的射频消融 LQT和Brugada综合征患者室颤 Haissaguerre的研究小组选择了4例LQT和Brugada综 合征进行消融后，LQT和Brugada综合征患者分别 随访了24土20个月和9土8个月,所有患者均未再发 室颤，晕厥和猝死 所有患者在心律失常风暴发生2周以内都有频发早搏的记录，心电监测或ICD的 记录提示早搏触发室颤。1例LQT患者为单形性的右室流出道室早，2例患者为 多形性早搏，起源于左室浦肯野纤维的左前或左后分支或介于两者之间的区 域，1例早搏来源于左室后支远端的浦肯野纤维。Brugada综合征患者3例为右 室流出道早搏，1例来源于右室的浦肯野纤维。 特发室颤消触治疗 Haissaguerre等报道了32例特发性室颤标测和消 融，结果：术后仅1例患者再发室颤，在随访的 22土28个月中，88的患者（28例）没有出现 猝死，晕