十五项医疗核心制度解读2ppt课件

查对制度 （一）临床科室 1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员 姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。应做到 班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。 2执行医嘱时要记录处理时间，签全名，要 进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操作 后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时 间、用法。 3清点药品时和使用药品前，要检查质量、 标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使 用。 查对制度 n4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药 时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无 松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。发药、注 射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。 n5抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍 ，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可 弃去。 n6输血前，需经两人查对，做好“三查八对”：查血的有 效期、血的质量、输血装置是否良好。对床号、姓名、住 院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量。 无误后，方可输入；输入时须注意观察，保证安全。 查对制度 n（二）手术室 n1在科室接病员和入手术室时，要查对科别、床号、姓 名、性别、诊断、手术名称、手术部位标识、术前用药。 n2手术前，执行手术安全核查制度，按规定填写手术 安全核查表。 n3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点 所有敷料和器械数。 n4对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与 有效期进行逐一核查。 n5查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 n6手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在 填写病理检验单送检。 查对制度 n（三）药房 n1配方时，查对处方的内容、药物剂量、 配伍禁忌。 n2发药时，查对药名、规格、剂量、用法 与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处 方内容是否相符；查对药品有无变质，是 否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代 用法及注意事项。 查对制度 n（四）血库 n1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时 要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 n2发血时，要与取血人共同查对科别、病 房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结 果、血袋号、采血日期、血液质量。 查对制度 n（五）检验科 n1采取标本时，查对科别、床号、姓名、 检验目的。 n2收集标本时，查对科别、姓名、性别、 联号、标本数量和质量。 n3检验时，查对试剂、项目、化验单与标 本是否相符。 n4检验后，查对目的、结果。 n5发报告时，查对科别、病房。 查对制度 n（六）病理科 nl收集标本时，查对单位、姓名、性别、 联号、标本、固定液。 n2制片时，查对编号、标本种类、切片数 量和质量。 n3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊 断、病理诊断。 n4发报告时，查对单位。 查对制度 n（七）影像科 n1检查时，查对科别、住院号、姓名、年 龄、片号、部位、目的。 n2治疗时，查对科别、住院号、姓名、部 位、条件、时间、角度、剂量。 n3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 。 n4发报告时，查对科别、住院号、姓名。 查对制度 n（八）理疗科及针灸室 n1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、 部位、种类、剂量、时间、皮肤。 n2低频治疗时，查对极性、电流量、次数 。 n3高频治疗时，检查体表、体内有无金属 异物。 n4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取 针时，检查针数和有无断针。 查对制度 n（九）特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等) nl检查时，查对科别、住院号、姓名、性别、检 查目的。 n2诊断时，查对科别、住院号、姓名、编号、临 床诊断、检查结果。 n3发报告时，查对科别、住院号、姓名。 n其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工 作的查对制度。 n 死亡病例讨论制度 n1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进 行讨论；特殊病例应及时组织讨论。 n2、讨论由科主任或副主任医师主持，医护 及有关人员参加（主管医师、上级医师必 须参加），如遇疑难问题，可请医务处派 人参加。 死亡病例讨论制度 n3、主要讨论内容： n（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊； n（2）检查及治疗是否及时和适当； n（3）死亡原因或性质； n（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意 的问题； n（5）总结意见。 n4、主管医师按规范做好讨论记录，内容包括讨论 日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名 等。 分级护理制度 n分级护理是指患者在住院期间，医护人员 根据患者病情和生活自理能力，确定并实 施不同级别的护理。分级护理分为四个级 别：特级护理、一级护理、二级护理和三 级护理。护理人员要在病人床头牌内加放 护理等级标记。 分级护理制度 n一、分级护理原则 n（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据 ，并根据患者的情况变化进行动态调整。 n（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： n1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； n2、重症监护患者； n3、各种复杂或者大手术后的患者； n4、严重创伤或大面积烧伤的患者； n5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； n6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的 患者； n7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 分级护理制度 n（三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 n1、病情趋向稳定的重症患者； n2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； n3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者； n4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 n（四） 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: n1、病情稳定，仍需卧床的患者； n2、生活部分自理的患者。 n（五） 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： n 1、生活完全自理且病情稳定的患者； n2、生活完全自理且处于康复期的患者。 分级护理制度 n二、分级护理要点 n（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护 理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊 疗计划，按照护理程序开展护理工作。 n护士实施的护理工作包括： n1、密切观察患者的生命体征和病情变化； n2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了 解患者的反应； n3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助 ； n4、提供护理相关的健康指导。 分级护理制度 n（二）对特级护理患者的护理包括以下要点： n1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； n2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； n3、根据医嘱，准确测量出入量； n4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理 ，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理 等，实施安全措施； n5、保持患者的舒适和功能体位； n6、实施床旁交接班。 分级护理制度 n（三） 对一级护理患者的护理包括以下要 点： n1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； n2、根据患者病情，测量生命体征； n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； n4、根据患者病情，正确实施基础护理和专 科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护 理及管路护理等，实施安全措施； n5、提供护理相关的健康指导。 分级护理制度 n（四） 对二级护理患者的护理包括以下要 点： n1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； n2、根据患者病情，测量生命体征； n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； n4、根据患者病情，正确实施护理措施和安 全措施； n5、提供护理相关的健康指导。 分级护理制度 n（五） 对三级护理患者的护理包括以下要 点： n1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； n2、根据患者病情，测量生命体征； n3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； n4、提供护理相关的健康指导。 n（六） 护士在工作中应当关心和爱护患者 ，发现患者病情变化，应当及时与医师沟 通。 质量管理 n（一） 医院应当建立健全各项护理规章制度、护 士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术 操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。 n（二） 医院应当及时调查了解患者、家属对护理 工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护 理工作。 n（三） 医院应当加强对护理不良事件的报告，及 时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质 量持续改进。 新技术准入制度 n一、新医疗技术分为以下三类： n1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的 在国内尚未使用的新技术。 n2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要 在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度 大、技术要求高的医疗技术。 n3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规 定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国 内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 新技术准入制度 n二、新技术应按国家有关规定办理相关手 续后方可实施。 n审核准入部门：根据相关法律法规规定， 对医院的医疗技术实行三类管理，二类新 技术、三类新技术，必须按照相关规定经 过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准 入，一类新技术由医院医务处组织审核准 入。 新技术准入制度 n三、实施者提出书面申请，填写新技术、新项 目申请表，提供理论依据和具体实施细则、结 果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后 报处。 n四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证 ，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 n五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应知 情告知同意书，并应履行相应告知义务。 新技术准入制度 n六、新业务、新技术实施过程中由医务处负责组 织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨 论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题 。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成 。 n七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责 及时总结，并向医务处提交总结报告，医务处召 开医疗技术委员会会议，讨论决定新业务、新技 术的是否在临床全面开展。 n八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展 ，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工 作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外 情况，积极妥善处理，做好记录。 新技术准入制度 n九、发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应 （试）用并上报医务处和院领导： n该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用。 n发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果 。 n该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患， 可能引起严重不良后果的。 n技术支撑条件发生变化或者消失的。 n该项医疗技术存在伦理缺陷。 n该项医疗技术临床应用效果不确切。 n卫生行政部门规定的其它情形。 病历书写规范及病历管理制度 n 病历书写规范（按照2010版要求书写） n一、病历书写规范严格按中华人民共和国卫生部 病历书写基本规范，甘肃省卫生厅病历书 写规范2010年修订版执行。 n二、我院执行基于电子病历系统（远腾公司电子 病历系统）的打印病历，执行中华人民共和国卫 生部电子病历书写基本规范（试行）、甘肃 省卫生厅病历书写规范2010年修订版中打 印病历内容及要求规范，以纸质打印，相关责 任人手写签名确认为标准。 病历书写规范及病历管理制度 n1打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打 印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入 并及时打印，由相应的医务人员手写签名。 n2医疗机构打印病历应当统一纸张（A3）、字体 （一般为黑色宋体）、字号（病历内容一般为小 四号字、项目标题加粗）及排版格式。打印字迹 应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。 n3打印编辑过程中应当按照权限要求进行修改， 已完成录入打印并签名的病历不得修改。 病历书写规范及病历管理制度 n4具体要求如下： n计算机打印病历须按照本病历书写基本规范内容及 格式要求打印。 n打印字体颜色不得过浅、必要时应及时更换打印机色带 。 n计算机打印病历不得随意拷贝。 n计算机打印病历及病程记录的签名除计算机打印签名外 须同时有手写签名。 n长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手写签名确认。 n各类计算机打印的报告单必须有检查者手写的签名。 n每页打印病历须有手写签名。 病历书写规范及病历管理制度 n三、病历管理制度 n（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善 医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 n四级病历质量监控体系： n1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师 以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室 或本病区病历质量检查。 n2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组 成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等， 每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务 人员综合目标考评内容，进行量化管理。 病历书写规范及病历管理制度 n3、三级质控部门由医院病案室专职质量管 理医师组成，负责对归档病历的检查。 n4、四级质控组织由院长或业务副院长及有 经验、责任心强的高级职称的医、护、技 人员及主要业务管理部门负责人组成。每 季度至少进行一次全院各科室病历质量的 评价，特别是重视对病历内涵质量的审查 。 病历书写规范及病历管理制度 n（二）、 贯彻执行卫生部及我省病历书 写规范的各项要求， 注重对新分配、新 调入医师及进修医师的有关病历书写知识 及技能培训。 n（三）、加强对运行病历和归档病案的管 理及质量监控。 病历书写规范及病历管理制度 n1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术 前小结、手术记录、术后（产后）记录、 重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈 话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记 录内容，应由本院主管医师书写或审查签 名。手术记录应由术者书写，特殊情况下 由第一助手书写时，应有手术者签名。 病历书写规范及病历管理制度 n2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内 查看患者、询问病史、书写首次病程记录 和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并 处理患者，住院病历和首次病程记录原则 上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时 完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。 病历书写规范及病历管理制度 n3、新入院患者，48小时内应有主治医师以 上职称医师查房记录，一般患者每周应有 至少2次主任医师（或副主任医师）查房记 录，并加以注明。 n4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情 发生变化时，随时记录，记录时间应具体 到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病 程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次 病程记录。 病历书写规范及病历管理制度 n5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘 贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为 诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程 纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料，如需作为诊 断或治疗依据时，存于本院住院病历中。 病历书写规范及病历管理制度 n四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如 死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周， 并及时报病案室登记备案。 n五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗 等，复印病历时，应由医护人员护送，由病案室 专人复印。 n六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书 写质量评价通报制度和奖罚机制。 n七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求 对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字， 封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复 印件。 病历书写规范及病历管理制度 n八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借 阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。 n九、本院医师经医务处批准后，方可借阅死亡及 有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本 人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 n十、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私 的内容应按照保密法予以保密。 我院病历管理 n病历列入科室考核，未归病历一份扣50元。 对每月所抽查10的住院病历、门诊病历、 门诊处方、各种医技报告单的合格率计算 出当月全部各类医疗文书不合格率的份数 ，每份扣除30元，累计扣发。 临床用血管理制度 n1临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。 n2 病人输血前应做血型、输血系列(又称输血前检查)： ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti- HCV、anti-HIV、RPR，下同)。报告单贴在病历上，作为 重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。 n3病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划 ，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单， 由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期 前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的 用血量，电话及口头申请预约不予受理。 临床用血管理制度 n4预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。 n5严格掌握输血适应症和成份输血，决定输血治 疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异 体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征 得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书 上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签 字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能 部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 临床用血管理制度 n6AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制 品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少 ，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请 者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用， 造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。 n7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联 系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准 备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单 、配血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心 派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向 受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及 时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳 务费中扣除。 临床用血管理制度 n8严格执行用血申请制度：同一患者一天用血量超过 1600毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名 后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补 办手续。 n9确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试 管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室 门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填 写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受 血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 n10输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样 ，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检 查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。 n11两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值 班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 临床用血管理制度 n12凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作 规程有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不 合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受 多次输血者。 n13配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血 。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、 性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血 型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外 观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 病人的陪人和家属、实习生不能取血。 临床用血管理制度 n14血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2 6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查 原因。 n15输血时，至少由两名医护人员核对病人姓名 、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊 、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及 保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输 血器进行输血。并在临床输血核对登记本上签字 n16取回的血应尽快输用，不得自行储血。应严 格按临床输血技术规范操作。 临床用血管理制度 n17严密观察受血者有无输血不良反应，如出现 异常情况应及时处理，减慢或停止输血，用静脉 注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师 和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并 查找原因，做好记录。 n18输血科接到有关输血异常情况的通知时，输 血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起 及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录 ；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办 。出现严重输血反应，必须及时报告医院有关部 门通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封 存。 临床用血管理制度 n19输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一 天，集中处理。 n20用血后，医师应及时填写输血不良反应反馈 单，对发生输血反应的病例及时上报输血科。不 良反应反馈单一式两份，一份上交输血科、一份 留存于病历中。 n21输血申请单、输血同意书、临床用血记录单 、不良反应反馈单均应保留在病历中。 n22. 输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库 和库存血量账目清楚，保管十年以上。 医患沟通制度 n为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关 系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体 现在从患者入院到出院的医疗服务全过程 中，进一步保障患者的知情同意权，与患 者建立相互尊重、理解、信任的新型医患 关系，维护患者切身利益，增强医护人员 的责任意识和法律意识，提高医疗服务质 量，确保医疗安全，各医院要建立健全医 患沟通制度,加强医患沟通工作。 医患沟通制度 n一、医患沟通的涵义 n医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制 是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务 中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系， 而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。 n沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、 知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。 沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。 n二、医患沟通的时间 n1、门诊接诊沟通 n门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查 、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院 指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的 意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录 在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。 医患沟通制度 n2、入院时沟通 n病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患 者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后， 应按医院就医须知内容及要求与患者或其亲 属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教 。 n接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方 案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、 医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此 病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分 的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危 重的患者，应履行告知签字手续。 医患沟通制度 n3、住院期间沟通 n医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相 应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者 病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及 理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续 ；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用 器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负 担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则 上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意 并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改 变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可 能的后果，争取患方签字，同时做好记录。 医患沟通制度 n4、出院时沟通 n患者出院时，医务人员应向患者或亲属说 明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢 复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出 院后注意事项。 医患沟通制度 n以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关 情况，并履行签字手续： n（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者 自动要求出院者； n（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入 性手术治疗者； n（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复 查，否则可能出现严重后果者； n（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻 炼者。 医患沟通制度 n5、出院回访沟通 n对已出院的患者，医护人员应采取电话回 访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病 人出院后病情恢复、用药、生活情况等方 面进行详细了解和康复指导，并在出院患 者登记本中做好必要登记。 医患沟通制度 n三、医患沟通的内容 n、诊疗方案的沟通 n(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅 助检查； n(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6) 鉴别诊断； n(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案 ，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断 等。 医患沟通制度 n2、诊疗过程的沟通 n医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、 重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严 重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药 费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的 问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医 学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患 者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医 疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况 、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后 果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等 情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上 。 n护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安 慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。 医患沟通制度 n3、分级沟通 n沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据 患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况 ，由不同级别的医护人员沟通。同时要根 据患者或家属的文化程度及要求不同，采 取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷 的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部 门及院领导。 医患沟通制度 n对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情 、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通； 对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副 主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属 进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预 后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、 主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方 案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请 患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科 ，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性 肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医 疗制度与告知义务的结合与统一。 医患沟通制度 n4、出