恶性高热的术前预测及其防治

解放军总医院骨科解放军总医院骨科 恶性高热的术前预测 及其防治 恶性高热是一种具有遗传性的代谢性疾病。 常因接触某些麻醉剂而诱发，故称麻醉并 发症。虽发病率低（1：15000 50000）， 但死亡率却甚高（28 70%） 在已报道的病例中，近40%的病人因骨科 疾患，首先找矫形外科医生求治。我们 遇到 2例，现报道如下，供外科医生警惕借 鉴 例例1 1：女，：女，2222岁，因先天性脊柱侧弯于岁，因先天性脊柱侧弯于1983.2.251983.2.25入院，入院， 病例特点：病例特点：1. 1. 躯干矮小，消瘦，身高躯干矮小，消瘦，身高135cm135cm，体重，体重28kg28kg 。 2. 2. 先天性脊柱侧弯，系先天性半椎体、椎先天性脊柱侧弯，系先天性半椎体、椎 体融合所致。体融合所致。 3. 3. 伴有其它先天性畸形：斜颈，眼睑下垂伴有其它先天性畸形：斜颈，眼睑下垂 、 腹股沟疝。腹股沟疝。 4. CPK4. CPK未检查，其它化验正常。未检查，其它化验正常。 临床资料临床资料 于于1983.3.91983.3.9在气管插管全麻下手术，麻在气管插管全麻下手术，麻 醉用药为甲氧氟烷、琥珀酰胆碱。手术刚醉用药为甲氧氟烷、琥珀酰胆碱。手术刚 进行至双侧骶棘肌剥离时，发现该肌肉紧进行至双侧骶棘肌剥离时，发现该肌肉紧 张，难以牵开。继而双上肢呈痉挛性屈曲张，难以牵开。继而双上肢呈痉挛性屈曲 ，并发现钠石灰罐发热，立即停止手术，并发现钠石灰罐发热，立即停止手术， 经抢救无效死亡。体温经抢救无效死亡。体温4141 。诊断恶性高。诊断恶性高 热。热。 诊断依据诊断依据 1. 1. 短时内体温急骤上升至短时内体温急骤上升至4141 。 2. 2. 死亡后立即抽血检测死亡后立即抽血检测CPKCPK，为，为250 /L250 /L。 3. 3. 同时切取肌肉数块作药物浸泡试验，并同时切取肌肉数块作药物浸泡试验，并 与生理盐水对照。与生理盐水对照。 结果发现结果发现 患者肌肉块在生理盐水患者肌肉块在生理盐水 中呈原状无反应。中呈原状无反应。 患者肌肉块在琥珀酰胆碱患者肌肉块在琥珀酰胆碱 、异氟醚、咖啡因等药液中明、异氟醚、咖啡因等药液中明 显收缩呈硬条索状反应显收缩呈硬条索状反应 例例2 2：男，：男，3838岁，生后即有双手畸形、脊柱侧岁，生后即有双手畸形、脊柱侧 弯，要求改善手功能于弯，要求改善手功能于1989.2.131989.2.13入院。入院。 病例特点病例特点 1. 1. 躯干矮小，消瘦；躯干矮小，消瘦； 2. 2. 多种畸形：脊柱侧弯，双腕尺侧偏斜，双多种畸形：脊柱侧弯，双腕尺侧偏斜，双 伸拇肌、外展拇肌缺如，故拇指不能伸展伸拇肌、外展拇肌缺如，故拇指不能伸展 而呈内收屈曲位；而呈内收屈曲位； 3. 3. 化验检查：化验检查：CPKCPK显著升高，术前两次检测显著升高，术前两次检测 分别为分别为543543和和1679 /L1679 /L。 术前诊断术前诊断 1. 1. 先天性双手畸形（双伸拇肌，外展先天性双手畸形（双伸拇肌，外展 拇肌缺如，左手伸食指肌拇肌缺如，左手伸食指肌 缺如）缺如） 2. 2. 先天性脊柱侧弯先天性脊柱侧弯 3. 3. 恶性高热易感者恶性高热易感者 处理处理 1. 1.术前请麻醉医师会诊，拟臂丛麻醉术前请麻醉医师会诊，拟臂丛麻醉 为宜。术中应注意观察体温变化。为宜。术中应注意观察体温变化。 2. 2.于于1989.3.221989.3.22手术：术前先在局麻下手术：术前先在局麻下 ， 于左小腿切取腓肠肌数块，分别放于左小腿切取腓肠肌数块，分别放 入生理盐水中和麻醉药液中浸泡。入生理盐水中和麻醉药液中浸泡。 其结果是其结果是 肌肉放入生理盐水中浸肌肉放入生理盐水中浸 泡时，呈原状无反应。泡时，呈原状无反应。 当肌肉分别放入琥珀酰胆当肌肉分别放入琥珀酰胆 碱、甲氧氟烷、异丙嗪等药液碱、甲氧氟烷、异丙嗪等药液 中，则明显收缩呈硬条索状反中，则明显收缩呈硬条索状反 应。应。 由于行药物浸泡试验时，因药物挥发由于行药物浸泡试验时，因药物挥发 ，患者吸入致使面部潮红，体温由，患者吸入致使面部潮红，体温由36.536.5 升至升至37.837.8 ，故决定不手术，以免恶性高，故决定不手术，以免恶性高 热进一步发展。肌肉病理检查，表现为肌热进一步发展。肌肉病理检查，表现为肌 间脂肪组织增多，肌纤维粗细不一，部分间脂肪组织增多，肌纤维粗细不一，部分 增生肥大。增生肥大。 讨讨 论论 一、恶性高热的发病条件。一、恶性高热的发病条件。 二、恶性高热的主要临床表现二、恶性高热的主要临床表现 与其机理的探讨。与其机理的探讨。 三、恶性高热的早期预测。三、恶性高热的早期预测。 四、恶性高热的处理。四、恶性高热的处理。 一、恶性高热的发病条件：一、恶性高热的发病条件： 恶性高热的发生要具备两个基本条恶性高热的发生要具备两个基本条 件，一是家族性遗传性体质缺陷；二是件，一是家族性遗传性体质缺陷；二是 诱发因素。只有遗传性体质缺陷，不接诱发因素。只有遗传性体质缺陷，不接 触诱发因素，是不会发生恶性高热的；触诱发因素，是不会发生恶性高热的； 反之亦同。反之亦同。 在遗传性体质缺陷中，遗传性在遗传性体质缺陷中，遗传性 肌病尤为重要。肌肉内包裹肌质网肌病尤为重要。肌肉内包裹肌质网 的膜在结构上的异常，是发生恶性的膜在结构上的异常，是发生恶性 高热的病理基础。麻醉药物是已知高热的病理基础。麻醉药物是已知 的诱发因素。的诱发因素。 在吸入性麻醉剂中，氟烷、甲氧在吸入性麻醉剂中，氟烷、甲氧 氟烷、氯仿、笑气、乙醚、环丙烯、氟烷、氯仿、笑气、乙醚、环丙烯、 氮氟醚等都可诱发恶性高热，但以氟氮氟醚等都可诱发恶性高热，但以氟 烷多见。烷多见。 在肌肉松弛剂中，琥珀酰胆碱的在肌肉松弛剂中，琥珀酰胆碱的 诱发作用最强。至于有无其它未知因诱发作用最强。至于有无其它未知因 素参与，有待进一步研究发现。素参与，有待进一步研究发现。 上述两个发病条件，本文例上述两个发病条件，本文例1 1均具有如下均具有如下 ： （一）先天性体质缺陷：（一）先天性体质缺陷： 1. 1. 先天性肌病：死亡离体肌纤维药物浸先天性肌病：死亡离体肌纤维药物浸 泡试验（泡试验（+ +）；血肌磷酸激酶（）；血肌磷酸激酶（CPKCPK）增高）增高 为为260 /L260 /L；恶性高热患者肌肉病理检查，；恶性高热患者肌肉病理检查， 光镜下可见肌纤维粗细不一，肌萎缩；电镜光镜下可见肌纤维粗细不一，肌萎缩；电镜 见肌纤维断裂，线粒体及膜有异常改变。见肌纤维断裂，线粒体及膜有异常改变。 2. 2. 多种先天性畸形并存：多种先天性畸形并存： 先天性脊柱侧弯、半椎体、椎体先天性脊柱侧弯、半椎体、椎体 融合、斜颈、眼睑下垂、腹股沟疝。融合、斜颈、眼睑下垂、腹股沟疝。 患者虽为患者虽为2222岁成年，但躯干明显岁成年，但躯干明显 矮小，身高只有矮小，身高只有136cm136cm，体重，体重28kg28kg。 3. 3. 家族史：家族史： 在家族成员中，其姐也有左眼在家族成员中，其姐也有左眼 睑下垂，身体矮小。睑下垂，身体矮小。 （二）诱发因素（二）诱发因素 为琥珀酰胆碱和甲氧氟烷。因麻醉后为琥珀酰胆碱和甲氧氟烷。因麻醉后 不久即出现肌肉强直和体温升高至不久即出现肌肉强直和体温升高至41 41 . . 肌肉在以上药物浸泡试验（肌肉在以上药物浸泡试验（+ +），患），患 者诊断明确，死于恶性高热。者诊断明确，死于恶性高热。 二、恶性高热的主要临床表现与其机理二、恶性高热的主要临床表现与其机理 的探讨：的探讨：其临床表现可分为两型，即肌强直其临床表现可分为两型，即肌强直 型和非肌强直型，但以肌强直型多见。其特型和非肌强直型，但以肌强直型多见。其特 点为：点为： 1. 1.肌强直性痉挛：由于恶性高热患者的肌肌强直性痉挛：由于恶性高热患者的肌 细胞和细胞小器的膜存在生理缺陷，肌肉内细胞和细胞小器的膜存在生理缺陷，肌肉内 包裹肌质网的膜结构异常，通透性增加。包裹肌质网的膜结构异常，通透性增加。 在诱发因素麻醉药物的作用下，使肌在诱发因素麻醉药物的作用下，使肌 质网受到刺激，释放出大量的钙离子，致质网受到刺激，释放出大量的钙离子，致 肌浆内钙离子浓度增加。另一方面肌浆内肌浆内钙离子浓度增加。另一方面肌浆内 线粒体储存钙离子的能力下降，使钙离子线粒体储存钙离子的能力下降，使钙离子 不能被吸收，促使肌浆内钙离子浓度持续不能被吸收，促使肌浆内钙离子浓度持续 在高水平状态。而钙离子是肌肉收缩的触在高水平状态。而钙离子是肌肉收缩的触 发剂，所以临床上出现明显的强直性肌肉发剂，所以临床上出现明显的强直性肌肉 收缩。收缩。 2. 2. 体温急骤升高：体温急骤升高： 一般在麻醉诱导后一般在麻醉诱导后2020 4040分钟分钟 突然发生体温急剧升高，突然发生体温急剧升高， 约每约每1515分分 钟升高钟升高 1 1 ，短时间内可达，短时间内可达42 42 。 因此因此 KeanyKeany和和 EllisEllis给恶性高热下的给恶性高热下的 定义是：定义是：“ “体温以每小时不少于体温以每小时不少于2 2 的速率持续升高的速率持续升高” ”。 由于肌强直性收缩，使新陈代谢异由于肌强直性收缩，使新陈代谢异 常增强，即使吸入纯氧，从而使动脉血常增强，即使吸入纯氧，从而使动脉血 二氧化碳分压升高，乳酸含量增加，二氧化碳分压升高，乳酸含量增加，PHPH 值下降。另一方面由于钙离子浓度升高值下降。另一方面由于钙离子浓度升高 激活磷酸化酶，促使糖元分角成丙酮酸激活磷酸化酶，促使糖元分角成丙酮酸 ，在缺氧时生成乳酸，这些代谢过程都，在缺氧时生成乳酸，这些代谢过程都 要产热，从而使体温生高。要产热，从而使体温生高。 三、恶性高热的早期预测三、恶性高热的早期预测 由于恶性高热死亡率高，如术前能由于恶性高热死亡率高，如术前能 早期预测，即可避免。根据临床体会，早期预测，即可避免。根据临床体会， 我们认为遵循以下原则和检查，是可以我们认为遵循以下原则和检查，是可以 早期预测的。早期预测的。 1. 1. 对先天性畸形患者，如需手术治疗的，对先天性畸形患者，如需手术治疗的， 应将其列为恶性高热易感者。应将其列为恶性高热易感者。 因为在恶性高热患者中，有不少具有先因为在恶性高热患者中，有不少具有先 天性骨骼肌肉畸形，如脊柱侧弯、先天天性骨骼肌肉畸形，如脊柱侧弯、先天 性肌强直症、肌疾病性肌强直症、肌疾病肌营养不良症肌营养不良症 、眼睑下垂、斜视、疝气等。、眼睑下垂、斜视、疝气等。 2. 2. 详细询问家族史：详细询问家族史： 据文献报道，恶性高热患者中，多据文献报道，恶性高热患者中，多 数有其家族史。数有其家族史。BrittBritt等分析等分析6060例恶性高例恶性高 热，其中热，其中4343例有家族遗传史。例有家族遗传史。RssacsRssacs报报 道一家道一家1414人，经人，经1919次全麻手术，有次全麻手术，有3 3人人 死于恶性高热。死于恶性高热。DemboroughDemborough报道一家报道一家 3535人，有人，有1010人死于全麻，其中人死于全麻，其中3 3人明确人明确 为恶性高热致死。为恶性高热致死。 3. 3. 测定肌磷酸激酶（测定肌磷酸激酶（CPKCPK）：）：CPKCPK存在于肌存在于肌 细胞内，在恶性高热患者中其阳性率在细胞内，在恶性高热患者中其阳性率在80%80% 以上。以上。 4. 4. 术前局麻下肌肉活检，药物浸泡试验。术前局麻下肌肉活检，药物浸泡试验。 5. 5. 对确定为恶性高热易感者，而又必需手术时对确定为恶性高热易感者，而又必需手术时 应避免使用易引起恶性高热的全身麻醉药，应避免使用易引起恶性高热的全身麻醉药， 或改用其它麻醉。或改用其它麻醉。 四、恶性高热的处理四、恶性高热的处理 恶性高热重在预防，若已发生应立即恶性高热重在预防，若已发生应立即 采取以下措施：采取以下措施： 1. 1. 立即停止使用吸入性麻醉和肌肉松弛剂立即停止使用吸入性麻醉和肌肉松弛剂 ，并终止手术，积极抢救，吸入纯氧充分，并终止手术，积极抢救，吸入纯氧充分 进行氧交换，以降低血二氧化碳分压。进行氧交换，以降低血二氧化碳分压。 2. 2. 大量应用碳酸氢钠，纠正酸中毒。大量应用碳酸氢钠，纠正酸中毒。 3. 3. 及时采用有效的降温措施：如静脉注射及时采用有效的降温措施：如静脉注射 无菌冰盐水，体外循环血流降温或大量无菌冰盐水，体外循环血流降温或大量 应用地塞米松。应用地塞米松。 4. 4. 静脉输入普鲁卡因酰胺，静脉输入普鲁卡因酰胺， 15mg/kg 15mg/kg 。以。以 增加肌质网吸收钙离子，降低肌浆内钙增加肌质