原发性肝癌的综合治疗［ppt课件］

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 原发性肝癌的综合治疗 原发性肝癌治疗现状 手术切除仍是目前首选的治疗方案 5年生存率20%40%（总体） （直径5cm） 60%左右 存在问题： 手术切除率低，仅20%左右 术后复发率高，1年复发率达2065% 临床研究方向：综合治疗 多种治疗方法的有机联合和序贯应用， 以提高原发性肝癌的疗效。 包括非外科综合治疗和外科综合治疗。 既往主要针对中晚期无切除可能的肝癌 而言，现在这一概念的内涵有了进一步 扩展。 综合治疗的概念 综合治疗的目的 可切除肝癌术前、术后的综合治疗 ，以预防术后复发 无法根治性切除的HCC做姑息性切 除，术后进一步抗癌治疗，以延长 患者带瘤生存时间 对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩 小，获得二期切除的机会或延长带 瘤生存时间 综合治疗的方法 外科综合治疗 手术切除 术中肝动脉结扎、肝动脉栓塞 DDS应用 术中PEIT、MCT、PRFA等 非外科综合治疗 TAE、PEIT、MCT、PRF 免疫治疗、基因治疗、中医中药等 不同时期肝癌切除术后死亡率与生存期 时 期 例 数 死亡率 术后生存率（%） （%） 1年 3年 5年 19601977 181 8.84 55.9 28.9 16.0 19781989 921 0.43 66.7 49.0 30.6 19901996 2830 0.35 89.6 78.2 48.6 不同时期手术治疗整体疗效的提高 合并门静脉癌栓的手术治疗 肝癌癌栓发病率62.2%90.2% 肝癌食管静脉曲张出血患者76%伴有门 静脉癌栓 过去认为肝癌合并门静脉癌栓属临床晚 期，手术禁忌 现行肝癌切除加门静脉癌栓清除术可降 低门脉压力，有利于术后TAE等辅助治 疗，改善生存质量 合并门静脉癌栓的手术治疗 适应证 一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除 无远处转移 合并门静脉癌栓的手术治疗 手术方式 半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术 气囊导管取栓术 半 肝 切 除 病灶切除+切缘门静脉支取癌栓 门静脉切除+对端吻合 门静脉切除+间置移植静脉对端吻合 门静脉切开取栓 合并门静脉癌栓的手术治疗 例 数 术后生存率（%） 1年 2年 Yamaoka 34 52.5 34.3 Mei 28 48 22 Kumada 13 22 16个月时7例存活 李汉贤 15 40 13 余业勤 25 47.1 20 杨广顺 65 49.7 25.3 20%以上消化道出血患者有肝癌存在 约1528%的肝癌患者死于食管静脉曲 张破裂出血 肝癌合并食管静脉曲张破裂出血生存期 仅83天 手术风险大，过去不主张手术 合并门静脉高压症的手术治疗 合并门静脉高压机理 合并肝硬变 瘤内动静脉短路 门静脉癌栓形成 肿瘤直接压迫门静脉 合并门静脉高压症的手术治疗 原则：简单、有效 术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食 管静脉曲张者可附加门奇静脉断流术 一般不主张附加分流术 术后2年生存率达75.2%，与不合并门静 脉高压症者相近。 合并门静脉高压症的手术治疗 二期切除 概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估 计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血 管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积 缩小，可手术切除。 意义：使不能切除的肝癌中一部分已由 部治变为部分可治。 必要性：术后病理结果表明，即使经过 综合治疗肿瘤有所缩小，但仍有残留癌 细胞生长。 二期切除 肿瘤缩小途径：非外科综合治疗 TACE最常用，二期切除率15%左右 PRFA 冷冻治疗 全身性化疗 (香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC， 二期切除率18%) 二期切除 二期切除的指征 肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在有切除的可能 二期切除 时机 一般以与初次治疗间隔1-2个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，以免丧失 手术机会 疗效 5年生存率可达61-66%，可与小肝癌 相媲美 二期切除 应该注意！ “不可切除”的争议 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC不宜术前行TAE 肺、骨转移发生率高 丧失手术切除机会 不提高远期存活率 减少术后复发的措施 HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率可高达20-60% 3年复发率可高达57-81% 5年复发率可高达85% 复发最早可在术后2个月内，一般术后 13年，5年以上复发病例少。 减少术后复发的措施 w 手术减少中挤压肿瘤原位切除 w 减少输血 w 术中门静脉化疗 w 腹腔冲洗 w 手术前TAE？ 减少术后复发的措施 术后辅助治疗 手术后的DSA，预防性TAE？ 术后全身化疗 免疫治疗：肿瘤疫苗、细胞因子等 中医中药 复发性HCC的再切除 复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶 在短期内再次生长。 再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤 是在肝硬变基础上再次癌变形成 。 临床多数为再发。 治疗：积极地再手术切除 预后：2次切除后5年生存率 19.6% 3次切除后5年生存率 25% 复发性HCC的再切除 指证：与第一次手术切除相同 肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝 全身性情况可耐受手术 对于肝功能差、病灶深在、多发的复发 性肝癌，可选用非外科综合治疗 TAE、PEIT最常用。 治疗序贯的重要性：PEIT破坏供血动脉 影响TAE效果，应先行TAE，再行PEIT及 其他治疗 复发性HCC的再切除 小 结 综合治疗不等于多种疗法的简单叠加 两个基本原则： 各种疗法的互补性 避免疗法间的拮抗及副作用叠加 治疗方案个体化 无手术条件 非外科综合治疗 TACE PRFA 氩氦刀等 病灶不可切除 免疫治疗 中医药 基因治疗等PEIT 病灶可切除 出现3cm子灶 外科综合治疗 有手术条件 外科综合治疗 规则或局部切除 门静脉高压症 门静脉、胆管癌栓 肝外转移灶 DDS、术中化疗等 肝门淋巴结转移 病灶切除+脾切 +门奇断流术 病灶切除+