优生与产前咨询 ppt课件

优 生 与 产 前 咨 询 李为壮 淄博市妇幼保健院产科 优生学 1883年，英国科学家高尔顿，在对人类才 能及其发展的调查研究这一论文中，首次 使用他所合成的一个新词“优生学”。这就是优 生学作为一个独立学科出现的公认标志。 优生学的前科学阶段 古代的优生实践 古代的优生思想 优生学的半科学阶段 高尔顿的优生学科学基础两方面： 一是遗传医学，如：1892年发表的指纹 一书，指出指纹终生不变，可以识别、分类 ，而在60亿人中找不到一个相同的。 二是进化论。 种族主义：伪优生学和法西斯暴行 由于过分强调只能的遗传性，“高贵”家族的地 位、种族主义和优生伪科学成分结合，为政 客所用，如：德国纳粹希特勒叫嚎要制定一 个由亚利安优秀人中的“主宰民族”，屠杀了 600万犹太人，骇人听闻的秘密大屠杀T4计 划 优生学的科学成分发展 高尔顿二十世纪四十年研究 搞清了近亲结婚的危害 绝育手术的出现并作为一种重要的优生措施 优生与计划生育的结合 人工授精的出现并作为一种可能的积极的优 生措施加以研究 优生学的科学阶段 种族主义的伪科学的清除； 米本昌讲：优生学的核心在于不杀人，而通 过绝育的方法来根除不良基因，不杀人而使 下一代变得更好。 优生学的综合性 1949年确立DNA优生物质 1953年沃森构想DNA双股螺旋核形 1956年庄有兴证明人类染色体男女都是23对=46条 1952年析铁人证明糖原积累病型是由于葡萄糖-6- 磷酸酶的缺失 1956年英格先姆证明镰状红细胞贫血是血红蛋白分 种一条 链有一个氨基酸（谷氨酸）被另一个氨基 酸（缬氨酸）所置换 已发现遗传病3000多种 有人提出新优生学 为遗传咨询 产前诊断 选择性流产 三者结合 优生学就是防止“出生缺陷”，提高出生素质的 科学。 “出生缺陷”至少包括：遗传病、先天性、产伤 性三类疾病 优生学与出生缺陷 现代优生学完整体系（四大领域 ） 基础优生学 社会优生学 临床优生学 环境优生学 基础优生学 从生物学和基础医学的方面对优生课题的研 究，搞清哪些因素可以导致出生缺陷及作用 原理，如：人类遗传学、医学遗传学、畸胎 学、出生缺陷流行病学及种类、分布、发病 率流行病调查 社会优生学 主要包括： 从事社会学和社会运动方面对优生课题的研 究，如：人口学、法学、伦理学、政策学、 经济学等学科的有关研究 环境优生学 从传统意义上讲，包括了“优境学”的种种研究 ，近年由于工农业对环境污染的严重公害， 如何消除公害，防止各种有害物质对母体、 对胎儿的和整个人类健康的损害，是环境优 生学的重要任务。 临床优生学 指对优生医疗措施的研究 遗传咨询、产前诊断、婚前查体、孕前保健 、孕期保健、分娩监护、围产保健、新生儿 保健等系统项目。 产 前 咨 询 产前咨询 定义 针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出 生缺陷的风险，对父母进行解释，并根据不 同的适应症，进行产前诊断；解释产前诊断 的结果以及可能的妊娠结局。 遗传咨询 产前咨询 咨询者 内、儿科医师 社会工作者 被咨询者 患者及其家属 目 的 明确诊断 治疗预防 妇产科医师 孕妇及其家属 评估本次妊娠风险 ，决定产前诊断手 段 造成出生缺陷的风险因素 遗传性 胚胎胎儿期获得性 遗传性因素 染色体病 单基因病：如DMD 多基因病：如NTD 遗传病的特点 多呈临床综合征的形势，常表现为智力低下 、发育异常、死产与新生儿死亡率高 有胎次效应，年龄效应、和性别效应 具有家族性、先天性和终生性 染色体病 定义 因先天性染色体数目异常或结构畸变而发 生的疾病 染色体病 染色体异常 占早孕流产胚胎的50% 占死产婴儿的0.8% 占新生儿死亡的0.6% 占新生活产婴儿的0.051% 占一般人群的0.5% 染色体病 分类 染色体数目异常 染色体结构异常 染色体数目异常 常染色体数目异常 主要包括三体综合征，少量的单染色体综合 征和多倍体以及嵌合体 性染色体数目异常 共同临床特征为性发育不良 或性畸形 21-三体综合征 染色体结构异常 染色体发生断裂后，断片的缺失或短片的异 常重接，或双亲之一是染色体平衡易位或倒 位的携带者 染色体结构异常 分类 常染色体结构异常：如猫叫综合征（5P-综 合征） 性染色体结构异常：如等臂X染色体 单基因病 由单个突变基因引起 符合孟德尔式遗传 单基因病 分类 常染色体显性遗传：如短指（趾）症 常染色体隐形遗传：如PKU 性连锁遗传 X连锁显性遗传：如抗维生素D性佝偻病 X连锁隐形遗传：如DMD Y连锁遗传：如外耳道多毛症 常染色体显性遗传 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关， 男女患病机会均等 患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体 发病 患者同胞中约有1/2也为患者 患者子女中约有1/2发病，即该患者每生育一 次，都有1/2的可能生出该病患儿 每代都可出现患者，即具有连续性 常染色体隐性遗传病 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关， 男女患病机会均等 患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因 的肯定携带者 患者同胞中有1/4患者，每个正常的同胞各有 2/3的概率为携带者 多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连 续遗传 近亲婚配时，子代中发病风险增高 X连锁隐性遗传病 群体中男性患者多余女性患者 双亲无病时，儿子可能发病，女儿不会发病 在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男 性亲属中可能有本病患者，但其他亲戚不可 能患病 X连锁显性遗传病 女性患者多于男性患者。约呈2：1，但女性 患者病情较轻 患者双亲中必有一方为本病患者 女性患者的子女中，各有1/2为患者 男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正 常 可见连续遗传 Y连锁遗传病 控制某种性状或疾病的基因位于Y染色体上 大多与睾丸色形成、性别分化有密切的关系 系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有 女性均无此症状 多基因病 遗传基础不是一对主基因，而是多对基因 各对基因之间呈共显性 每一对基因的作用微小，若干对基因的作用 累加可形成一个明显的表型效应 受环境因素的影响 生理特征由遗传和环境多种因素共同决定 多基因病 包括一些常见病和常见的先天畸形 有家族倾向性 发病率有种族（或）民族差异 随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低 患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有 相同的发病风险 近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不 如常染色体隐形遗传病明显 多基因病的再发风险 一般不超过510% 影响多基因遗传病再发风险的因素 疾病的严重程度 一级亲属患病人数 患者性别 群体发病率 多基因遗传病举例-NTD 膳食中叶酸缺乏与其发病有关 同型半胱氨酸代谢异常也与NTD发病有关 补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的一场代谢 状态，从而降低NTD的再发风险 流产与遗传 流产的时间在临床上十分重要 仅3%的自然流产发生在孕8周以后 Missing abortion 指大多数四万胎儿会在母体 内存留至被发现 流产与遗传 着床前人参失败的病因 染色体数目异常 染色体结构异常 流产与遗传 着床前人类胚胎中染色体异常率高 形态正常的胚胎25%染色体数目异常 正常男性非整倍体精子率6% 正常女性非整倍体卵子率20% 流产与遗传 形态异常的胚胎染色体异常率更高（78%） FISH研究表明，着床前胚胎的非整倍体异常 与母亲的年龄正相关 流产与遗传 临床可识别的流产原因 染色体异常：大于50%，可高达75% 流产与遗传 比较基因杂交技术（CGH）用于60例流产胚 胎，57例成功分析。分析结果： 非整倍体急性72% 结构失衡2.4% 流产与遗传 早孕期自发流产细胞遗传学分析 常染色体三体50% 染色体单10% 多倍体2530% 结构失衡重组小于5% 流产与遗传 中孕期流产，染色体异常类型与活产新生儿 的情况接近 主要为13、18、21三体，X染色体单体 流产与遗传 流产复发的风险 多种相关因素中两个肯定因素 孕妇年龄 40岁比20岁复发风险高出两倍以上 流产史 自然流产3次以上，再次妊娠失败率2530% 流产与遗传 其他自发流产的病因 黄体期缺陷(LPD) 甲状腺功能异常 糖尿病 宫腔粘连 缪勒管不完全融合 宫颈机能不全 感染（单传疱疹病毒 ，沙眼衣原体，脲原 体，人型支原体，弓 形体等） 胚胎胎儿期有害因素 生物致畸 主要为TORCH感染 非生物致畸 指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线 、吸烟、酗酒等 TORCH T:弓形虫（toxoplasma） R:风疹病毒（rubella virus） C:巨细胞病毒(cytomegalo virus,CMV) H:单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV ） 先天性风疹综合症 人类是风疹病毒的唯一宿主 胎龄越小，损害程度越重，急性发生率越高 包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统 异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形 无法治愈 风疹疫苗的接种 妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免疫注射 MMR（麻疹-腮腺炎-风疹） 2001年10月，美国联邦疾病预防和控制中心 将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往 的3个月缩短到了个月 风疹疫苗的接种 哺乳期没有接种MMR的禁忌症 妊娠期接受风疹免疫不是终止妊娠的指征 先天性CMV感染 最常见的宫内感染微生物 约90%出生时无症状，但出生2年后，约 515%陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运 动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种 出生缺陷 先天性弓形体病 以猫为终宿主的原虫病 孕妇多为隐性感染，约50%的孕妇弓形体病 可传播给胎儿 患儿有多种组织器官的损害和功能障碍 脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典 的弓形体病的临床表现 TORCH的诊断 主要为血清学检查 IgG IgM 药物与妊娠 药物致畸的分期 卵子期：全或无 胚胎期：致畸最关键阶段 胎儿期：不会引起结构上的畸形 药物的FDA分类 A类：对照性人体研究证实无胎儿危险性，例 如：多种维生素或产前维生素 B类：动物研究提示无胎儿危险，但缺乏人体 研究；或对动物有不良影响，但在良好控制 的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素 药物的FDA分类（续） C类：或缺乏动物及人体的足够研究，或在 动物试验中对胚胎不利，但缺乏对人体的资 料 D类：有证据表明对胚胎有危险，但利大于 弊，如：酰胺咪嗪和苯妥英 用药原则 除非药物的疗效明显大于对胎所生的潜在危 险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药 若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任 何药 药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身 上的药理作用不同 禁止在孕期实验性用药 已知的致畸剂 ACE抑制剂a 酒精 氨喋呤 雄激素 白消安 酰胺咪嗪 阿维A酯 异维甲酸 锂 他巴唑 氨甲喋呤 已知的致畸剂（续） 青霉胺 二氯苯 苯妥英 香豆素 放射性碘 环磷酰胺 四环素 丹那唑 三甲双酮 乙烯雌醇 (DES) 2-n-丙基戊酸 孕期常用抗生素分类 B类：地丹诺辛、叠氨胸苷、呋喃妥英、红霉 素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、 林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素 C类：Zalcitabine（ddc）、氨曲南、叠氨胸 苷、氟康唑，更昔洛韦、氯喹、氟喹啉、甲 苯咪唑、甲胺苄啶、噻嘧啶、万古霉素、无 环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、 Stavudine(d4T) D类：奎宁、四环素、氨基糖甙 电离辐射引起的出生缺陷 妊娠期接受腹部放射，可能对胚胎产生有害 影响，吸收剂量超过0.5Gy,有致畸影响 孕妇接受一般X线照射，引起胚胎发育异常的 危险度很低 小头畸形是最主要的畸形表现，其他包括智 力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血 病） 金属毒物与出生缺陷 铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的 神经系统对其尤为敏感 汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞中毒）出生 后6个月出现症状，表现为严重的精神迟钝协 调等障碍、语言困难和生长发育不良 预防接种与妊娠 原则上，妊娠期不进行任何预防接种 但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗 常用的疫苗 活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等 灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球 菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌等 类毒素：如破伤风类毒素 免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水 痘等 流感疫苗 每年，美国卫生部门会选出3中最有可能在次 年流行的流感病毒，研制出曾针对这些病毒 的疫苗。由于免疫系统建立免疫反应需要时 间，所以接种流感疫苗的时间最好是10月份 前后，这样等到次年3月流感高发期，人体就 已经具备较强的免疫力 流感疫苗（续） 不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射 ，也绝对不要在妊娠期前三个月注射 产前诊断 产前诊断（prenatal diagnosis） 又称宫内诊断（intrauterine diagnosis） 是指咋胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否 患有某种遗传性或先天性疾病的一种手段， 是由人类细胞遗传学、分子遗传学、生物化 学和临床医学实践紧密结合的一门学科 产前诊断的范畴 染色体病 单基因病 多基因病 各种环境因子所致的出生缺陷 产前诊断指征 高龄初产 曾生于过染色体异常患儿者 夫妇之一是染色体平衡易位或倒置者 有脆X综合症家系的孕妇 曾生于过神经管缺损儿的孕妇 产前诊断的指征（续） 夫妇之一为某种单基因病患者 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产 或新生儿死亡史的孕妇 孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是有活动 性TORCH感染史的孕妇 产前诊断的技术 超声检查 介入性手段 羊膜腔穿刺 脐静脉穿刺 绒毛活检 胎儿镜检查 植入前遗传学诊断 超声检查 正常结构缺如：如无脑儿 赘生物的形成：如畸胎瘤 阻塞所致的脏器扩张：如脑积水 疝的形成：如脑膨出 胎儿结构大小异常：如小头畸形 太热脏器运动异常：如胎心结构缺陷 其他：羊水过多或过少 胎儿染色体异常的筛查 早孕期筛查 游离B-HCG和PAPP-A是最好的早孕期生化 筛查指标 NT是独立的早孕期筛查指标 游离B-HCG+PAPP-A+NT可以检出85%的胎 儿染色体异常 胎儿染色体异常的筛查（续） 中孕期筛查 血清AFP+游离B-HCG可以检出60%的胎儿 染色体异常 羊膜腔穿刺 最常用的侵袭性产前诊断技术 时间：孕1620周 用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊 断 安全：与之相关的流产