2017血气分析讲课版ppt课件

危重患者水电解质 酸碱平衡的监测 重症医学科一区 谭玲 目 录 水、电解质水、电解质 第一章 酸碱平衡 第二章 血气分析 第三章 01 水、电解质 ICU-即重症加强病房，重症医学监护是随着 医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医 院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护 理技术为一体的医疗组织管理形式。 我科主要收治对象是：严重创伤、大手术后 及必须对生命指征进行连续严密监测和支持者； 需要心肺复苏的患者、多脏衰、重症休克、败血 症及中毒病人；移植术后患者。 我们科的设备 ICU重要环节调节内环境 人体的一切生命活动都是在一定环境条件 中进行的。 什么是环境？ 外环境自然界 内环境细胞外液 水、电解质水、电解质 水是生命之源，人体的生命活动随时需要水 的参与。 水电解质平衡及酸碱平衡是正常代谢及维持 生命必需的条件。 临床上，水电解质平衡失常和 酸碱平衡紊乱多混合存在；但这往往是许多疾病 的病理生理过程，而不是一个独立的疾病。 LOREM IPSUM DOLOR 体内水和电解质的动态平衡是通过神 经、体液的调节实现的。临床上常见的水与 电解质代谢紊乱有高渗性脱水、低渗性脱 水、等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症 和高钾血症。 水、电解质水、电解质 体液是由水、 电解质、低分子化合物及 蛋白质组成广泛分布于细胞内外。 注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境 男性女性意义 细胞内液4035 细胞进行物质代谢 的场所 细胞 外液 组织 间液 1515快速平衡水电解质 血浆55 总量6055 体液失调 容量 失调 浓度 失调 等渗体液减少或 增加 等渗性缺水等渗性缺水 细胞外液增多或减 少致渗透压改变 低钠血症、高钠血 症 成分 失调 细胞外液例子浓度 改变 高钾血症、低钾血 症，酸中毒、碱中 毒 水、电解质水、电解质 水与电解质平衡及调节 1.水平衡：人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，正常人每日的 摄入和排出处于平衡之中（如表） 摄入量（ml）排出量（ml） 饮水 1600 尿量 1500 食物含水 700 粪便 200 机体内生水 200 皮肤出汗 500 呼吸道蒸发 200 合计 25002500 2.电解质平衡 电解质:以离子状态溶于体液中的各种无机盐 或有机物。 电解质的功能：维持体液的渗透压和酸碱平 衡;维持细胞的静息电位、参与动作电位形成 ；参与新陈代谢和生理功能活动。 水、电解质水、电解质 水、电解质水、电解质 细胞外液中最主要的阳离子是Na+,最主要的 阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+主要的 阴离子是HPO42-和蛋白质。 HPO42- K+ Cl- 蛋白质 Mg+ Na+ HCO3 蛋白质 电解质平衡 钠的平衡钾的平衡 细胞外液最重要的阳离子 维持细胞外液的渗透压及神 经肌肉的兴奋性 人体重要的无机阳离子 维持细胞正常代谢、维持细 胞內液的渗透压和酸碱平 衡、增加神经肌肉应激性、 抑制心肌收缩能力 3.体液容量与渗透压平衡的调节 由神经-内分泌系统调节 通过肾素-血管紧张素- 醛固酮系统来回复和维 持血容量 通过下丘脑-神经垂体- 抗利尿激素系统来恢复 和维持体液的正常渗透 压 体液容量渗透压的平衡 当容量锐减同时血浆渗透压低时，前者对抗 ADH分泌的促进作用远强于后者多ADH分泌的抑制 作用，目的是优先保持和恢复血容量，保确重要器 官的灌溉。 维持细胞内外水平衡 晶体渗 透压 A 维持血管内外水平衡 胶体渗 透压 B 渗透压：是指溶质分子透过半透膜的一种吸水的力 量。 水、电解质水、电解质 细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290-310mmol/L （280mmol/L） 1.血液高渗状态的常见原因（超过320mmol/L） 分 类病 因 纯水丢失肺失水600800ml/d，高热时可达2500ml/d 水摄入不足无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变） 低渗体液丢失 大量出汗，儿科年龄组病人的大量腹泻，肾 功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应， 如中枢性或肾性尿崩症甲氧氟烷麻醉的不良 反应 溶质过多 吞服大量的钠盐、静脉内高营养不当引起高 糖性高渗性昏迷，渗透性利尿剂，昏迷病人 ，婴儿或强制高糖高盐饮食的病人，尿毒症 ，原发性醛固醇增多症 水、电解质水、电解质 1.血液低渗状态的常见原因（低于280mmol/L） 分 类病 因 体内水过多 精神性烦渴、饮水 过多 水潴留 心衰、肝硬化、水中毒、ADH分泌 失当综合征 溶质短缺 摄（输）入不足 饮食不当、营养不良等 溶质丢失 经胃肠道丢失呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻 经肾丢 失 耗钠性肾病、肾病综合征 经皮肤丢失 烧伤 经淋巴丢失 乳糜尿、乳糜胸 利尿剂的应用 速尿、氯噻嗪 等 水、电解质水、电解质 水、钠代谢紊乱 体液体液 血清钠 低容量性低钠血症（ 低渗性脱水） 高容量性低钠血症 (水中毒) 血清钠 低容量性高钠血症（ 高渗性脱水） 血清钠正 常 等渗性脱水 正常水钠过多 （水肿） 水、电解质水、电解质 脱水 高渗性脱水：缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L ，造成细胞内缺水。（口渴） 低渗性脱水：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血 清钠低于135mmol/L，致细胞外脱水。（神志差、不 渴） 等渗性脱水：水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围 内（130-150mmol/L），主要是细胞外脱水，常见于 外科病人。（舌干、不渴） 水、电解质水、电解质 三种脱水的比较 高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水 发病原 理 水摄入不足或 丧失过多 体液丧失而单 纯补水 水和钠等比例丧失 二未予补充 发病原 理 细胞外液高渗 ，细胞内液丧 失为主 细胞外液低渗 ，细胞外液丧 失为主 细胞外液等渗，以 后高渗，细胞内外 液均有丧失 表现和 影响 口渴、尿少、 脑细胞脱水 脱水体征、休 克、脑细胞水 肿 口渴、尿少、脱水 体征、休克 血清钠 尿钠 150以上130以下130-150 治疗补充水分为主 5%GS 一般补NS或 5%氯化钠溶 液 等渗盐水或平衡盐 溶液 水、电解质水、电解质 血清钠的正常值：135-150mmol/L 根据缺钠程度可分为三度： 轻度缺钠：血清钠为130-135mmol/L 中度缺钠：血清钠为120-130mmol/L 重度缺钠：血清钠为小于120mmol/L 水、电解质水、电解质 脱水的护理： 1.病因控制 2.液体补充 3.补充效果监测（记录出入量、保证输液通畅、监测生命体征、 血气分析、电解质） 4.缺水的预防 l需要补充的钠盐（mmol/L）=【血钠正常值（140mmol/L ）-血钠测得值（mmol/L）】体重（kg）0.60（女性 0.50） l补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液体交 替、见尿补钾（尿量必须40ml/h才可补钾） 水、电解质水、电解质 血清钾的正常值：3.5-5.5mmol/L 钾的功能：维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成；保 持小静息膜电位，参与动作点位的形成；调节渗透压、酸碱 平衡 钾的平衡(血清钾3.55.5mmol/L) 1.摄入：食物 2.吸收：肠道 3.分布:体内钾（50mmol/Kg体重） 细胞外2% 细胞内98% 4.排泄：肾脏80%90%(排泄特点：多吃多排、少吃少排、 不吃也排)、肠道(10%)、皮肤 水、电解质水、电解质 钾代谢紊乱 低钾血症：血清钾5.5mmol/L 1、病因 u排出减少：如急性肾衰少尿或无尿期、用保钾利尿药物 等。 u进入细胞外钾增多，严重挤压伤、大量输入库存血、代 酸、补钾过多等 2、临床表现 l神经肌肉应激症状：四肢乏力，手足麻，腱反射减弱或 消失 l危险的心脏症状：常有心跳缓慢或心律不齐（传阻）， 甚至心跳鄹停；心电图示T波高尖，QRS波增宽。 水、电解质水、电解质 钾代谢紊乱高钾血症治疗： 葡萄糖酸钙：可迅拮抗高钾对心肌的毒性作用，可用10% 葡萄糖酸钙20ml于5-10分钟内静脉推注。注射后数分钟即可 见效；但持续时间短（仅半小时）故半小时后可重复1-2 次。 碳酸氢钠、葡萄糖+胰岛素溶液：前者促使钾离子从细 胞外向细胞内液转移并纠正酸中毒，提高血PH，促使钾向细 胞内的转移，并可促进肾脏的排钾；后者进入细胞转变成糖 原时，可将钾离子带入细胞，因此后者可用于治疗高钾血症 ；同时纠正细胞内缺钾，用于心肌梗死早期，防止心律失 常。 水、电解质水、电解质 钾代谢紊乱钾的去除 口服或直肠灌注离子交换树脂：该剂能与肠道中的钾离 子结合而共同排出体外，常用者为聚苯乙烯西磺酸钠。因树脂可 释放钠以交换钾，可引起液体滞留，有心衰患者慎用。 应用排钾利尿剂 血液透析 停止钾的摄入 血清钙 正常值：2.25-2.75mmol/L 低钙血症 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰 竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损、降钙素 分泌亢进、血清蛋白水平下降、高磷血症、 维生素D缺失 临床表现：易激动、口周和指（趾）尖麻木 及针刺感、肌肉抽动、手足抽搐、腱反射亢 进 处理：监测血清钙，防止窒息（严重的低钙 血症会累积呼吸肌），遵医嘱补充钙剂。 血清钙 正常值：2.27-2.75mmol/L 高钙血症 病因：常见于甲状旁腺功能亢进，其次就 是骨转移癌，肾上腺功能不全、肢端肥大 症、多发性骨髓瘤、服用维生素D过量 临床表现：便秘、多尿；初期可出现疲乏 食欲减退、恶心、呕吐、体重下降 处理：积极治疗原发病，动态监测血清钙 及时遵医嘱补液 02 血气分析 第二部分 血气分析的相关基础理论血气分析的相关基础理论 血气分析的相关基础理论血气分析的相关基础理论 一、定义： 血气分析是指用血气分析仪对动脉血氧分 压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）作测 定。 由于机体的酸碱平衡与血气、血中酸碱成份 和电解质有不可分割的关系，因此，临床血气 分析包括对动脉血血气、酸碱成份酸碱成份酸碱成份和静脉血电 解质三者的同步检测和综合分析。 常用指标常用指标 二、常用指标 血气分析包括以下三方面内容，即： 血气分析PaOPaOPaOPaO 2 2 2 2 、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 ； 酸碱成份HCOHCO3 3- -、PHPH（H H+ +）； 电解质成份K+、Na+、Cl-。 血气分析仪 常用指标常用指标 1 1、动脉血、动脉血pHpH 定义：是动脉血中H+浓度的负对数值。 正常值：（7.357.45） 异常：7.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱）； 80mmHg为 重度）；PaCO23mmHg为呼碱呼碱通气过度通气过度。 4 4、乳酸：、乳酸：指糖酵解的终末产物，当组织缺氧而无氧代指糖酵解的终末产物，当组织缺氧而无氧代 谢时，在辅酶参与下乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸，使血谢时，在辅酶参与下乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸，使血 乳酸水平增高。高乳酸血症严重影响，家中组织缺氧。因此乳酸水平增高。高乳酸血症严重影响，家中组织缺氧。因此 ，乳酸可作为反映组织低灌注、缺氧的指标。，乳酸可作为反映组织低灌注、缺氧的指标。正常人动脉血正常人动脉血 乳酸浓度为乳酸浓度为0.1-1mmol/L0.1-1mmol/L为高乳酸血症为高乳酸血症，4mmol/L4mmol/L位乳酸中位乳酸中 毒毒。当血乳酸浓度从。当血乳酸浓度从2.10mmol/L2.10mmol/L上升到上升到8.10mmol/L8.10mmol/L时其存活时其存活 率从率从90%90%降至降至10%10%，当乳酸浓度大于，当乳酸浓度大于13.2mmol/L13.2mmol/L时其死亡率大时其死亡率大 于于90%90%以上，并把乳酸浓度以上，并把乳酸浓度2mmol/L2mmol/L的持续时间定义为评估的持续时间定义为评估 患者脏器功能恢复和预后的指标患者脏器功能恢复和预后的指标 常用指标常用指标 常用指标常用指标 5 5、实际碳酸氢根（、实际碳酸氢根（HCOHCO 3 3 - - ） l 定义：是血浆中测定的HCO3- 量。 l 意义：它反映机体酸碱调节的代谢因素，主要由肾调 节。 l 正常值：2127mmol/L，均值24mmol/L。 l 异常：HCO3-27mol/L为代碱； 正常，为代碱未代偿或代偿后呼酸 ； ABSB,为呼酸或代碱 AB+3mmol/L3mmol/L提示代碱提示代碱 16mmol/L;预计 PaCO2=1.518+82=3337mmol/L, 实测值在此范 围内。 结论：高AG代酸 案例分析 （三）阴离子隙（Anion gap, AG） 定义：AG是细胞外液未测定的阴离子UA- 和未测定的阳离子UC+的浓度差。按电中 性原理： Na+K+UC+=Cl-+HCO3-+UA-， Na+K+-(HCO3-+Cl-)=UA- UC+=AG， 因K+值较恒定，浓度低，对AG影响轻微 可略而不计， AG=Na+ -(Cl-+HCO3-) 正常值：AG=140-（103+25）=124mmol/L 异常：AG16mmol/L为高AG代酸 二、双重型酸碱失衡的诊断 定义：同时有二种酸碱失衡并存。 形式：呼酸并代碱； 呼酸并代酸； 呼碱并代碱； 呼碱并代酸； 代酸并代碱 。 LOREM IPSUM DOLOR 三、三重型酸碱失衡（TABD)的诊断 定义：有三种原发失衡并存，其骨干成分 是代碱+代 酸，可因其与呼酸或呼碱并 存而分型为：呼酸型 呼酸+代碱+代酸； 呼碱型呼碱+代碱+代酸。 特点：血pH、PaCO2、HCO3-随各种失衡 的相对严 重程度表现为/或正常;但AG，是其特征。最近有 人提出“潜在HCO3-”是诊断TABD的实用指标。 潜在HCO3-（实测HCO3-+AG）: 根据电中性原理，AG必等量消耗HCO3-，降低 后的HCO3-即实测HCO3-是“表观HCO3-”，而未消耗 前的HCO3-是“潜在HCO3-”，它反映体内HCO3-的真 实水平，故潜在HCO3-=实测（表观）HCO3-+AG 。如患者AG=20mmol/L，HCO3-28mmol/L，其潜 在HCO3-=28+(20-10)=38mmol/L。即是说，本来体 内真实HCO3-=38mmol/L，由于AG，AG=10， 故HCO3-被等量中和而下降10，即38- 10=28mmol/L=“表观HCO3-”。 酸碱失衡诊断小结 一、基本步骤： 测定AG（同步抽取静脉血作Na+、K+、Cl-测定） ；观察有无高AG或-高Cl性代酸，并比较AG和 HCO3-以及Cl-和HCO3-，观察有无合并代碱； 计算潜在HCO3-（=实测HCO3-+AG）；并按原 发失衡类别预计代偿公式计算HCO3-代偿范围，进一 步核查有无合并代碱； 同步测定电解质和血BUN、Cr、糖、酮体等。低 K+、低Cl-往往有代碱；而高K+、高Cl- 每每合并代 酸。 二、应注意的几个问题： 1血气和电解质采样必须同步 依电中性原理，所谓电中性就是平衡，就 是代偿。血气、酸碱成分、电解质共同参 与调节，它们相互影响、相互依赖，故必 须同步采血，才能全面、正确反映它们之 间的关系和机体的真实情况。 2正确认识AG AG是代酸的有用指标，尤其是TABD的诊 断。同时应看到影响AG的酸碱失衡以外的 因素（如大量应用含钠的抗生素使血Na+ ；低K+、Ca2+、Mg2+血症；严重脱水致电 介质浓缩等），故必须注意AG的质控。 AG值愈大，其判断有机酸中毒的准确性愈 高。 LOREM IPSUM DOLOR 区分原发性失衡和代偿反应的临床意义 原发改变决定pH高低，但凡呼吸病，无论中枢性 还是肺本身，或呼吸肌，原发改变为PaCO2；非呼吸 病则原发改变多为HCO3-。 例1，COPD患者pH7.33,PaCO256mmHg，显然是 呼酸。HCO3-30mmol/L,属代偿性（且未超过代偿极 限），其意义在于纠正呼酸所致pH对机体有利，绝 不可因27，视为合并代碱而加以错误处理。 LOREM IPSUM DOLOR 避免重酸碱失衡指标而忽视对血气指标分析的错误 倾向。 例，某败血症休克病人，临床有胸闷、气促、呼吸窘 迫、发绀、肺部湿罗音，常规处理不改善，胸片示肺 浸润阴影。血气示pH7.43，PaO240mmHg，PaCO2 36mmHg，HCO3-23mmol/L。如仅看酸碱指标，pH、 HCO3-、 PaCO2均在正常范围，但PaO2几达重度低氧 血症，不能除外ARDS！ LOREM IPSUM DOLOR 应密切结合临床，否则可导致错误诊 例3，查pH7.51，PaCO250mmHg，HCO3-40mmol/L，实验诊 断有两种可能代碱呼酸并代碱。如临床提示是CCP住 院治疗一周患者，则应诊断为；若无肺系病，HCO3- 应视为原发，且pH代碱，而PaCO250mmHg在代碱的 PaCO2上升预计值40+0.9（40-25）5=48.5 58.5mmHg范围之内，故应诊断为。 .病情重而pH正常提示存在混合型酸碱失衡 严重心、肺、肾功衰，败血症，内分泌紊乱者， 常常有MODS，由于同时存在酸、碱失衡而相互中 和，pH每每反而在“正常”范围! 例4 糖尿病酮症酸中毒者，频繁呕吐，pH7.40 、PaCO240、HCO3-24、Na+142、Cl-96、K+3.8。 分析：酮症酸中毒是高AG代酸的基础；大量呕 吐、丢失HCl可致代碱。虽然pH、PaCO2、HCO3-均 在正常范围，AG=142-（96+24）=22 mmol/L,AG=12mmol/L 示代酸，依电中性原理 HCO3-=AG，但HCO3-未见相应数量改变， AGHCO3-，即gap=AG- HCO3- 明显正值 ，示代碱。 LOREM IPSUM DOLOR 强调动态观察 复杂酸碱失衡，仅凭一次血气分析常难以作出正确诊断，强 调动态监测，联合应用预计代偿公式、AG及潜在HCO3-进行 判断，才能得出可靠结论。 如例5 pH7.31，PaCO248mmHg， HCO3-24mmol/L，临床 判为呼酸，但仔细分析，HCO3-未随PaCO2而，尽管其在 代偿范围，不能除外代酸。如连续多次血气分析，其值仍无 改变，结合临床有严重缺氧、肾功衰、高AG，就应诊断为 代酸。正是由于代酸影响，使HCO3-未代偿性升高。 第四部分 酸碱失衡的治疗 一、基本原则 1积极控制原发病是治疗的基础和关键； 2积极纠正水、电介质紊乱是安全、有 效的重要措施； 3补碱或酸要酌情、适量，并个体化； 4对混合型酸碱失衡须分清原发的主要 矛盾，并兼顾其他。 二、酸碱失衡的治疗 （一）单纯型酸碱失衡的治疗 1呼酸 关键在于畅通气道，改善通气， 促使CO2排除； 原则上不补碱。仅在pH7.2，或 合并高K+血症和室颤时可给5% NaHCO3 50100ml。 . 2呼碱 去除通气过度原因； 令病人屏气或重复呼吸或吸入含5%C02 的氧气； 对症治疗，如抽搐者可静脉注射葡萄糖 酸钙，烦燥者给镇静剂等。 3代酸 改善心、肾和肺功能，纠正缺氧。积 极治疗原发病如对糖尿病酮症酸中毒者纠 正脱 水和应用小剂量胰岛素； pH7.2时可给5%NaHCO3 100 150ml（血气监测下、分次），当HCO3-上 升到1416mmol/L即可终止补减，因为随 着净酸排泄，肾可以产生新的HCO3-；乳 酸等有机酸可转化为HCO3-;约有50%的酸 被细胞内非HCO3-缓冲剂缓冲。 4代碱处理以预防为主 对低Cl-低K+者，10%KCl 1015ml+5% GS 500ml iv drip.（若血K+3/2/1mmol应 补KCl 3/6/9 g/天） 对严重低Cl-者氯化铵 NH4Cl, 1 g tid或 2%NH4Cl 15ml+5% GS 200ml iv drip但肝 衰者忌. 对合并低钙抽搐者CaCl2 2-3g/天，静脉 缓注。 盐酸精氨酸20g+5%GS250ml500ml, iv drip 1-2次/天。 （二）二重酸碱失衡的治疗要点 、二重酸碱失衡治疗的共同点 动态观察，力争使三重二重单纯型酸碱失 衡； 纠正水、电解质紊乱. 纠正水、电解质紊乱的