专科呼吸机ppt课件

呼吸机的临床应用 济宁医学院附属医院 常丽 主要学习内容 n机械通气的定义 n呼吸机工作方式和分类 n使用指征 n呼吸机和病人的连接 n呼吸机条件的设置 n呼吸机的调节 n脱离呼吸机的方法和条件 n使用中的问题 机械通气的定义 n机械通气 是指患者通气和/或换气功能出现障碍 时，运用器械使患者恢复有效通气并改 善氧合的方法。 机械通气的基本原理 n任何呼吸机工作原理都建立于大气肺泡压力差 n胸部加压：将患者胸廓或全身放置在密闭容器中（头 部除外），呼吸道开口与大气相通，通过改变容器的 压力，被动牵引胸廓和肺扩张及回缩达到呼吸的目的 ，此类型呼吸机已淘汰。 n经呼吸道直接加压：呼吸机通过管道向呼吸道及肺泡 送气，使肺泡膨胀，产生吸气。由于肺泡内压力大于 大气压，且管道与大气相通，因此当呼吸机停止送气 后，胸廓回缩，被动产生呼气。如在呼气阀门加些限 制，则产生呼气末正压 呼吸机的功能组成 n基本功能：（l）产生呼吸机驱动力，如空压机 ；（2）调节吸气时间及吸入气量；（3）完成 吸气向呼气的转化；（4）呼气时间，气流和 压力的调节，新生儿的呼吸机要求能精确测定 气道压力，惯性要小。 n次级功能：（1）调节氧浓度；（2）加温加湿 ；（3）压力安全阀。 n通气方式的调节和实施 n附属功能：（1）报警系统，对低压高压，呼 吸次数，时限均能报警；（2）监测系统，监 测气道压力，呼吸频率及潮气量，流量；（3 ）记录系统。 呼吸机的工作方式 n使用呼吸机是利用机械进行人工通 气来维持和改善呼吸的一种支持治 疗措施 呼吸机工作方式 n吸气 -送气管道阀门开放呼气管道 阀门关闭 按照设定的条件送气 n呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道 阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩 呼气 呼吸机类型 按由吸气转为呼气的方式分为 n定压型 n定容型 n定时型 新型呼吸机有两种或以上切换模式 使用呼吸机的指征 1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg 呼吸机与病人的连接 1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底 呼吸机与病人的连接 2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞 呼吸机与病人的连接 3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用 缺点：经过一次手术 呼吸机的连接方法呼吸机的连接方法 面罩、鼻罩 喉罩 气管插管 气管切开 呼吸机的工作台面 监测模板 （病人实际情况） 报警模板 （机器、理想） 控制模板 （为病人设置） 呼吸机治疗基本条件的设置 n呼吸模式 n呼吸机参数的调节 1.控制模式 Controlled ventilation 2. 支持模式 Supported ventilation 3. 自主呼吸 Spontaneous breathing 4. 混合模式 Combined control and supported or spontaneous and supported ventilation 呼吸模式 Modes of ventilation 1.控制模式 容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Control 压力调节容量控制 Pressure Regulated Volume Control 2. 支持模式 压力支持 Pressure Support 3. 自主呼吸 持续气道正压 Continuous Positive Airway Pressure 4.混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS 呼吸模式 Ventilation Mode 呼吸模式 A.控制呼吸 (controlled mechanical ventilation CMV ) n呼吸频 率和潮气量均由机器决定 n用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时 B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) n 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮 气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由 机器决定 n用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人 C.同步间断指令呼吸 （synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) n机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病 人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和 潮气量补充 n指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部 分潮气量和频率由病人决定 n允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 n在逐渐脱呼吸机时用 D.持续气道内正压 ( continuous positive airway pressure CPAP) n 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅 在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 n在脱机前使用 E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) n呼吸频 率由病人决定 n在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定 F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap) n带有PEEP的压力支持 不同呼吸模式特点 潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人 呼吸机常规参数的设置 nVt (潮气量)：按 6 - 8 - 12 ml/Kg nf （频率）: 1218-20次/min nVi （吸气流速）：40100L/min nTi （吸气时间）:0.81.2s nFiO2（吸氧浓度）： nPEEP（呼吸末正压）：35cmH2O nI：E （吸呼比）：1：2 n触发灵敏度：压力触发：-1-3 cmH2O 流速触发 :35L/min。 吸入氧浓度 ( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) n长期使用呼吸机吸入氧浓度应在50% 以 下, 以免发生氧中毒 n在急救中如果需 要在 50% 以上时, 持续 时间尽可能不要超过 24 小时 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) n作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 n有提高血氧分压的效果 使用PEEP 时 n胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能 下降 n故升高PEEP时应注意适当增加输入量 n常用范围 5-20 cmH2O 触发灵敏度 n指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 n一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O(-1-2） 流量触发：35L/min 湿化器温度 n提高吸入气体的温度和湿度 n设置在 3235？. 机械通气时的报警 n高压报警 n低压报警 n窒息报警 n氧浓度报警 n低通气报警 压力报警 n气道压上限10cmH2O n报警类型 气道压力过高 气道压力过低 气道压过高原因 n气道阻塞：分泌物最常见 n人工气道脱出 n支气管痉挛 n气胸 n肺顺应性降低 n人机对抗 n气管导管滑入一侧支气管 n呼吸机参数设定不当 气道压过低原因 n人工气道脱落 n管道漏气 n呼吸机供气系统压力不足 n呼吸机故障或传感器异常 通气量报警 n通气量下限：VE4L/min n通气量上限：VE10-12L/min 通气量不足原因 n呼吸机参数调节和设置不合理 n呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 n病人气道压过高 n辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足 通气量不足的处理 n紧急处理：确保病人有效通气 n呼吸机故障原因的判断及处理程序 n病人病情的变化及呼吸机参数的调整 呼吸机故障原因的判断及处理程序-1 n严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障 、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示 气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换 呼吸机故障原因的判断及处理程 序-2 n部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、 连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有 无异常 通气过量 n原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 n处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障 呼吸频率和呼吸时间报警 n呼吸频率 上限20-25次/min 下限根据模式不同选择 n呼吸时间 I:E超过设定范围，常见于人机对抗 其他报警 n断电 n气源供应故障 n窒息：常见于两次呼吸时间过长 n吸氧浓度改变 n吸入气温度 应用呼吸机后的监测 n气道压力 n潮气量、呼吸频率 n每分通气量 n吸入氧浓度 n动脉血气 参数的调节 n根据动脉血气分析指标 n气道压力 n心功能和血流动力学状况 脱离呼吸机的方法 n由 CMV SIMV CPAP方式 n逐渐减少 PS 脱机 nFiO2 减少到30% 脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO235次/分 PO250 应该再上机 呼吸机治疗条件小结 模式 C A SIMV CPAP PS 潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400） 频率f 次/m 16-25 （ 16） 氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4） PEEP cmH2O 0-5-20 （ 5） 使 用 有创通气 的 基 本 步 骤 1、了解病人的病情及建立人工气道 。 2、测试呼吸机，以确保呼吸机无故障 。 3、确定通气模式 。 4、设定潮气量 /通气压力。 5、设定呼吸频率 6、调整吸气流速、吸呼比及气流模式。 7、设置吸入氧浓度。 8、设置触发灵敏度 。 9、确定PEEP水平 。 10、设定气道压力、分钟通气量（MV）、呼吸频率的 报警限。 11、将呼吸机与病人连接 。 12、严密观察病人的病情变化及时处理和调整。 呼吸机使用中的几个问题 人机对抗和对呼吸机依赖 n人机对抗 ：呼吸肌用力和呼吸机送气方 式不协调。 n 低氧/通气不足/酸中毒 - 增加氧/通气量 /纠正酸中毒 n对机依赖 ：在无缺氧和高二氧化碳的病 人减少通气量即可 n呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加 n呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65% 允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC） n某些情况下为避免气压容量伤，限制 通气支持水平允许PC02 逐渐增高 50mmHg（50-100mmHg） 允许性高碳 （permissive hypercapnia, PHC ） nPCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h） 以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细 胞内pH能得以调整 nPHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼 吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不 得已而为之的办法。 关于PEEP nPEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高 nPEEP 在20cm