[所有分类]恶性心律失常的识别与护理

恶性心律失常的识别与护理 内容提要 心脏的传导系 统 心律失常的定 义 心律失常的发 病机制 常见心律失常 的识别 室性心律失常 的识别与护理 房性心律失常 的识别与护理 心脏的传导系统 正常窦性心律 窦 性 心 律 的 特 点 ： P 波 在 I I ， a v F 导 联 直 立 ， 在 a v R 导 联 倒 置 P 波 ： 电 压 0 . 2 5 m V ， 时 间 为 0 . 0 6 0 . 1 2 s ， 每 一 个 Q R S 波 群 前 均 有 P R 间 段 ： 0 . 1 2 0 . 2 0 S 节 律 ： 规 则 心 率 ： 6 0 1 0 0 次 m i n Q R S 波 群 ： 0 . 0 4 0 . 1 0 s II avF avR 心房除极的方向 I I 什么是心律失常？ 由 于 心 脏 冲 动 的 频 率 、 节 律 、 起 搏 部 位 、 传 导 速 度 与 激 动 次 序 的 异 常 而 使 心 脏 活 动 的 规 律 发 生 紊 乱 ， 称 心 律 失 常 。 什么是恶性心律失常 所谓恶 性心律失常主要 指严重威胁生命 的室性快速型心 律失常。常见的 有： 无梗死证据的 院外猝死复苏存 活者，大多数为 冠心病患者，其 猝死多由室颤所 致。 心肌梗死或扩 张型心肌病合并 的单行性持续室 性心动过速。 原发性心电疾 病，如先天性长 QT综合症和 Brugada综合征 所致的室速和室 颤。 心律失常的发病机制 冲动形成异 常 自律性异常 心律失常的发病机制 冲 动 传 导 异 常 传 导 阻 滞 折 返 现 象 ： 如 房 室 结 性 心 动 过 速 传 导 紊 乱 ： 如 预 激 综 合 征 常见心律失常类型 心律失常的分类（按快慢分类） 快速心律失常 心动过 速 期前收 缩（早搏） 扑动、 颤动 缓慢心律失常 窦性心 动过缓 传导阻 滞 窦性心动过速 频率快而规则的P 波，每分钟在100次以 上。QRS波紧跟P波 之后，形态正常。 PR间段：0.12 0.20 护理要点 做好护理记录， 继续观察心电监测 示波变化 评估血流动力指 标例如：血压、 中心静脉压等。 避免诱因，减轻 病人焦虑，嘱其卧 床休息，重视病人 主诉。治疗原发病 例如：感染、脱 水、疼痛。 通知主管医生， 必要时遵医嘱酌情 选用镇静剂或应用 受体阻制剂减慢 心率 室上性阵发性心动过速 正常QRS波群， 频率150-250次/分 ，节律规则 逆型P波不易辨 认，常埋藏于QRS 波群中或位于其终 末部，PR间段 ：不能测量 护理要点 及时通知医生 ，建立静脉通路 。 减轻病人焦虑 ，嘱其卧床休息 ，遵医嘱给予吸 氧，必要时可使 用镇静剂。 详细准确记录 发生心律失常的 时间，病人的主 诉及对应治疗 刺激迷走神经 ，以降低心室率 。 护理要点 严密监测心律、 心率和血压，配合 医生使用静脉药物 （如：异搏定、西 地兰）。注意药物 的使用方法。当转 为窦律后，需密切 观察心律、率的变 化，观察血压是否 恢复正常 对于休克、胸痛 或突然发生心力衰 竭或已知预激综合 征患者，应立即行 同步电转复。 健康宣教，避免 诱因，防止复发。 心房扑动 P波 消失 ，代 之以 “F”波 ，“F” 波在 II、 III、 avF导 联清 晰， 频率 在250 -350 bpm ，AV 传导 比例 不定 ，常 合并 有不 同程 度的 房室 阻滞 。 心房颤动 P 波 消 失 ， 代 之 以 “ f ” 波 ， “ f ” 波 在 V 1 和 I I 导 较 易 识 别 ， “ f ” 波 频 率 在 3 5 0 - 6 5 0 b p m ，RR 绝 对 不 等 护理要点 及时告知医生， 做好详细准确的护 理记录。 安慰患者，嘱其 卧床休息。遵医嘱 给予吸氧 建立静脉通路， 配合医生使用抗心 律失常药物，如： 洋地黄类药物，以 减少继发性室性心 动过速。 给予同步电转复 鉴于药物和电转 复都有较高的栓塞 并发症发生，应指 导患者应用抗凝药 的注意事项 室性期前收缩 起 源 于 心 室 的 异 位 搏 动 点 宽 大 畸 形 的 Q R S 波 （ 0 . 1 2 S ） 提 前 出 现 ， 完 全 性 代 偿 间 歇 护理要点 严密观察心电 监测，识别并详 细准确记录室性 早搏的出现次数 和形态 评估血流动力 指标 评估及监察血 清电解质 通知医生 询问患者感觉 ，重视病人主诉 治疗原发病因 使用利多卡因 房室交界性期前收缩 提前出现的QRS-T波群 前后可见逆型P波，或看不见 P波 多有完全性代偿间歇 护理要点 严密监测心电监测，做好护理记录 正确识别心律失常的种类，描记监测条 图，通知医生。 必要时遵医嘱给予阿托品增加心室率 室性阵发性心动过速 三个或以上的室 性期前收缩连续出 现 没有P波，PR间 段不能测量 QRS波群宽大畸 形，形态异常，时 限增宽 超过0.12s ； ST-T波方向与QRS 主波方向相反 节律 规则，频率 100-250次/分 护理要点 积极治疗室性心 动过速对防止心室 扑动与颤动的发生 很重要，紧急处理 分为4步： 1.终止室性心 动过速，包括药物 与电转复 2.寻找基础原 因 3.消除可逆性 因素，如低血钾、 缺血等 4.预防复发 护理要点 通知医生，严密 观察心电监测并做 好护理记录 病人若无意识丧 失，让病人频繁用 力咳嗽，这种方法 偶而能使心律转复 。 建立静脉通路， 遵医嘱给予抗心律 失常药物治疗（如 利多卡因），注意 药效。 如果没有脉搏跳 动应立即施行心 肺复苏术和除颤术 。 药物治疗无效时 ，需要应用埋藏式 自动心脏复律除颤 器或射频消融术及 外科手术治疗 心室扑动 没 有 P 波 ， Q R S 与 S T - T 无 从 分 辨 。 但 尚 有 一 定 的 波 形 时 。 节 律 规 则 ， 心 室 率 1 5 0 - 2 5 0 b p m ， 称 心 室 扑 动 心室颤动 频 率 达 到 2 5 0 - 5 0 0 b p m ， 波 形 及 振 幅 均 不 规 则 ， 呈 混 乱 的 波 动 时 称 为 心 室 颤 动 （ 根 据 波 形 振 幅 的 大 小 可 分 为 粗 颤 和 细 颤 ） 护理要点 室颤，室扑发 生时，立即进行 有效地胸外按压 ，呼叫医生和其 他护士，迅速准 备除颤器进行非 同步除颤，一般 为360J（单相波 ），200J(双相 波）。转为窦律 后，遵医嘱给予 胺碘酮稀释后静 脉泵入。 室颤/无脉搏室速处理程序 窦性心动过缓 缓慢出现的P波，频 率在60次/分以下， QRS波紧跟P波之后 ，形态正常。PR间 段：0.120.20 窦性停搏 P波：正常之P波会 在窦性节律中出现， 但却消失于窦性停止 的心律失常中 没有P波出现时便没 有PR间段 ,没有 QRS波群 心率：一般是正常 的，但也有过慢的情 况 护理要点 严密监测心电监 测：心率是否60 次/分，记录长间 歇的监测条图。告 之医生 评估因心动过缓 引起的心输出量减 少的症状：脉搏细 弱，头晕，晕厥， 气短，胸痛。 安慰患者，嘱其 休息，遵医嘱给予 吸氧。 建立静脉通路， 遵医嘱给予阿托品 或异丙肾静脉注射 必要时准备安装 临时起搏器 房室传导阻滞 度 A V B P - R 间 期 大 于 0 . 2 0 S , 无 Q R S 波 群 的 脱 落 。 节 律 规 则 ， 心 率 正 常 房室传导阻滞 二度I型AVB （文氏现象） P-R间期逐渐 延长,直至QRS波 群脱落，心房节律 规则；心室节律不 规则；一般心室率 较慢。 房室传导阻滞 二 度 I I 型 A V B P - R 间 期 固 定 , 可 正 常 或 延 长 , 间 歇 性 的 Q R S 波 群 脱 落 节 律 规 则 ， 数 个 P 波 才 有 一 个 Q R S 波 群 。 心 房 与 心 室 率 不 一 样 ， 一 般 心 室 率 较 慢 。 房室传导阻滞 三 度 房 室 传 导 阻 滞 P - P 间 期 相 等 , R - R 间 期 相 等 , P 波 与 Q R S 波 群 无 关 。 P 波 频 率 大 于 Q R S 波 群 。 一 般 心 室 率 较 慢 护理要点 严密监测心电 监测，识别心律 失常的种类，做 好护理记录，通 知医生。 建立静脉通路 ，遵医嘱使用药 物控制心室率， 改善症状，防止 阿斯综合征发 作。常用药物有 阿托品，异丙肾 上腺素。 伴发阿斯综 合征时立即锤击 心前区，进行胸 外按压及人工呼 吸等复苏处理， 以及行紧急导管 起搏术 房室交界性逸搏 P波 在、 avF导 联常倒 置，可 以埋藏 于QRS 波中， 也可 QRS波 之后， QRS波 与窦性 心律时 相似。 结性逸 搏心律 频率40 -60bpm ，快于 此范围 称交界 性心动 过速。 护理要点 严密监测心电 监测，做好护理 记录 正确识别心律 失常的种类，描 记监测条图，通 知医生。 必要时遵医嘱 给予阿托品增加 心室率 恶性心律失常的护理 护理评估 健康史 症状与体征 辅助检查 心理社会评 估 恶性心律失常的护理 （一）健康史 1.评估病人的心律 失常是何种因素引起 a.新陈代谢需要量的增 加 例如饮酒，情绪激动 ，剧烈运动等 b.血容量的突然减少 例如：失血性休克 c.全身性的感染 d.药物的副作用 例如 ：洋地黄中毒 e.电解质紊乱 f.心脏本身疾病 例如： 冠心病 风心病 心肌病 充血性心衰 g.其他系统疾病 例如 ：甲亢 呼衰导致的严重 低氧血症 h.机械性刺激 例如： 开胸手术 气管插管等 恶性心律失常的护理 （二）症状和体 征 护士应注意观 察和询问心律失常引 起的症状的程度，持 续的时间及给病人日 常生活带来的影响。 心悸 、心跳脱漏 感 头晕 、乏力 、黒 蒙 、晕厥 胸闷 、胸痛 、心 绞痛 呼吸困难 脉搏短绌 血栓栓塞的症状 血压下降 摸不到脉搏 、心 跳停止、 意识丧失 恶性心律失常的护理 （三）辅助检 查 1.心电图检查 2.持续的心电 监测 3.特殊检查： Hotler 食道内 心电图 食道调 博检查 心内心 电图检查 4.实验室检查 ：血气分析 血 清电解质 心肌 酶测定 血清药 物浓度 恶性心律失常的护理 心理社会评估 护士除了 评估病人 焦虑，恐惧与 挫折程度 外，还应评估 病人的应 激能力和自我 认同障碍 等问题。 恶性心律失常的护理 护理措施 心电监测 生命体征的观 察 电复律和电除 颤 应用抗心律失 常药物的护理 基础护理 心理护理 健康教育 恶性心律失常的护理 心电监 护 护士应具 有高度的责任感及 较高的心电专业知 识,能准确识别各 种心律失常表现, 对心律失常的高发 时间、特点进行预 见性护理,减少或 避免猝死的发生。 对已经发生或可能 发生的心律失常进 行24h连续心电监 护,观察并记录心 率、心律变化。在 监测过程中要重视 恶性心律失常的预 警信号。当发生多 源性室性早搏、频 发成对室性早搏， Q-T间期较长、阵 发室速、扭转型室 速、低血钾、高度 心动过缓、房室传 导阻滞等应引起高 度重视。 恶性心律失常的护理 生命体征 变化观察 连续心电 监护的同时,严密 观察生命体征变化 及临床表现,并详 细记录。在护理过 程中重视患者主诉 。当患者原有症状 发生改变或有新的 症状出现时,应提 高警惕性。在出现 恶性心律失常时, 病人多有疲乏、胸 闷、眩晕、气促等 症状,严重者出现 休克、呼吸困难、 晕厥,甚至发生室 扑、室颤而猝死。 因此,一旦病人出 现上述症述,应立 即通过心电监护观 察加以证实,并积 极做好预防措施, 控制病情进一步发 展。 恶性心律失常的护理 电复律和 电除颤 对房颤、 房扑 、室上性心 动过速单形 、室 性心动过速等心律 失常，若药物疗效 不佳,应积极考虑 施行同步电复律。 如心室扑动、心室 颤动一旦出现,心 脏立即丧失排血功 能,循环处于停顿 状态。因此应立即 施行非同步电除颤 。在电除颤的同时 ,要进行有效地心 肺复苏,以提高除 颤的成功率。由于 除颤需争分夺秒, 对预测可能出现恶 性心律失常的病人 ,应将除颤器放置 床旁,并经常检查 、充电,以保证性 能良好,随时使用 。 恶性心律失常的护理 应用抗心 律失常药物的 护理 正确按医嘱 使用抗心律失常药 物。用药过程中, 注意心率、心律变 化及药物的疗效、 副作用及药物的致 心律失常作用等。 如:胺碘酮具有扩 张冠状动脉、改善 冠脉循环及减少心 肌耗氧量的作用, 对于室性或室上性 快速性心律失常有 一定的疗效,临床 上较常用。静脉注 射可导致血压下降 、心源性休克及心 功能不全、静脉炎 等。因此临床上注 意控制用药浓度及 速度,密切观察生 命体征变化,注重 患者主诉。 恶性心律失常的护理 心理护 理 当发生 恶性心律失常时 ,病人一般多有 焦虑、恐惧心理 ,应及时与病人 沟通,进行心理 疏导,让其适时 地释放心理压力 ,并提供家庭及 社会支持,使病 人达到最佳心理 状态,树立战胜 疾病的信心。 恶性心律失常的护理 基础 护理 做好生 活护理,保持病 室安静、整洁。 并避免劳累、寒 冷、饱餐、失眠 、排便用力等不 良诱因。通过对 症护理,有效地 降低恶性心律失 常的发生率。 恶性心律失常的护理 健康教 育 在对患 者认知评估的基 础上,开展有针 对性的、系统的 健康教育,可大 大提高患者学习 健康知识的兴趣 及对自身疾病的 认识水平,使患 者自觉纠正不良 习惯,提高治疗 护理的有效性。 同时加强对患者 家属的健康教育 ,建立有效的家 庭支持网,以提 高患者的生活及 生命质量。 小练习1 1 2 3 小练习2 4 5 6 小练习3 7 8 9 小练习4 10 11 12 病例分析 病例：张某， 女性，62岁，有 冠心病心绞痛病 史10年。近2周 来持续发生心悸 ，气短而就诊。 查体：P 84次/分 ，BP 100/70mmHg， HR110次/分， 心律绝对不规则 ，第1心音强弱 不等，肺部听诊 未闻及异常， ECG示：P波消 失，代之以f波 ，QRS波群间距 绝对不等。 病例分析 问题： 该患者发生了 何种心律失常？ 试分析该患者 快速心律失常与 窦性心动过速心 电监测波形有何 不同？ 此种心律失常 易导致患者发生 哪些常见并发症 ？ 当患者心率增 快到156/分。并 出现心绞痛症状 时，该如何处理 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 药物 适应证 不良反应 利多卡因 室性期前收缩 ，室性心动过速 眩晕 ，感觉异常，意 室颤，特别对急性心急梗死 或 识模糊，谵妄；心 脏 复发形室性心 律失常有效，室 方面 ：少数引起窦房 颤复苏后防止 复发 结抑 制，室内传导阻 滞 美西律 各种室性快速 性心律失常（特 恶心 ，呕吐；运动失 别是Q-T间期 延长者）；常用于 调， 震颤；皮疹；心 室性心律失常 脏方面：低血压，心 动过缓，心律失常加 重 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 药物 适应证 不良反应 普罗帕酮 各种室上性心动 过速；室性 眩晕，味觉 障碍；视力模 期前收缩；室性 心动过速 糊；胃肠道 不适；心脏方 面：窦房结抑制，房室传 阻滞 ，加重心衰 美托洛尔 室上性心动过速； 室性心动 心脏方面：心 率减慢，传 过速 ；对高血压 ，冠心病， 导阻滞，血 压降低，心衰 和儿茶酚胺增多 引起的快速 加重，外周 血管痉挛导致 性心律失常更有 效 的四肢冰冷 或脉搏不能触 及。疲惫，眩晕，恶心， 胃痛 常用抗心律