g肝脏转移肿瘤

肝脏转移肿瘤 概述 v 肝脏是结直肠癌血型转移的最常见部位。20世纪80年 代之前，普遍认为肝脏只是结直肠癌远处转移部位之 一，所以当时不提倡肝切除术。此后，多项研究证实 肝切除术能延长生命，甚至治愈转移癌。目前，对孤 立的肝转移灶手术切除是结直肠癌肝转移的标准治疗 。 v 自人们将手术作为局部治疗的手段以来，很多其它局 部治疗方法也相继成为肝脏转移灶的治疗选择。比如 消融治疗。近期化疗及生物治疗的进展为结直肠癌肝 转移提供了有效治疗，并增加了治愈的可能性。 v 外科手术、全身治疗及局部消融治疗的联合运用将有 助于治愈肝脏转移肿瘤。 Contents 结直肠癌肝转移的手术治疗 1 结直肠癌肝转移的全身化疗2 结直肠癌肝转移的消融治疗3 4结直肠癌肝转移的放射治疗 手术治疗 v前言 肝脏是结直肠癌转移的常见部位。1/4的结肠癌患者 同时有肝转移，并且接近一半结直肠癌根治术后的患者将 出现肝转移。未经任何治疗的肝转移患者会在数月内死亡 。即使使用目前最好的化疗、生物治疗，未手术切除患者 的中位生存期也不超过2年。 过去几十年积累的资料充分表明，肝切除术是结直肠 癌肝转移潜在的根治手段之一。 手术治疗 1 1 结直肠癌肝转移的自然转归 2 2 结直肠癌肝转移切除术的疗效 3 3 围手术期化疗 4 4 术前准备 5 5 总结 自然转归 v结直肠癌肝转移的自然转归 20世纪许多研究观察了未经治疗的结直肠癌肝转移患 者的预后。中位生存期是5-10个月，结果与肿瘤负荷直接 相关（Bengmark）(表1)。广泛肝转移患者1年生存率只 有5.7%，而60%的单个转移灶患者1年后还存活，这些患 者平均生存期为25个月(Wood)。Wood比较了13例未切除 (原则上可切除)患者和100例不能切除的患者。13例患者1 、3、5年生存率分别为77%、23%、8%;而不能切除者为 ：15%、0%、0%。Wagner等报道未切除者(可切除)3、5 年生存率分别为14%、2%，而不能切除者为4%、0%， 不考虑肿瘤负荷，未经治疗的患者能存活5年是极少见的 。 自然转归 病例对照研究也有类似的结论。大量资料及肝切除 术后长期存活的证据已使大家普遍接受肝切除术是结直 肠癌肝转移治疗的有效方法。 研究 患者数（ 人） 中位生存期 （月） 1年（%）3年（%） 5年（% ） Bengmark 19681735.700 Oxley 19696402741 Wood 19761136.61531 Wagner 19842524972 Scheele 9909210 表1、结直肠癌肝转移的自然转归 ：资料不全 切除术疗效 过去30年许多研 究表明对结直肠 癌肝转移病灶行 切除术是安全有 效的，近期也出 现了相关的前瞻 性研究资料。见 (表2) 结直肠癌 肝转移切除术 的疗效 大多数资料表明 ，肝切除术后死 亡率3%5%，5 年生存率35%左 右。因肝切除术 安全性高，临床 医生可行肝转移 灶扩大切除。 切除术疗效 表2 结直肠癌肝转移肝切除术后结局 接上表 切除术疗效 围手术期 死亡率及 发病率 长期 结局 切除术后 复发的 二次切除术 预后 因素 临床 危险评分 结直肠癌肝转移 切除术疗效 切除术疗效 围手术期 死亡率及 发病率 主 要 死 因 近期资料表明肝切除相关死亡率低于5%， 见(表2)，术后并发症发生率20%50%，见(表3) 围手术期出血 1%3% 肝衰竭 3%8% 脓毒血症 肺部疾病常见 肺炎5%22% 肺栓塞或心梗 1% 切除术疗效 表3 肝切除术的并发症 长期结局 v 结直肠癌肝转移的肝切除术后5年生存率是25%40%，中 位生存期3346个月，见(表2)。长期随访肝切除术后10年 生存率20%30%。故手术切除是标准的治疗手段，也是 结直肠癌肝转孤立病灶的首选治疗方法。 v 复发的部位：现许多对未行肝切除术者行复发方式研究报 道(表4)，肝脏是最常见的复发部位，而且是50%患者的最 初转移部位；最初转移部位是肺的占25%，结肠或直肠原 位复发率10%20%。所以，随访应包括腹部CT、胸部X 线片及结肠镜。 长期结局 表4 结直肠癌肝转移切除术后初次复发部位 ：资料不详 二次切除术 v 肝转移灶切除术后常见的复发部位仍为肝脏，复发灶的治 疗是综合治疗的主体部分。大约1/3肝脏复发者适合行再 次切除，表5总结了肝再次切除术的相关资料。 表5 肝二次切除术的结局 预后因素 影响预后 的因素 不影响预 后的因素 年龄、性别、原发肿瘤的位置、分化程度 临床危险评分 肝外转移 CEA水平高于 200ng/ml 原发肿瘤的 淋巴结转移 无病生存期 肝转移灶 多于一处 最大的肝转移瘤 直径大于5cm 独立 预后因素 手术切缘阳性 临床危险评分 表6 结直肠癌肝转移的预后评分系统。单项阳性得1分， 得分相加后最后总分如2分提示预后佳 原发肿瘤的淋巴结转移阳性 结直肠癌根治术后与肿瘤 复发的无病生存期少于12个月 最大肿瘤直径5cm 转移灶不止1处 CEA200ng/ml 围手术期化疗 术前准备 内科准备 纠正贫血和凝血功能 障碍、适当应用单剂 量的预防性抗生素。 伴有心肺疾病或者年 龄大于65岁者需行 心肺功能评估。 影像学分期 和手术计划 推荐：考虑行肝切 除的肝转移患者必 须行腹部和盆腔CT 及FDG-PET扫描。 若患者有严重的脂 肪肝，首选MRI检 查。 手术治疗总结 v 过去几十年的资料表明对于可切除的结直肠癌肝转移瘤应选择肝切除 术。尽管其仍被划分为期，通过手术切除可达到根治目的。影响生 存的临床因素已明确，并已应用于临床风险评估和手术患者的筛选。 尽管有许多临床和病理因素可预测不良的预后，但肝切除的绝对禁忌 症只有全身状况极差或肿瘤有明确的广泛转移。 v 近年来，化疗取得了长足的进步。毫无疑问，辅助性化疗是有效的， 可应用于术前，使得一些原来不能切除的肿瘤变得可以切除。同样， 区域性化疗可为肝脏转移瘤患者带来有效的、耐受性好的治疗。未来 研究的重要领域包括全身化疗联合区域性化疗作为辅助性治疗的可行 性。 全身化疗 v 40余年来，结直肠癌的化疗方案一直为5-FU+四氢叶酸，其反应率平 均20%，中位生存时间约12个月。20世纪80年代，人们发现一种拓 扑酶抑制剂伊立替康(CPT-11)，可用于未经治疗的结直肠癌。 v 第二种对结直肠癌有作用的新药是奥沙利铂。5-FU+LV+奥沙利铂 (FOLFOX方案)作为一线治疗方案时，可获得50%的反应率。 v 近年来发现的针对表皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子受 体(VEGF)的靶向药物，可用于治疗转移性结直肠癌。 v 全身化疗可改善总生存率，但即使采用新药联合5-FU方案，2年的生 存率仍只有30%39%。 二线全身化疗方案 v 二线的全身化疗方案中， CPT-11的反应率为14%，中位 生存时间9.9个月。对FOLFOX治疗失败的患者采用CPT- 11作为二线治疗时，则可获9.9%的反应率和9.8个月的中 位生存时间。西妥昔单抗作为二线治疗时可获10%的反应 率，与CPT-11联合时则可增至23%。 v 初次化疗者，许多方案中可加入一些新药和VEGF抑制剂 。如全身化疗后疾病仍有进展，全身化疗的其它方案则获 益甚少。 肝动脉灌注化疗 表 肝动脉灌注化疗的依据 1、肝转移瘤由肝动脉供血，而正常肝细胞由门静脉供血 2、某些药物在首次动脉循环中即被摄取；全身毒性低 3、肝可能为唯一转移部位；转移进展呈逐步发展方式 二线治疗 二线治疗肝动脉灌注化疗+全身化疗 对于既往5-FU的一线化疗方案失败者，以肝 动脉灌注化疗为基础的治疗可获得更高的反应率 。 新辅助化疗 v新辅助化疗的目的在于减低瘤荷，以利于切除。 vMayo医院正在进行的一项前瞻性研究(Albertset al.2005)的对象为无法手术切除的患者，其标本为 ：侵犯3条主要肝静脉、双侧门静脉或肝后下腔 静脉；侵犯左侧或右侧肝门静脉和对侧肝静脉 ；需要左三叶或右三叶切除者；6个或6个以 上转移灶分布于左右肝叶。有以上情况者即接受5 -FU+LV+奥沙利铂治疗(FOLFOX方案)。44例符 合上述标准，17例随后接受了肝切除，术后肝复 发率为73%，中位生存时间为26个月。 消融治疗 v 消融指的是应用高温或直接注射化学药物来杀灭肿瘤细胞 。 v 具体治疗方式可根据以下几个因素来选择，包括肿瘤组织 类型、部位、数量、病变形状和治疗中心的习惯等，而最 重要的可能是使用习惯。美国最常用的是RFA，欧洲通常 是用LITT,日本是用MWA，而中国是用HIFU,各种方法依 靠不同频率的电磁波普杀灭肿瘤。 消融治疗 射频消融 激光间质热疗 微波消融/ 微波固化疗法 高能聚焦超声 冷冻消融术 消融治疗 消融治疗 消融治疗 v结论 目前正在寻找一种可靠的、微创途径来治疗的不能行 外科手术的孤立肝转移癌，在过去的20年里已有多种热消 融术产生并应用于当今的医疗实践中。至今评估复发率、 无病生存率和总生存率的具有长期随访的前瞻性研究有限 ，可能是因为没有单独一种方法可以作为治疗的标准。 放疗 放疗放疗 钇微球树钇微球树 脂脂 适形放疗适形放疗