医学ppt胸部肿瘤影像

纵膈肿瘤好发部位纵膈肿瘤好发部位 l一、前纵膈：畸胎瘤和囊肿、 胸腺瘤、胸内甲状腺瘤等。 l二、中纵膈：气管囊肿、心包囊肿、食 管 囊肿、囊状淋巴瘤、淋巴瘤、其他部 位肿瘤的转移淋巴结等。 l三、后纵膈：神经源性肿瘤。 l胸腺瘤是最常见的 纵膈肿瘤之一 。 l胸腺瘤次于畸胎瘤，占纵隔肿瘤的20 左右。 胸腺瘤胸腺瘤 l胸腺瘤是纵隔、胸腺最常见的肿瘤 l病理 胸腺瘤主要由淋巴、上皮细胞所构成： l上皮性（占45） l淋巴性（占25） l淋巴上皮性（30） 临床表现临床表现 l重症肌无力 l单纯红细胞再障 l获得性丙球缺乏症 l系统性红斑狼疮、硬皮病、库欣综合症 l压迫无各静脉或上腔静脉梗阻综合征的 表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重 ，严重刺激性咳嗽， 胸腔积液所致呼吸 困难，心包积液引起心慌气短。 诊断诊断 l病史 l影像学 l纵膈镜 l淋巴结活检 l穿刺活检 分期分期 l目前采用最广泛的是由Masaoka等于1981年修 改制定的Masaoka分期法。 lI期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜 浸润； lII期：肿瘤超出胸腺包膜，并侵犯邻近脂肪组 织或胸膜； lIII期：肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、 肺或大血管； lIva期：肿瘤广泛侵犯胸膜和(或)心包；IVb期 ：肿瘤扩散到远处器官。 胸腺瘤良、恶性的判断胸腺瘤良、恶性的判断 l周围结构受侵犯为恶性 l肿块周围脂肪层： 在所有层面上均清晰，为良性 在所有层面上均消失，为恶性 部分清晰、部分消失，为粘连或侵犯 l钙化对鉴别良、恶性无意义 良性胸腺瘤的良性胸腺瘤的CTCT表现表现 l前纵隔内圆形、卵圆形或分叶状软组织 肿块，大小不一 l密度均匀，有囊变，形成低密度区 l肿瘤小无轮廓改变，肿瘤大发生轮廓改 变，甚至伸入到中、后纵隔 l肿块均匀增强，囊变区无强化 恶性胸腺瘤的恶性胸腺瘤的CTCT表现表现 l边缘不规则、结节状 l肿块较大，侵犯并推移邻近结构 l局部浸润邻近结构 胸腔积液、胸膜结节 心包增厚和/或积液 l沿胸膜蔓延到后纵隔 l沿降主动脉累及膈肌、后腹膜 胸腺瘤与纵隔恶性淋巴瘤鉴别胸腺瘤与纵隔恶性淋巴瘤鉴别 l鉴别要点为： 寻找淋巴结融合的证据 除前纵隔肿块外，在颈部及纵隔其他区域伴 有肿大淋巴结 肺部浸润的表现 胸膜或心包种植， 淋巴瘤的影象学表现淋巴瘤的影象学表现 l可散在或融合成块，累及相邻的多组淋 巴结 l结外浸润时模糊不清 l淋巴结的侵犯和分布： 前纵隔和气管旁组 气管与支气管组和隆突下组 后纵隔、纵隔下部、心旁组和胸骨后组 淋巴瘤的影象学表现淋巴瘤的影象学表现 l对称性侵犯两侧纵隔或肺门，单独侵犯 肺门少见 l侵犯大血管、大气管 l出现坏死、囊变和钙化（放、化疗后） l有轻度到中度强化 l侵犯胸膜、心包和肺组织 Fig. 6-9. Non-Hodgkins lymphoma. Diffusely distributed, sharply delineated lymph nodes near the floor of the mouth , the cervical perivascular sheath , and sternocleidomastod muscle. Fig. 6-10. Non-Hodgkins lymphoma. The lymph nodes posterior to the internal jugular vein () must be differentiated from the scalenus muscles (), Brachiocervica plexus Fig. 6-17. Plasmocrtoma. A soft-tissUe structure is found near the 2nd right rib, it is located on the lung (). This mass cannot be differentiated from Pancoasts tumor, especially in view of the fact that it also displays slight bone erosion. Fig. 6-19. Hodgkins lymphoma with moderately enlarged, well delineated mediastinal and axilfary lymph nodes (). Fig. 6-12. N0n-H0dgkins lymphOma. EvidenCe Of an ex- tensive axillary lymphoma () that is mostly isodense as compared with the surrounding muscles. Fig. 6-16. Hon-Hodgkins lymphoma. Extensive mass in the upper anterior mediastinum () with clear regressive changes seen as a delineated, indistinctiy hypodense zone after contrast medium administration (), A teratoma must be considered in the dffferential diagnosis when an isolated mass is found. Fig. 6-18. Immunocytoma. EvidenCe of a nodular, some-times confluent mass filling the entire middle mediastinum, including the hila. After contrast medium adminfstration, there is clear, non-uniform cOntrast enhancement, Fig. 6-13. Anaplastic plasmocytOma. Evidence of a lymph node conglomerate in the right cardiodiaphragmatic angle () . Fig. 6-14. Non-Hodgkins lymphoma. Very subtle lymph node enlargement in the region of the internal mammarian nodes (). Fig. 6-15. Non-HodgkinS lymphoma. Diffuse permeation of the upper mediastinum by soft- tissue masses. These show slight inhomogeneity after contrast medium administration. The superior vena cava is moderately compressed. 治疗原则治疗原则 l首选手术 l浸润型的外科肉眼切除但仍需根治性放 疗 lI期非浸润术后镜下无浸润者不放了，观 察。 l晚期仍需积极治疗 放疗适应证放疗适应证 l浸润型术后 l切除不净或仅行活检术的晚期病例 l术前放疗 l复发病例 l剂量：淋巴细胞为主型:50Gy/5周 l上皮细胞为主型60-70Gy/6-7周 纵隔脂肪瘤纵隔脂肪瘤 l包括脂肪瘤和脂肪肉瘤 脂肪瘤为成熟脂肪组织外周被以包膜 脂肪肉瘤包含未成熟的脂肪细胞及成熟的脂 肪细胞 l脂肪瘤好发于前纵隔下部和心膈角 CTCT表现表现 l脂肪瘤边缘光滑，密度均匀 lCT值为负值的肿块。无强化 l肿块密度不均，CT值偏高，边界不清楚 并向周围浸润，考虑为脂肪肉瘤或脂肪 母细胞瘤 畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤 l来源于原始生殖细胞，为部分潜殖细胞 脱落携入胸腔内演变而成 l包括皮样囊肿、畸胎瘤 l还包括精原细胞瘤、胚细胞瘤，绒毛上 皮瘤等 畸胎瘤的病理畸胎瘤的病理 l囊性畸胎瘤主要位为外胚层 囊壁衬有角化鳞状上皮 囊内容物为浆液至皮脂 囊壁局部可向内隆起， l毛发、钙化、骨化和牙齿来源于隆起 l恶变发生在隆起 l实性畸胎瘤由三个胚层构成，还有呼吸、 消化道组织 畸胎瘤的畸胎瘤的CTCT表现表现 l位于前纵隔，边界清楚、光滑，多为圆 形或卵圆形有壁的肿块 l多发性囊肿呈分叶状畸胎瘤多呈混杂密 度，以及钙化和骨化 l壁有强化 l有继发感染时，其轮廓模糊 畸胎瘤畸胎瘤CTCT的特征性表现的特征性表现 l脂肪密度为主的肿块含有钙化的实体结 节 l肿块并液体，脂肪居上，液体在下，两 者之间有脂-液面或密度羞 l在脂-液面处可见毛发团呈线状或索状混 杂密度的圆形影 畸胎瘤与纵隔原发精原细胞瘤畸胎瘤与纵隔原发精原细胞瘤 鉴别鉴别 l男性，青壮年 l对放射线敏感，五年生存率为75 l前纵隔境界清楚较大的实性肿块，内有 小的低密度区 l包膜薄，相邻之脂肪间隙消失 l胸壁可受累。胸膜、心包渗液少见 l无钙化是重要特征 软组织密度肿块软组织密度肿块 l软组织密度肿块即为实性肿块 l准确定位再判别其性质 l胸部CT能提供重要的诊断依据 胸内甲状腺胸内甲状腺 l胸内甲状腺为胸骨后或纵隔甲状腺肿块 l常见于上纵隔胸骨后间隙，气管前间隙 ，或纵隔的任何部位 l肿瘤不大即可产生明显的压迫症状 胸内甲状腺胸内甲状腺CTCT表现表现 l多数病灶与颈部甲状腺相连 l肿块边缘光滑，密度多不均匀，伴单个 或多个低密度区，钙化常见 l平扫CT值偏高；强化快且持续长 l纵隔大血管、气管有推移 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 l后纵隔最常见的肿瘤 l病理 发生于后纵隔脊柱旁沟的神经组织，位于胸 膜外。多数良性，少数恶性 来自交感神经干、脊髓神经，偶尔来自迷走 神经和肋间神经 神经源性肿瘤的神经源性肿瘤的CTCT表现表现 l肿瘤本身表现 脊椎旁沟内，呈圆形、卵圆形 肿瘤与纵隔交角为钝角 肿瘤与肺交界面很光滑，与纵隔无分界 密度略低于肌肉，液化、含脂、钙化时密度不 均匀 增强不明显，强化可均匀或不均匀 神经源性肿瘤的神经源性肿瘤的CTCT表现表现 l肿瘤对邻近脏器的压迫于侵犯 对骨骼的压迫性侵蚀或破坏 l骨质吸收 l椎间孔扩大 血管、气管、食管、脊髓移位或将它们包绕 或与它们融合 纵隔肿大淋巴结纵隔肿大淋巴结 l横轴位上较小径线1.0cm时为增大 l居纵隔高的几组（ 2L、2R ）和气管旁组 （4R）为8mm l乳内动脉组和横膈组6mm为增大 纵隔结核性淋巴结炎纵隔结核性淋巴结炎 l一或几组纵隔淋巴结受累，气管右旁（ 奇静脉淋巴结）常见 l受累的淋巴结边界多不清楚，与周围邻 近结构粘连有关 l融合成块时，无法区别单个淋巴结 l有无钙化对定性有帮助 纵隔结核性淋巴结炎的纵隔结核性淋巴结炎的CTCT表现表现 l淋巴结密度不均，外周增强，而内部有 一个或数个低密度区 结节2cm，结节呈不同程度均匀强化、结 节周围脂肪间隙存在 结节2cm ，结节内有多灶低密度区，其周 围环绕不规则厚度的增强壁，外周脂肪间隙 消失 纵隔结核性淋巴结炎的纵隔结核性淋巴结炎的CTCT表现表现 结节2cm，结节中央有大而不规则的低密 度区，外周为薄而均匀的增强壁，外周脂肪 间隙部分消失 结节中央有大而不规则的低密度区（ 40 50HU ），延至结节外部，且周围脂肪间隙 全部消失。增强的壁为101157HU 纵隔结核性淋巴结炎的纵隔结核性淋巴结炎的CTCT表现表现 l区别结核和其它淋巴结肿大的关键 确定淋巴结内有低密度区存在 低密度区的位置 l当结核性肿大淋巴结密度均匀时鉴别困 难 结节病结节病 l原因不明的全身性、非干酪性肉芽肿 l免疫功能低下引起的感染，累及肺实质， 间质和大的支气管 l肺结节病大部可以完全吸收治愈，也可形 成间质纤维化、支气管狭窄、肺不张、肺 气肿和肺原性心脏病 结节病的病埋特点结节病的病埋特点 l以上皮、多核巨细胞为主。并有淋巴细 胞浸润的肉芽肿，无干酪坏死 l病变后期巨细胞浆内可见包涵体，肉芽 渐变为玻璃祥组织，以后形成纤维组织 l诊断主要依据病理检查和Kveiru试验 结节病的结节病的CTCT表现表现 l肺门与气管旁淋巴结肿大，多组淋巴结 受累，分布对称是典型的表现 l肿大淋巴结不压迫腔静脉与其它大血管 l结节中心无干酪坏死 l肺部病变 纵隔转移性淋巴结肿大纵隔转移性淋巴结肿大 l原发肿瘤转移至纵隔，引起淋巴结肿大 l依次为肺、乳腺、胃肠道上部、前列腺 、肾、骨等部位的原发肿瘤 l大多数为淋巴道转移，其次为直接侵犯 l淋巴结肿大由肺门或由下向上发展 转移性淋巴结转移性淋巴结CTCT表现表现 l发生于中纵隔，以上腔静脉与气管之间 的间隙、弓旁、隆突上下常见 l呈单发或多发的圆形、类圆形软组织影 ，2cm，可融合 l中央区域可有坏死 l压迫或侵犯邻近器官组织 l有轻度均匀、不均匀或环状强化 转移性淋巴结转移性淋巴结CTCT表现表现 l纵隔内或邻近组织器官的恶性肿瘤可直 接侵犯纵隔 l胸骨、椎体、肋骨也可发生转移，表现 为骨结构破坏伴软组织肿块 l前纵隔淋巴转移少见，可见于肝、乳腺 癌等 l后纵隔淋巴转移也少见 转移性淋巴结转移性淋巴结CTCT表现表现 l4cm的多个或融合的淋巴结，或单个淋 巴结几乎全为癌转移 l23cm的淋巴结6070为癌转移 l2cm的单个淋巴结30%为癌浸润 食管肿瘤食管肿瘤 l 食管肿瘤大多为恶性，其中主要为癌 。还有癌肉瘤，平滑肌肉瘤，血管肉瘤 ，淋巴瘤等。其X表现不易区别。 l 食管的良性肿瘤相当少见，主要为来 源于间叶组织的平滑肌瘤，血管瘤脂肪 瘤等。来源于上皮组织的息肉，囊肿， 乳头状瘤和腺瘤。 食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤 l 食管平滑肌瘤为最常见的食管良性肿 瘤，约占食管良性肿瘤的三分之二。 l 病理：食管平滑肌瘤起源于食管的肌 层，故肿瘤位于粘膜下壁内，好发于食 管中下段，肿瘤呈膨大性生长，质地坚 硬，外有完整包膜，边界光滑，可有轻 度分叶。大小约2-5cm。 l临床： l 一般病和较长，症状较轻，表现为胸 骨后不适，进食时有梗塞感，异物感和 疼痛。 X X线表现：线表现： l取决于肿瘤在大小、形态和生长方式。 1、腔内充盈缺损 边界锐利、光整。切线位多呈底宽半 圆形，上下端与正常食管分界清楚，并 呈一锐利的角度。正位钡剂沿肿瘤两旁 分流而下，呈分叉表现，肿瘤常表现为 类圆形充盈缺损。在双对比或粘膜相上 ，肿瘤的轮廓被勾划出来，在肿瘤的边 缘呈清楚的弓状或环形改变。即“环形征 ”，为本病的典型X线表现。 l 2、粘膜改变： 肿瘤表面粘膜无破坏，肿瘤区粘膜皱 襞展平消失，钡剂均匀涂布于肿瘤表面 ，呈现“涂布征”。 有时肿瘤表面可因糜烂而形成小龛影 。 l3、管腔轮廓行径改变： 生长较大的平滑肌瘤，切线位时食管 呈偏心性狭窄，而在另一投照方向，明 示为管腔增宽，同时可有食管轻度移位 。 l4、纵隔软组织肿块 较大的平滑肌瘤可在相应部位有 纵隔内软组织密度增高。 鉴别诊断：鉴别诊断： l一、食管恶性肿瘤：主要是增生性食管 癌和食管平滑肌肉瘤 l 增生性食管癌：表面粘膜破坏，充 盈缺损不规则，常有不规则龛影，邻近 粘膜中断。管腔狭窄，管壁僵硬。 l 食管平滑肌肉瘤：比较少见，多发 于青少年。主要鉴别点为其轮廓不光整 不规则。 l二、血管异常引起食管压迹：主动脉弓 、降主动脉及迷走右锁骨下动脉。 l 位置固定，边缘光滑呈斜坡状，压迹 处可见搏动。 l三、纵隔肿瘤：纵隔内淋巴结肿大： 食管癌食管癌 l 食管癌在我国是一种常见的 恶性肿瘤，中国北方三省(河 南、河北、山西)为高发区。 本病男多于女，男女之 比为2 -31，多于40岁以上发生。 病因、病理病因、病理 l 食管癌的病因可能与饮食习惯、慢性 感染、营养缺乏及遗传等因素有关 l 病理：食管粘膜为鳞状上皮，食管癌 大多为鳞状上癌，少数为腺癌。 l一般好发于胸中段(50%)，胸下段次之 (30%)颈段和胸上段最少。女性上段发病 率较男性高。 食管癌临床病理分期 早 0 局限于粘膜层 无转移 期 ，侵及黏膜下层， 无转移 中 ，侵及部分肌层，无转移 期 ，侵及肌全层，局部淋巴结转移 晚期 ，明显外侵，有远处淋巴结及其 它器官转移 l 早期食管癌：癌组织仅侵及粘膜及 粘膜下层，未及肌层。无淋巴结转移。 l 癌组织仅侵及粘膜及粘膜下层，不 论有无淋巴结转移，统称为浅表食管癌 。 l （临床早期）临床上无明显症状， l(一)、隐伏型 局部毛细血管充血，色泽 较深，肉眼无明显改变，组织学诊断为 上皮内癌(原位癌) l(二)、糜烂型 粘膜呈现糜烂或表浅溃疡 ，部分可轻微隆起。 l(三)、斑块型 病变处粘膜肿胀隆起，有 僵硬感，表面粗糙呈颗粒状，侵及粘膜 肌层及粘膜下层。 l(四)、乳头型 肿瘤呈乳头状或蕈伞状凸 起，表面结节状隆起，可见糜烂。癌肿 已达粘膜下层。 l中晚期食管癌 （临床期 ） l 是指肿瘤自粘膜向深层浸润 进展，有局部或远处淋巴结转移 。形成不同的病理形态，一般分 为五种类型。患者出现吞咽困难 症状。 l(一)、髓质型 癌肿在壁内生长浸润，管壁均匀增厚， 上下缘呈坡状隆起，表面有深浅不等的溃疡形成，常 累及食管周径的大部或全部，多已浸及肌层达食管外 膜 。 l(二)、蕈伞型 肿瘤为类圆形肿块，如蘑菇状突出于食 管腔内，表面结节或分叶状，并多有浅溃疡，肿瘤占 食管周径的大部或一部分。 l(三)、溃疡型 癌肿主要表现为不规则溃疡，溃疡底部 凸凹不平，深达肌层，溃疡边缘较平坦或略高，管腔 狭窄不显著。 l(四)硬化型（缩窄型 ）瘤组织在食管壁内浸润，累及 食管的全部周径，其中纤维组织较多，收缩形成明显 的环状狭窄，其上下端粘膜皱襞呈辐射状。狭窄段一 般长约3cm,很少超过5cm。 临床表现：临床表现： l 食管癌一般生长比较慢，转移迟 ，早期一般无明显症状，仅在吞咽 硬粗食物时间断出现食物梗噎感， 胸骨后疼痛和咽下痛及食管内异物 感等。 l 随着肿瘤的发展出现明显症状 ：持续性和进行性吞咽困难。先 不能进固体食物，以后只能进流 质，以至完全不能进食。 X X线表现：线表现： 早期食管癌（临床早期）癌肿局限于 黏膜和黏膜下层。 X线表现不明显。主 要有以下几点： l1.食管黏膜增粗，中断和迂曲 l2.形成小溃疡 l3.局限性小充盈缺损 毛糙不规则 有时可 见小龛影 l4.食管管腔局限性僵硬 其舒张度减低。 l5.食管功能性改变 钡剂经病变部位时流 速减慢。 l 一、平坦型：切线位可见管壁边缘欠 规则，扩张性略差或钡剂涂布不连续， 黏膜粗糙呈细颗粒或大颗粒网状。病灶 附近的黏膜粗细不均，中断，紊乱。 l 二、隆起型：病变呈不规则状扁平隆 起，分叶或花边状边缘，表面呈颗粒状 或结节状充盈缺损，可有溃疡形成。 l 三、凹陷型：切线位示管壁边缘略不 规则，正位像可见不规则