u支气管哮喘诊治新进展

. 2 or more children are likely to have asthma In a classroom of 30 children 支气管哮喘诊治支气管哮喘诊治 新进展新进展 重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心 刘恩梅刘恩梅 哮喘 全球关注的公共卫生问题 80%哮喘在5岁以前首次发 病 50%哮喘在3岁发病 儿童哮喘的患病率: 0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12 -3.34% 我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33% 80%在5岁以前首次发病,50%在三岁发病 男:女=2:1 哮喘的流行病学哮喘的流行病学 n1994年 n2002年 n2005年 n2006年 全球哮喘防治创议 (GINA方案) 2002年GINA方案 更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了 这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据 分为六类 2005年GINA方案 收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298 篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文 献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容 2005 GINA2006 GINA 1哮喘治疗的目标是达到并维持 控制（8项） 哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项） 2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制 3严重程度分级按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控 制） 4按照严重程度给予相应治疗治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制 5只推荐升级治疗，未推荐具体 降级方案 明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的 升级治疗 6气流受限可逆性测试只用于诊 断 气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制 7未对LABA单用和联合用药作 出具体评价 LABA不作为单用的维持治疗，应与ICS联合 8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分 20062006年年GINAGINA 1998年儿童哮喘防治常规 1999年在广州召开推广 GINA方案的国际研讨会 2002年,WHO修订本GINA方 案 2003年浙江嘉兴会议 2004年厦门小儿呼吸年会 哮喘的定义哮喘的定义 n由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细 胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参 与的气道慢性炎症 n 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道 高反应性 n受刺激后引起气道缩窄 病病 因因 n尚不完全清楚 n多因素参与 遗传因素遗传因素 nAtopy-特应质 n多基因遗传,遗传度70 -80% n目前研究较多的是染 色体5q31上的IL-4， IL-13和IL-4受体基因 的突变或多态性 v呼吸道感染 病毒感染：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3% 肺炎支原体和肺炎衣原体感染 细菌感染少数 v 吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂 v 其他：包括非特异性刺激物， 运动， 精神因素， 气 候变化， 食物， 药物。 环境因素环境因素 发病机制发病机制 7070年代和年代和8080年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识 “ “痉挛学说痉挛学说” ” 哮喘主要是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂 8080年代和年代和9090年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识 “炎症学说炎症学说” 哮喘是Th2驱动的 以嗜酸细胞侵润为 主的气道炎症，其 它不重要 吸入糖皮质激素 目前对哮喘的认识目前对哮喘的认识 “ “平行学说平行学说” ” 炎症学说炎症学说 吸入糖皮质激素 痉挛学说痉挛学说 支气管扩张剂 慢性炎症 危险因素 危险因素 气道慢性炎症学说 免疫学发病机制免疫学发病机制 Th亚群功能失衡 Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Tr/Th17?! Th1Th2 Th1 Th2 正常哮喘 IFN- IL-4 IL-5 IgEIgE- -I I型变态反应型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎症因子 组胺,5-羟色胺, 白三烯,前列腺 素D2 致敏原 平滑肌收缩, 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进 哮喘发作 IL-5-IL-5-嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性 n气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素 能非胆碱能神经(NANC) n哮喘存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢 进 神经调节机制神经调节机制 遗传倾向环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 水肿 支气管痉挛 粘液分泌 呼吸道感染 过敏原 运动 精神 免疫学发病机制 神经调节机制 临床表现临床表现 Asthma is a variable disease n急性发作期（exacerbation) n慢性持续期(persistent) n临床缓解期(remission) 临床分期临床分期 n咳嗽 n喘息 n胸闷 n呼吸困难 n呼气相延长,呼气相的哮鸣音 急性发作期表现急性发作期表现 哮喘严重发作,经合理使用拟交感神 经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能 缓解者。 哮喘危重（持续）状态哮喘危重（持续）状态 慢性持续期表现慢性持续期表现 n咳嗽 n胸闷 n喘息 n运动受限 n睡眠受影响 并发症表现并发症表现 n肺炎 n肺不张 n气胸 n纵膈气肿 症 状、 体 征 消 失 ,儿 童 肺 功能 恢 复： FEV1 或PEF 80预 计 值并维 持 四 周 以 上 。 缓解期定义缓解期定义 n嗜酸性细胞计数 n血清IgE n皮肤过敏原试验 n肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验 nX线检查 n血气分析 辅助检查辅助检查 2 2 受体激动剂雾化 受体激动剂雾化吸入或吸入或0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素皮下注射皮下注射(0.01(0.01ml/kg, ml/kg, 最大剂量不超过最大剂量不超过0.30.3ml)ml)。1515分钟后，分钟后， FEV 1FEV 1和和 PEFPEF上升上升 =15 % =15 % 可判定为阳性可判定为阳性 vv 计算公式：计算公式： 用药后肺功能值用药后肺功能值 用药前肺功能值用药前肺功能值 变化率变化率 = = 100% 100% 用药前肺功能值用药前肺功能值 支气管舒张试验支气管舒张试验 支气管激发试验支气管激发试验 吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性 ，提示气道反应性增加。 FEV1.0 FEV1.0 下降率下降率 (%)(%) 正常正常 过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎 轻度哮喘轻度哮喘 中度哮喘中度哮喘 激发剂量激发剂量 哮喘患者哮喘患者BHRBHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高 PEFPEF变异率变异率 日内最高日内最高PEF PEF 日内最低日内最低PEFPEF PEFPEF变异率变异率 = = 100% 100% （日内最高日内最高PEF +PEF +日内最低日内最低PEFPEF） PEFPEF变异率变异率20%20%有意义有意义 n嗜酸性细胞计数 n血清IgE n皮肤过敏原试验 n肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验 nX线检查 n血气分析 辅助检查辅助检查 2006 GINA：哮喘控制评估工具 采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平 l哮喘控制测试 (ACT) l哮喘控制问卷 (ACQ) l哮喘治疗评估问卷（ATAQ） 问题1： 在过去4周中，在工作、学习或在家中 ，有多少时候哮喘防碍您进行日常活动 ？ 所有时间 1分 大多数时候 2分 有些时候 3分 很少时候 4分 没有 5分 得分 问题2： 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？ 每天不止次 1分 一天1次 2分 每周3至6次 3分 每周1至2次 4分 完全没有 5分 得分 问题3： 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、 咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有 多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？ 每周4晚或更多 1分 每天2至3晚 2分 每周1次 3分 1至2次 4分 没有 5分 得分 问题4: 在过去4周内，您有多少次使用急救药 物治疗（比如沙丁胺醇）？ 每周3次以上 1分 每天1至2次 2分 每周2至3次 3分 每周1次或更少 4分 没有 5分 得分 问题5： 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情 况？ 没有控制 1分 控制很差 2分 有所控制 3分 控制很好 4分 完全控制 5分 得分 哮 喘 控 制 测 试 表 问题1： 今天你的哮喘怎样？ 很差 0分 差 1分 好 2分 很好 3分 得分 问题2： 当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘 是多大的问题？ 这是一个大问题 0分 这个问题我不喜欢 1分 这是一个小问题，我能应付 2 分 没有问题 3分 得分 问题3： 你会因哮喘而咳嗽吗？ 会，一直都会 0分 会，大部分时间会 1分 会，有些时候会 2分 从来不会 3分 得分 问题4: 你会因哮喘在夜间醒来吗？ 会，所有时间 0分 会，大部分时间 1分 会，有些时候会 2分 从来不会 3分 得分 问题5： 在过去4周里您的孩子有多少天有 日间哮喘症状？ 没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分 得分 问题6： 在过去4周里您的孩子有多少天因 为哮喘 在白天出现喘息？ 没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分 得分 问题7： 在过去4周里您的孩子有多少天因 为哮喘 在夜间醒来？ 没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分 得分 儿 童 哮 喘 控 制 测 试 表 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 哮喘诊断哮喘诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病 2005年的GINA方案婴幼儿喘息 与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体 质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通 常在学龄前期消失 有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至 成人，患儿出现气道慢性炎症的特征 婴幼儿喘息的分类 GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分 为三类： 暂时性早期喘息 持续性早发喘息 晚发喘息（哮喘） Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006 各种婴幼儿喘息的特点 暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关 持续性早发喘息（3岁前） 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它 病毒感染 无明显的患者或家族过敏史 大多患儿的症状会持续至12岁 Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006 晚发喘息（哮喘） 该类型患儿症状常会持续至成年 有典型的过敏史，如湿疹等 存在典型哮喘的气道病理改变 Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006 各种婴幼儿喘息的特点 儿童哮喘的诊断 n2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的 哮喘之列 n年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼 儿反复喘息的疾病: 囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发 纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和 先天性气管支气管狭窄等相鉴别 n哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床 症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊 断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之 一 婴幼儿哮喘的诊断 反复发作的喘息（1次/月） 出现运动诱发的咳嗽/喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后 Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006 诊断标准： 年龄1月，无感染症或长期抗 生素无效 n支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件） n个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异 原（+）辅诊 n除外其他原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 哮喘严重度分级哮喘严重度分级 分级日间症状夜间症状PEF或FEV1 PEF变异率 一级 轻度间歇 =80% 1次/周 2次/月=80% 20%-30% 三级 中度持续 每日均有症状1次/周60-80% 30% 四级 重度持续 连续有症状、体 力活动受限 频繁30% 注意事项注意事项 n根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度 、肺功能情况进行评估。 n出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患 者归入该级中。 n轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮 喘治疗。 n哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都 可以发生严重哮喘发作。 治疗期间哮喘严重度分级治疗期间哮喘严重度分级 目前情况原先 间歇发作 治疗 轻度持续 级别 中度持续 一级 间歇发作 间歇发作轻度持续中度持续 二级 轻度持续 轻度持续中度持续重度持续 三级 中度持续 中度持续重度持续重度持续 四级 重度持续 重度持续重度持续重度持续 2006 GINA重点：“哮喘临床控制” n2006年GINA委员会修订的哮喘管理和预防的全球策略 报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念 nGINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级 方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分 为控制、部分控制以及未控制三个等级 临床特征控制部分控制 （任何1周出现以 下任何一项表现） 未控制 白天症状无（或最少）每周2次 任何1周出现 3次 活动受限无任何1次 夜间症状/憋醒无任何1次 需要急救治疗/ 缓解药物治疗 无（或最少）每周2次 肺功能（PEF或 FEV1） 正常或接近正 常 20 g/ml, 即发生不良反应 n 抗胆碱能药物-溴化异丙托品 雾化溶液：每1ml含药物250ug = 6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次 n 抗生素 哮喘的预防用药哮喘的预防用药 吸入激素： n 丙酸倍氯米松（必可酮）:100g,250g n 丙酸氟替卡松（辅舒酮）: 50g,125g n 丁地去炎松 （普米克） n 舒利迭（沙美特罗+辅舒酮）:50/100g n 信必可（福美特罗+布地奈德）：1.6/80g 吸入剂型： n 压力定量吸入气雾剂（pMDI) n 干粉吸入剂 n 雾化溶液 常用吸入型糖皮质激素每日用量常用吸入型糖皮质激素每日用量 高低与互换关系高低与互换关系 药物种类低剂量（ ug) 中剂量（ ug) 高剂量 （ug) 丙酸倍氯米松 氟替卡松 布地奈德 100-400 100-200 100-400 400-800 200-500 400-800 800 500 800 年龄适合的装置备选 装置 小于4岁带面罩的储 物罐 面罩雾化吸 入 4-6岁带口含嘴的 储物罐 面罩雾化吸 入 大于6岁干粉吸入口含嘴雾化 吸入 给药途径 其他治疗其他治疗 n 白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁） 2-5岁 4mg qN 6-14岁 5mg qN 15岁 10mg qN n 抗过敏药物 n 特异性免疫脱敏 n 免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息 发 作者 55岁儿童哮喘防治方案岁儿童哮喘防治方案 轻度间歇 轻度持续 中度持续 不需任何药 物 低剂量吸入 激素100- 200g/d 吸入激素(100- 400g/d) 其他治疗 缓释茶碱 色苷酸钠 白三烯调节剂 吸入激素(200- 400g/d)+吸入型 长效2 激动剂) 其他治疗： 吸入激素(200- 400g/d)+缓释茶 碱 吸入激素(200- 400g/d)+口服长 效2 体激动剂 吸入激素(400- 600g/d 吸入激素(200- 400g/d)+白三烯 调节剂 吸入激素(400- 800 g/d) +吸入 型长效2 激动 剂 加以下治疗： 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效2 激 动剂 口服激素 抗 IgE单抗 降阶治疗 哮喘控制至 少维持3个月 ，逐步降级 至最低维持 量 重度持续 为