受体阻滞剂在慢性心衰的应用课件幻灯

受体阻滞剂在 慢性心衰的应用 广州市红十字会医院 心内科 陈思伟 内容 使用受体阻滞剂的必要性 如何使用受体阻滞剂 使用受体阻滞剂的误区 小结 心力衰竭已成为社会巨大负担 随着人口老龄化和急性心肌梗死早期再 灌注干预后存活患者的增加使得心衰人 数迅速增加 在美国，心衰是最主要的住院病因，而 大多数是慢性心衰失代偿 各种病因和级别心衰年发病率为0.23- 0.37% 每年用于心衰治疗的费用达200亿美元 心衰的死亡率与恶性肿瘤相似 100 90 80 70 60 50 40 30 20 0 1 2 3 4 5 6 乳腺癌乳腺癌 前列腺癌前列腺癌 女性心力衰竭女性心力衰竭 男性心力衰竭男性心力衰竭 女性结肠癌女性结肠癌 男性结肠癌男性结肠癌 诊断后存活年诊断后存活年 存活率存活率 心肌梗死后生存率：心衰与无心衰之差异 入院时有心衰入院时有心衰 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 月月 0.00.0 0.10.1 0.20.2 0.30.3 入院时无心衰入院时无心衰 20.7 5.9 12.0 2.9 住院期间心衰住院期间心衰 25.3 % 病死率 Grace研究 Steg et al Circulation 2004 为什么要用 心衰发生发展的基本机制 神经内分泌细胞因子系统的长期、慢 性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤 和心功能恶化 当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神 经内分泌系统，阻断心肌重塑 ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南 交感神经系统激活贯穿心衰 的发生发展全过程 交感神经激活 危险因素 (HT, LDL , DM) ) 动脉硬化，LVH 冠心病 心肌缺血 冠脉血栓 心肌梗死 心律失常 猝死 心血管事件多层面均可导致心力衰竭 心肌重构 心室扩张 心力衰竭 终末期心脏病 长期交感神经系统激活对心脏的损害 NE水平升高 ,受体兴奋 细胞钙超载 氧化应激 心率心收缩力 及负荷增加 低血钾心肌肥厚 肾灌注压 降低 心肌细胞 凋亡坏死 心肌需氧增加心肌缺血心律失常 肾素血管紧张 素系统激活 交感神经系统激活使心衰恶性循环 SNS激活在心衰早期有支持作用，但长期可带来不良影响 心力衰竭 交感神经系统和 RAAS过度激活 去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放 心率，心肌耗氧 和外周血管阻力 升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大 美托洛尔 提高扩张型心肌病的左心室射血分数 *P0.05 * P0.0001 #P=0.013 ，与标准治疗比较 Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-1161 40 35 30 25 20 左 心 室 射 血 分 数 () 标准治疗 美托洛尔 基线第一天第一月第三月 * * # 心梗合并心衰使用受体阻滞剂 CAPRICORN (n=1959)和 MERIT-HF (n=1926) CAPRICORNCAPRICORN 所有原因死亡所有原因死亡 所有原因死亡所有原因死亡/ /心血管住院心血管住院 MERIT-HF MERIT-HF 23% 8% 危险降低危险降低P P值值 p=0.03 安慰剂安慰剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 151/116151/116 122/74122/74 40%p=0.0004 CAPRICORNCAPRICORN MERIT-HF MERIT-HF 367/340367/340 326/258326/258 ns 22%p=0.002 相对危险和相对危险和95% CI95% CI 0.00.01.01.0 美托洛尔缓释片 1 美托洛尔缓释片 1 卡维地洛1 2 (1) 卡维地洛1 2 (1) The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357:1385-1390. Janosi A et al. In preparation. 受体阻滞剂: 降低死亡率的作用最显著 利尿剂 地高辛 利尿剂 地高辛 ACE抑制剂 利尿剂 地高辛 ACE抑制剂 利尿剂 地高辛 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 地高辛 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 地高辛 ACE抑制剂/ ARB 受体阻滞剂 SOLVD-T (1991) 相对危险降低21% MERIT (1999) 相对危险降低 34% CHARM-Added (2003) ( 受体阻滞剂亚组) 相对危险降低30% 循证医学证据归纳 超过10000例患者的20多个安慰剂对照 临床试验中进行了评价 所有入选者LVEF3545，均使用 利尿剂和一种ACEI，同时使用或没有使 用地高辛 如ACEI一样，受体阻滞剂可降低死亡 和住院的联合终点，与ACEI联合应用能 够产生相加的作用，进一步降低35 心衰时心脏肾上腺素能活性增加 l衰竭心脏的肾上腺素能活性增加，b1/ b2 / a1 约2 : 1 : 1 lb1肾上腺素能受体通路是最主要的心脏毒性通路 因此： l受体阻滞剂通过阻断b1肾上腺素能受体的效应 ，而达到治疗心衰的作用 阻滞剂阻断1肾上腺素能受体效应 防止去甲肾上腺素的毒性作用，直接保护心肌 防止或减轻心室重塑 抗心律失常作用 减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血 上调心肌受体密度与活性，增强心肌对正性肌力 的反应 受体阻滞剂通过多个环节治疗心衰 慢性心衰 治疗原发病 缓解症状 减缓进展 预防猝死 逆转心室重构 阻断神经内分泌细胞因子的异常激活 治疗慢性收缩性心力衰竭的关键 心力衰竭 交感神经系统和 RAAS过度激活 去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放 心率，心肌耗氧 和外周血管阻力 升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大 慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23 如何用 受体阻滞剂治疗心衰的适应证 所有LVEF下降的慢性心衰稳定患者 ，除非有禁忌证或不能耐受 糖尿病患者获益更多，心衰伴糖尿 病者仍可应用 受体阻滞剂使用禁忌症 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率60次/min）或病窦 综合征，二度及以上房室传导阻滞 低血压 肺水肿 受体阻滞剂治疗心衰的应用注意 低剂量开始，如能耐受逐渐增加剂量到 有效剂量 应在ACEI和利尿剂甚至洋地黄的基础上 应用 应当长期使用，长期治疗后，即使症状 没有改善，也可降低主要临床事件的危 险性 不能作为“抢救”治疗应用于急性心衰 突然中断治疗将导致临床状况恶化 使用受体阻滞剂可能出现的不良反应 体液潴留和心衰恶化 乏力 心动过缓和传导阻滞 低血压 指南推荐应用于慢性心衰的受体阻滞剂 比索洛尔 美托洛尔 卡维地洛 兼有- 受体阻滞作用 奈必洛尔 无选择性 1 1 选择性 2 2 选择性 1:35 1:75 1.8:1 普萘洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 1:20 美托洛尔 3种-受体阻滞剂治疗剂量 起始剂量 美托洛尔 6.25mg BID 比索洛尔 1.25mg QD 卡维地洛 3.125mg BID 最大耐受量 美托洛尔200mg/d 比索洛尔10mg/d 卡维地洛100mg/d 剂量调整 每12周递增一次剂量 每24周剂量加倍 靶心率 60-70bpm 应用误区 心衰伴糖尿病不宜应用受体阻滞剂 ？ 研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者 安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂 Gunderson1884噻吗洛尔138 (15.5)92 (10.3)14 (30.5)6 (11.3) BHAT3837普萘洛尔155 (9.2)116 (6.9)33 (14.4)22 (9.3) Kjekshus1670普萘洛尔103 (12.8)42 (6.5)33 (23.4)13 (10.2) 合计7391396 (11.7)250 (7.8)80 (19.2)41 (9.9) -阻滞剂降低死亡率33%48% 心衰伴肺部疾患者不宜应用受体阻滞剂 ？ Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489 Proportion Surviving 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077 Months No.Alive No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, COPD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD 患者年龄太大不宜应用受体阻滞剂 ？ 研究随访时间年龄药物降低死亡率 哥德堡试验90天65-74美托洛尔 45%（p=0.032） 挪威多中心研究平均61月65-74噻吗洛尔 19%（p=0.022） -阻滞心梗试验平均25月60-69普萘洛尔 33%（p0.031） 使用出现心动过缓或传导阻滞 不宜应用受体阻滞剂？ 通常没有症状，不需治疗 如伴眩晕或发生II或III度传导阻滞， 应减量 如确需使用受体阻滞剂，可考虑在 安装起搏器的情况下继续使用 ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南 心衰各阶段治疗 阶段A：治疗高血压、脂质异常，鼓励戒烟、规律运动，限 酒，部分病人可用ACEI 阶段B：