crt-2009年循证和指南【精美医学课件ppt】

心脏再同步治疗适应证心脏再同步治疗适应证 -专家共识及进展专家共识及进展 张澍 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 为什么CRT? RRe-synchronization u再同步 PPacing site u双室更生理 心脏电机械不同步 房间 房室 左-右心室 室内 心脏电机械不同步的危害 有效心搏血量进一步下降 死亡率增加 u难以纠正的心功能不全 u恶性室性心律失常增加，心脏性猝死 CRTCRT 改善左右心室改善左右心室 同步性同步性 改善房室改善房室 同步性同步性 改善左心室内改善左心室内 同步性同步性 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. CirculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445 Right Atrial Lead Right Ventricular Lead Left Ventricular Lead . 0 1000 2000 3000 4000 1999200020012002200320042005 PATH CHF MUSTIC SR MUSTIC AF MIRACLE CONTAK CD MIRACLE ICD PATH CHF II COMPANION MIRACLE ICD II CARE HF 累积病例数 CRT的循证医学证据 射血分数降低的充血性心力衰竭射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV级级 心脏运动不同步心脏运动不同步 I类适应证 2005年ESC、ACC/AHA适应证 l l LVELVEF35F35的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭 l l 窦性心律窦性心律 l l 标准抗心衰药物治疗基础上心功能标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV-IV级级 l l 心脏运动不同步心脏运动不同步 2006年CSPE适应证 I类 扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHA级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末内径55mm QRS波时限120ms 充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的 心力衰竭患者 LVEF35% QRS时限120ms n窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 2008年ACC/AHA/HRS起搏指南 可能从CRT受益的情况 u轻、中度心功能不全（NYHA II） u正常QRS波时限心衰患者 u房颤律心衰患者 u起搏依赖且心功能受损的患者 u轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、 REVERSE uQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ u合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos u起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 最新循证医学证据 u轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、 REVERSE uQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ u合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos u起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 最新循证医学证据 轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =3545%) NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善， u多少、多久发展为更为严重的心衰? MIRACLE ICD II 旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 级的 患者的疗效 u结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足 之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。 CRT有预防心衰进展的作用吗? REVERSE 研究 Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction 轻中度心功能不全患者 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843 研究设计 l前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 l目的：评价CRT对无症状性或轻中度心力衰竭患者的 安全性和疗效 l方法：预期入选500例患者，植入CRT，以2:1比例随机 分为CRT ON和OFF组，随访5年。 l参加者：美国、加拿大、欧洲的100个中心 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843 研究设计 l入选标准 u最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 uLVEDD 55mm或LVEDDindex 2.8cm/m2 uLVEF40 uQRS时限120ms u无永久起搏或ICD植入指征 l l 研究终点研究终点 一级终点：心衰症状的改善一级终点：心衰症状的改善 二级终点：左室收缩末容量指数二级终点：左室收缩末容量指数（LVEDDindexLVEDDindex ） NYHANYHA心功能分级、生活质量等心功能分级、生活质量等 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843 基线评估 植入CRT 1:2随机 CRT 关闭闭 (OMT ICD) CRT 打开 (OMT ICD) 1 2 12月随访访 24月随访访 研究设计 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843 40% 54% 39% 30% 16% 21% 0% CRT 关闭闭CRT 打开 临床症状 加重 无变变化 改善 P=0.10 12月随访结果 40% 60% 100% 80% 20% C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843 70 75 80 85 9 0 95 100 105 110 115 Baseline12 Months LVESVi (ml/m 2) CRT OFF D = -1.3 CRT ON D = -18.4 12 Month Change in LVESVi P0.0001 主要研究终点: 临床症状 66% 34% 81% 54%/27% 66% 29%/37% 19% CRT ON Entire distribution analysis of worsened, unchanged and improved: P=0.0006 CRT OFF Number at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77 心衰原因的住院或死亡的时间 随访24月，无症状或轻度心衰患者的CRT治疗： 改善临床症状 抑制心室重塑、改善心功能 延缓轻度心衰患者的心功能不全发展进 程 减少住院(p=0.004) LVESVi(p0.0001). LVEF 28.1 % to 34.8 % vs 27.8 % to 29.9 % (p=0.002) 研究结论 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843 MADIT-CRT 研究 Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy 轻中度心功能不全患者 N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print） l目的：验证假设与ICD相比，CRT-D可进一步降低 NYHA心功能III级心衰患者的死亡率和心衰事件 l方法：预期入选1820例患者，随机以3:2比例分为CRT- D组和单纯ICD组 l时间：2004.122009.3 l组织者及参加者：Boston 公司、Rochester大学 N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print） 研究设计 l入选标准 uNYHA心功能分级III级的缺血性心肌病患者 uNYHA心功能II级的非缺血性心肌病患者 u已接受优化的抗心衰药物治疗 uLVEF30 uQRS时限130ms u年龄21岁 l l 研究终点研究终点 全因死亡和心衰的联合终点全因死亡和心衰的联合终点 N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print） 研究设计 入选1820例 3 3：2 2随机分组随机分组 CRTD 1089例ICD 731例 研究结果 随访随访2.42.4年年 187例（17.2）达主要终终点 36例死亡 151例次心衰事件 185例（25.3）达主要终终点 18例死亡 167例次心衰事件 N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print） MADIT-CRT confirms REVERSE: CRT reduces Heart Failure events or Death Number at Risk ICD 731 621 379 173 43 CRT-D 1089 985 651 279 58 Event rate HF and all-cause death p0.001 34% reduction with CRT-D Years since randomisation 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 CRT-D ICD Moss et al 2009. NEJM 361; epub Sept 1 Primary endpoint (Heart Failure or death) 02134 CSPE-2009 CRT I类适应证 满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都 u缺血性或非缺血性心肌病 u充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或 不必卧床的级 u窦性心律 u左心室射血分数35% uQRS波时限120ms. CSPE-2009 CRT IIa类适应证 充分药物治疗后NYHA心功能分级级，左心室射血 分数35%，QRS波时限120ms。 CSPE-2009 CRT b类适应证 最佳药物治疗基础上左心室射血分数35%、NYHA心 功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或 ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。 心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都 u轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、 REVERSE uQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ u合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos u起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 最新循证医学证据 纠正机械不同步是CRT 治疗的目标! QRS宽度 (RBBB)(RBBB) RethinQ研究 The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd QRS时限正常的心衰患者 N Engl J Med 357;24：2461-2471 l前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 l目的：评价CRT在QRS时限130ms，而超声或多普勒证实 存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效 l方法：预期入选250例患者，入选后随机分为CRT ON和 OFF组，36个月随访 l组织者：圣犹达公司 研究设计 N Engl J Med 357;24：2461-2471 l入选标准 u最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 uLVEF35 uQRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步 u满足下述任一项不同步指标： SPWMD130ms或IVD 65ms Ts（间隔侧壁）或Ts（前间隔后壁） 65ms l l 研究终点研究终点 一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善 二级终点：生活质量和二级终点：生活质量和NYHANYHA心功能分级心功能分级 研究设计 N Engl J Med 357;24：2461-2471 对于窄QRS波心衰患者，CRT治疗未能改善中重 度心衰患者的最大耗氧量，提示窄QRS的心衰 患者CRT治疗不能获益。 N Engl J Med 357;24：2461-2471 研究结论 针对窄针对窄QRSQRS时限心衰患者是否应接受时限心衰患者是否应接受CRTCRT治疗仍有待治疗仍有待 大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据 具体情况进行个体化的评判。具体情况进行个体化的评判。 QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图 或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者： u左室射血前时间延长140ms u心室间机械收缩延迟40ms u左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差60ms CSPE-CRT的IIb类适应证 心脏再同步治疗-适应证 2006 2009.8, 成都 u轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、 REVERSE uQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ u合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos u起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 最新循证医学证据 多数的临床试验都是针对窦性心律患者，因此对于已 经失去房室同步的房颤患者，CRT的疗效是否能达到预 期的效果尚不肯定 MUSTIC AF临床试验旨在评价CRT对AF患者的疗效。 结果：CRT能提高患者活动耐量 但并未显示出CRT能改善其预后 AF患者CRT疗效正等待更大规模临床试验的验证 合并房颤的心衰患者 AVERT AF 研究 Atrio-VEntricular Junction Ablation Followed by Resynchronization Therapy in patients with CHF and AF 合并房颤的心衰患者 l前瞻性、随机、双盲、多中心临床试验 l目的：验证假设对合并慢性房颤的心功能不全患者 ，房室结消融联合双室起搏可显著改善其活动耐量和心 功能。 l方法：预期入选180例合并房颤的心衰患者，随机以1:1 分为药物控制心室率联合单腔ICD治疗组、房室结消融 联合CRT-D治疗组 l组织者：圣犹达公司 l时间：2006- AVERT AF研究 Milos研究 Multicentre Longitudinal Observational Study 合并房颤的心衰患者 植入植入CRTCRT的患者的患者12851285例，其中例，其中243243例合并房颤例合并房颤 后者再分为后者再分为 CRTCRT联合室率控制组联合室率控制组 和和 CRTCRT联合房室结消融组联合房室结消融组 研究证实：研究证实： 与单纯与单纯CRTCRT治疗相比，治疗相比，CRTCRT联合房室结消融可显联合房室结消融可显 著提高存活率，主要是降低心衰导致的死亡。著提高存活率，主要是降低心衰导致的死亡。 Milos研究 充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力 衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS起搏指南起搏指南 CSPE-2009 CRT I类适应证 满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都 u缺血性或非缺血性心肌病 u充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或 不必卧床的级 u窦性心律 u左心室射血分数35% uQRS波时限120ms. 心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都 CSPE-2009 CRT IIa类适应证 慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件 ，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结 合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。 u轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、 REVERSE uQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ u合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos u起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF 最新循证医学证据 LV 延迟 起搏依赖且心功能受损的患者 电电机械顺序改变机械顺序改变 心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步 左右心室不同步 左室收缩功能受损 心肌重塑心肌重塑 局部血流受损 室壁异常增厚 细胞纤维化/钙化/脂肪沉积 心房颤动心房颤动 心力衰竭心力衰竭 死死 亡亡 起搏依赖且心功能受损的患者 MOST Sub-Study Danish I Danish II 不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子 心力衰竭 心房颤动 当DDD伴有较高比例的心室起搏时， 右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处 DAVID CTOPP MOST UKPACE 起搏依赖且心功能受损的患者 BLOCK HF 研究 Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block 起搏依赖且心功能受损的患者 l前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 l目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖 的轻中度心衰患者（EF50、NYHA心功能I-III级） 预后的差别 l方法：在遍及全球的150个中心入选1636例患者，随机 分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每6月随访一次 l组织者：美敦力公司 BLOCK HF研究 充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III 或IV级的心力衰竭患者， 若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS起搏指南起搏指南 DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论 以下情况暂可考虑尽早升级为双心室起搏 l慢性心衰，纽约心功能分级/级或EF逐步下降的患 者 l心室起搏依赖 l超声心动图检查发现心脏收缩不同步 DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论 以下情况暂可考虑在电池耗竭时升级为双心室起搏 l心功能级 lLVEF降低 l超声心动图检查发现心脏收缩不同步 DDD升级至CRT 2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论 以下情况暂不考虑升级为双心室起搏 l 长期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常 l 无心脏收缩不同步或程度很轻 l 心室起搏不常用的患者（DDD可经常以AAI模式工作） l 其他疾病导致预后差，预期生存期不超过1年 CSPE-2009 CRT I类适应证 满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 心脏再同步治疗-适应证 2009.8, 成都 u缺血性或非缺血性心肌病 u充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或 不必卧床的级 u窦性心律 u左心室射血分数35% uQRS波时限120ms. CSPE-2009 CRT IIa类适应证 左心室射血分数35%，符合常规心脏起搏适应