培训资料酒精性脑病的护理查房

各位同仁下午好！各位同仁下午好！ 一例酒精性脑病的护理查房 神经内科 万欢 一例酒精性脑病的护理查房 神 经 内 科 万 欢 概念 酒精性脑病：是长期过量饮酒引起的慢性 酒精中毒。表现为神经胶质和血管增生， 并伴有新旧出血，而神经细胞则保存完好 ，其病变部位以乳头体丘脑下核区，动眼 神经核区多见，呈慢性缺血性改变。 概 念 酒精性脑病：是长期过量饮酒引 起的慢性酒精中毒。表现为神经 胶质和血管增生，并伴有新旧出 血，而神经细胞则保存完好，其 病变部位以乳头体丘脑下核区， 动眼神经核区多见，呈慢性缺血 性改变。 喜庆 欢宴 有朋自远方来温馨浪漫 对酒的认识 v酒的主要成份是酒精（乙醇） 和水，占总重量的98。酒对 人体的利弊也主要由酒精产生 和决定，其它的微量成分只占2 ，包括有机酸、高级醇、酯 类、醛类、多元醇等有机化合 物。另外，酒中还含有对人体 有害的成分，如杂醇油、甲醇 、氰化物、铅等。 自从有史 以来人们一直在酿造和生产酒 精饮料。适当的喝酒会使人放 松，在某些情况下甚至对健康 有益，过度饮酒，则被认为对 人体是有害的，并且被认为是 一种成瘾药物。 对酒的认识 v血液中的乙醇浓度达到0.05%时，酒精的作用开 始显露，出现兴奋和欣快感；当血中乙醇浓度达 到0.1%时，人就会失去自制能力；如达到0.2%时 ，人已到了酩酊大醉的地步；达到0.4%时，人就 可失去知觉，昏迷不醒，甚至有生命危险。 v中国每年死于酒精中毒的人数超 过11万，占总死亡率的1.3。 v我国男女饮酒率分别为 84.1 和29.3，其中16.1的男性和 2.5的女性为每日饮酒。1982 年我国酒依赖的发病率仅为 0.16，到了 1990年已上升了 3倍多，且酗酒者出现低龄化现 象，女性的比例不断增加。 v在中国，每年有11.41万人死于 酒精中毒，占总死亡率的1.3 ；致残273.7万人，占总致残率 的3。 酗酒的危害 诱发脑卒中 酒精影响脂肪代 谢，升高血胆固醇和 甘油三酯。大量饮酒 会使心率增快，血压 急剧上升，极易诱发 脑卒中。 酗酒的危害 u摄入较多酒精对 记忆力、注意力、 判断力、机能及情 绪反应都有严重伤 害。饮酒太多会造 成口齿不清，视线 模糊，失去平衡力 。 病因 酒精中毒是由遗传、身体状况、心理、环 境和社会等诸多因素造成的，但就个体而 言差异较大，遗传被认为是起关键作用的 因素，如果父母嗜酒，其后代嗜酒的危险 性比普通人群高4至5倍，但也有绝对戒酒 主义者战胜了遗传这种方式。 病 因 酒精中毒是由遗传、身体状况、心理、环 境和社会等诸多因素造成的，但就个体而 言差异较大，遗传被认为是起关键作用的 因素，如果父母嗜酒，其后代嗜酒的危险 性比普通人群高4至5倍，但也有绝对戒酒 主义者战胜了遗传这种方式。 发病机理 酒精之所以损害健康的脑组织，是因为乙醇能直 接通过胃黏膜吸收入血，并很快通过血脑屏障进 入大脑。酒精具有神经毒性作用，能直接杀伤脑 细胞，长期酗酒者脑细胞死亡速度会长期饮用可 产生慢性中毒，造成神经系统难以逆转的损害， 大脑皮层接通功能减弱，灵活性减低，是慢性酒 中毒主要发病机理，其病理改变是神经细胞的炎 性改变及变性改变，严重者出现脑萎缩，脑的体 积减少，除中枢神经外，周围神经同样受累，并 可导致其它脏器的病理改变，而产生临床症状。 发 病 机 理 酒精之所以损害健康的脑组织，是因为乙醇能直 接通过胃黏膜吸收入血，并很快通过血脑屏障进 入大脑。酒精具有神经毒性作用，能直接杀伤脑 细胞，长期酗酒者脑细胞死亡速度会增快，长期 饮用可产生慢性中毒，造成神经系统难以逆转的 损害，大脑皮层接通功能减弱，灵活性减低，是 慢性酒中毒主要发病机理，其病理改变是神经细 胞的炎性改变及变性改变，严重者出现脑萎缩， 脑的体积减少，除中枢神经外，周围神经同样受 累，并可导致其它脏器的病理改变，而产生临床 症状。 发病机理 长期酗酒还会造成身体中营养失调和引起 多种维生素缺乏症。因为酒精中不含营养 素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少， 势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生 素B1、维生素B2、维生素B12的缺乏，还 影响叶酸的吸收。 发 病 机 理 长期酗酒还会造成身体中营养失调和引起 多种维生素缺乏症。因为酒精中不含营养 素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少， 势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生 素B1、维生素B2、维生素B12的缺乏，还 影响叶酸的吸收。 逐渐加重的个性改变和智能衰退是慢性酒中毒者 的特征，病人渐变得自私、孤僻、无责任心、情 绪不稳定、情感迟钝、工作能力下降，记忆力下 降，眼外肌 小脑皮质变性:以下肢及躯干小脑性共济失调为主 要症状，站立时两脚分开很宽，行走不稳、步态 蹒跚，向前走时尤为明显，不能急转弯，突然站 起也很困难，跟膝胫试验不准。上肢可无症状或 仅有轻度动作笨拙。眼震及构音障碍无或轻。头 颅CT可见小脑萎缩。 临 床 表 现 临 床 表 现 逐渐加重的个性改变和智能衰退是慢性酒中毒者 的特征，病人渐变得自私、孤僻、无责任心、情 绪不稳定、情感迟钝、工作能力下降，记忆力下 降。 小脑皮质变性:以下肢及躯干小脑性共济失调为主 要症状，站立时两脚分开很宽，行走不稳、步态 蹒跚，向前走时尤为明显，不能急转弯，突然站 起也很困难，跟膝胫试验不准。上肢可无症状或 仅有轻度动作笨拙。眼震及构音障碍无或轻。头 颅CT可见小脑萎缩。 多发性周围神经病:其临床表现为四肢末端对称性 感觉障碍，肌电图可发现神经源性损害 癫痫:酒精中毒所致癫痫有几种情况，酒精中毒伴 发癫痫发作的类型是多样的，多以小发作或精神 运动性发作为主。脑电图可见癫痫波。 酒精中毒性肌病:病初表现为弥散性肌无力，后出 现具有特征性的近端肌无力，尤其以骨盆带肌肉 为主，常见肌萎缩，肌肉疼痛和触痛，腱反射减 弱或消失，少有痛性痉挛。 酒精性痴呆:表现为短期、长期抽象思维及理解判 断障碍，人格改变，部分病人有皮质功能受损表 现，如失语，失认、失用等 。 临 床 表 现 临 床 表 现 多发性周围神经病:其临床表现为四肢末端对称性 感觉障碍，肌电图可发现神经源性损害 癫痫:酒精中毒所致癫痫有几种情况，酒精中毒伴 发癫痫发作的类型是多样的，多以小发作或精神 运动性发作为主。脑电图可见癫痫波。 酒精中毒性肌病:病初表现为弥散性肌无力，后出 现具有特征性的近端肌无力，尤其以骨盆带肌肉 为主，常见肌萎缩，肌肉疼痛和触痛，腱反射减 弱或消失，少有痛性痉挛。 酒精性痴呆:表现为短期、长期抽象思维及理解判 断障碍，人格改变，部分病人有皮质功能受损表 现，如失语，失认、失用等 。 请思考 酒精性脑病的病人一般会拥有哪几种疾病 ？ 酒精性脑病的治疗关键是什么？ 健康饮酒的一般原则是什么？ 酒精性脑病的并发症是什么？有什么临床 表现？ 请 思 考 酒精性脑病的病人一般会拥有 哪几种疾病？ 酒精性脑病的治疗关键是什么 ？ 健康饮酒的一般原则是什么？ 酒精性脑病的并发症是什么？ 有什么临床表现？ 患者 褚玉华 男 53岁 因“渐起反应迟钝伴行走不稳2年，加重1月” 于今年2月17日收入我科。患者自两年起出现反应迟钝，精神差，言 语减少，不愿与人交流，伴有走路摇晃，行走不稳，多次跌倒，不伴 头痛及头晕，无恶心及呕吐，未经诊治，病情有加重趋势，近一月来 为甚，不能外出，生活不能自理。既往自10岁起有癫痫发作，多次在 外院就诊，长期口服苯妥英钠及溴隐停，仍有间断四肢抽搐发作，约 1月1次。有30余年的饮酒史，约3两每日，无药物过敏史。入院时神 志清楚，生命体征正常，言语流利，双肺呼吸音稍粗，未及明显啰音 ，心律齐，未及明显杂音，腹软，双下肢不肿，左侧眼睑下垂，眼球 活动可，未见明显眼震。四肢肌力、肌张力正常，双下肢浅感觉减退 ，双手指鼻不准，双下肢跟膝胫不能完成，脑膜刺激征（-）。入院 后经治疗症状好转于2月24日出院。 基 本 病 情 基 本 病 情 患者 褚玉华 男 53岁 因“渐起反应迟钝伴行走不稳2年， 加重1月”于今年2月17日收入我科。患者自两年起出现反应 迟钝，精神差，言语减少，不愿与人交流，伴有走路摇晃， 行走不稳，多次跌倒，不伴头痛及头晕，无恶心及呕吐，未 经诊治，病情有加重趋势，近一月来为甚，不能外出，生活 不能自理。既往自10岁起有癫痫发作，多次在外院就诊，长 期口服苯妥英钠及溴隐停，仍有间断四肢抽搐发作，约1月1 次。有30余年的饮酒史，约3两每日，无药物过敏史。入院 时神志清楚，生命体征正常，言语流利，双肺呼吸音稍粗， 未及明显啰音，心律齐，未及明显杂音，腹软，双下肢不肿 ，左侧眼睑下垂，眼球活动可，未见明显眼震。四肢肌力、 肌张力正常，双下肢浅感觉减退，双手指鼻不准，双下肢跟 膝胫不能完成，脑膜刺激征（-）。入院后经治疗症状好转于 2月24日出院。 诊断及诊断依据 酒精性脑病 中年男性，慢性起病，长期大 量饮酒史，有反应迟钝可疑痴呆、共济失 调表现。 周围神经病变 患者有双下肢麻木。 癫痫 患者有明确癫痫病史。 诊断及诊断依据 酒精性脑病 中年男性，慢性起病，长期大 量饮酒史，有反应迟钝可疑痴呆、共济失 调表现。 周围神经病变 患者有双下肢麻木。 癫痫 患者有明确癫痫病史。 （1）脊髓亚急性联合变性 有长期大量饮 酒史，有维生素B12缺乏证据，有浅感觉减 退，不支持点：患者无锥体束损害表现， 无深感觉障碍，腱反射亢进等表现。 （2）药物中毒 患者癫痫病史长，长期服 用抗癫痫药物，不排除苯妥英钠、苯巴比 妥类药物过量导致的共济失调，视物模糊 等副作用，查药物浓度进一步排除。 鉴别诊断 鉴 别 诊 断 脊髓亚急性联合变性 有长期大量饮酒史 ，有维生素B12缺乏证据，有浅感觉减退， 不支持点：患者无锥体束损害表现，无深 感觉障碍，腱反射亢进等表现。 药物中毒 患者癫痫病史长，长期服用抗 癫痫药物，不排除苯妥英钠、苯巴比妥类 药物过量导致的共济失调，视物模糊等副 作用，查药物浓度进一步排除。 查血肝肾功能示r-谷氨酰转移酶95U/L偏高，维生 素B12 192pg/ml稍低；药物浓度检测卡马西平、 丙戊酸钠均较正常浓度偏低，苯妥英钠在正常浓 度范围。 腹部彩超提示肝脏质地欠均。 动态脑电图示轻-中度异常。 肌电图示左侧腓总神经运动神经传导速度减慢， 右侧腓总神经运动神经传导速度正常低限，右侧 正中神经运动神经末梢潜伏期正常高限。 头MRI+MRA示左侧枕叶软化灶，脑萎缩。 辅 助 检 查 辅 助 检 查 v查血肝肾功能示r-谷氨酰转移酶95U/L偏高，维生 素B12 192pg/ml稍低；药物浓度检测卡马西平、 丙戊酸钠均较正常浓度偏低，苯妥英钠在正常浓 度范围。 v腹部彩超提示肝脏质地欠均。 v动态脑电图示轻-中度异常。 v肌电图示左侧腓总神经运动神经传导速度减慢， 右侧腓总神经运动神经传导速度正常低限，右侧 正中神经运动神经末梢潜伏期正常高限。 v头MRI+MRA示左侧枕叶软化灶，脑萎缩。 治疗的关键是戒酒。而依赖者对酒的渴求和躯体依赖 的存在常使其不能自拔，需要在断绝酒源情况下才可获成 功，所以除轻症外最好以住院治疗为佳。 一般治疗：卧床休息，低盐低脂饮食，戒烟戒酒。 对症治疗：改善循环（丹红，血塞通），营养神经（弥可 保，维生素B1肌注），调整抗癫痫药物。 支持治疗：患者常伴营养不良，特别是B族维生素缺乏， 故应补充营养、大量补充维生素B、C，维持水电平衡等 。 心理治疗：如支持疗法、认知疗法等。 辅助治疗：如针灸、按摩、水疗法等。 治 疗 要 点 治 疗 要 点 治疗的关键是戒酒。而依赖者对酒的渴求和躯体依赖 的存在常使其不能自拔，需要在断绝酒源情况下才可获成 功，所以除轻症外最好以住院治疗为佳。 一般治疗：卧床休息，低盐低脂饮食，戒烟戒酒。 对症治疗：改善循环（丹红，血塞通），营养神经（弥可 保，维生素B1肌注），调整抗癫痫药物。 支持治疗：患者常伴营养不良，特别是B族维生素缺乏， 故应补充营养、大量补充维生素B、C，维持水电平衡等 。 心理治疗：如支持疗法、认知疗法等。 辅助治疗：如针灸、按摩、水疗法等。 （一）有受伤的危险：与感觉障碍、共济失调有关 。 （1）针对患者感觉障碍、共济失调的程度、类 型给患者详细讲解病情变化。 （2）安慰患者不要紧张，消除不安感。 （3）给患者家属讲解病情，让家属了解此病应 该注意事项：感觉减退的患者注意避免接触温度 过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤；行走不稳 的患者下床活动时给予扶助避免摔伤。 （4）教会患者放松的技巧，积极配合医生的药 物治疗，督促患者按时服药。 护理问题及措施 护理问题及措施 （一）有受伤的危险：与感觉障碍、共济失调有关 。 （1）针对患者感觉障碍、共济失调的程度、类 型给患者详细讲解病情变化。 （2）安慰患者不要紧张，消除不安感。 （3）给患者家属讲解病情，让家属了解此病应 该注意事项：感觉减退的患者注意避免接触温度 过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤；行走不稳 的患者下床活动时给予扶助避免摔伤。 （4）教会患者放松的技巧，积极配合医生的药 物治疗，督促患者按时服药。 （二）知识缺乏：缺乏饮酒相关知识。 （1）向患者讲解酒的成分及长期大量饮酒 对身体的危害。 （2）无法戒酒的患者要掌握健康饮酒的科 学原则：承认个体差异是健康饮酒的首 要原则，就大多数人而言，找到适合 自己的最佳饮酒量最为重要。一般原 则是：1kg体重最高对应1g酒精。 护理问题及措施 护理问题及措施 （二）知识缺乏：缺乏饮酒相关知识。 （1）向患者讲解酒的成分及长期大量饮酒 对身体的危害。 （2）无法戒酒的患者要掌握健康饮酒的科 学原则：承认个体差异是健康饮酒的首 要原则，就大多数人而言，找到适合 自己的最佳饮酒量最为重要。一般原 则是：1kg体重最高对应1g酒精。 （3）重视饮酒中的禁忌 饮酒后忌立即卧床、泡热水澡或游泳；饮 酒忌逞强好胜、过猛过快；忌掺混饮酒； 忌边饮酒边吸烟；忌酒后喷洒农药；忌酒 后服用镇静、安眠、抗过敏类药物，如阿 司匹林、安乃近、降压药、感冒药等；忌 孕期饮酒；忌酒后房事；忌酒后饮浓茶； 忌用药酒款待宾客；忌饮浑浊、沉淀、变 质、制作粗劣的酒；忌滥饮补酒；忌强劝 他人饮酒等等。 护理问题及措施 护理问题及措施 （3）重视饮酒中的禁忌 饮酒后忌立即卧床、泡热水澡或游泳；饮 酒忌逞强好胜、过猛过快；忌掺混饮酒； 忌边饮酒边吸烟；忌酒后喷洒农药；忌酒 后服用镇静、安眠、抗过敏类药物，如阿 司匹林、安乃近、降压药、感冒药等；忌 孕期饮酒；忌酒后房事；忌酒后饮浓茶； 忌用药酒款待宾客；忌饮浑浊、沉淀、变 质、制作粗劣的酒；忌滥饮补酒；忌强劝 他人饮酒等等。 舍命陪君子 逢场作戏 设酒摆宴 男子汉天生 应当会喝酒 酒逢知已 干杯少 借酒浇愁 （4）纠正 错误的观点 和做法 （5）注重营养膳食是健康饮酒的重要因 素。菜肴应选新鲜蔬菜、鲜鱼、瘦肉 、豆类、蛋类等。最忌用咸鱼、香肠 、腊肉等熏制、腊制食品下酒。 护理问题及措施 护理问题及措施 （5）注重营养膳食是健康饮酒的重要因 素。菜肴应选新鲜蔬菜、鲜鱼、瘦肉 、豆类、蛋类等。最忌用咸鱼、香肠 、腊肉等熏制、腊制食品下酒。 （三）潜在并发症：戒断综合症 （1）长期酗酒者停止饮酒一般会在1248小时 后出现一系列症状和体征，即戒断综合征。如患 者出现了戒断综合征的表现如震颤，谵妄，乏力 ，出汗，反射亢进，癫痫大发作以及胃肠道症状 应立即告知医生给予对症处理。 （2）治疗上除给予复合维生素B片口服外，同时 可给予地西泮10mg，每日3次，23日后逐渐减 量，后停用，以缓解酒精戒断症状;加用多虑平抗 焦虑，加用氟哌啶醇抗精神症状，维持水、电解 质平衡等对症，支持处理。加强病人营养，补充 机体所需蛋白质、维生素、矿物质、脂肪酸等。 护理问题及措施 护理问题及措施 （三）潜在并发症：戒断综合症 （1）长期酗酒者停止饮酒一般会在1248小时 后出现一系列症状和体征，即戒断综合征。如患 者出现了戒断综合征的表现如震颤，谵妄，乏力 ，出汗，反射亢进，癫痫大发作以及胃肠道症状 应立即告知医生给予对症处理。 （2）治疗上除给予复合维生素B片口服外，同时 可给予地西泮10mg，每日3次，23日后逐渐减 量，后停用，以缓解酒精戒断症状;加用多虑平抗 焦虑，加用氟哌啶醇抗精神症状，维持水、电解 质平衡等对症，支持处理。加强病人营养，补充 机体所需蛋白质、