妇科肿瘤化疗的进展-3(ppt)

妇科肿瘤化 疗的进展 重庆医科大学附属一院 周 勤 v滋养细胞疾病 葡萄胎预防性化疗 目前主张，有条件进目前主张，有条件进 行化疗的医院，对有恶变倾行化疗的医院，对有恶变倾 向或高危因素者，进行预防向或高危因素者，进行预防 性化疗。一般用性化疗。一般用1-21-2个疗程，个疗程， 于清宫前或当日、次日进行于清宫前或当日、次日进行 。 预防性化疗的方案主要有：预防性化疗的方案主要有： （1 1）MTX 1.0-1.5mg/kg MTX 1.0-1.5mg/kg imim qodx4 qodx4 CF 0.1-0.15mg/kg CF 0.1-0.15mg/kg imim qodx4 qodx4 （2 2）AetAet D 400ug/d 1-5 D 400ug/d 1-5天天 i.vi.v NS 500ml NS 500ml （3 3）5Fu 28mg/kg 5Fu 28mg/kg ivgttivgtt qdx8 qdx8 天天 5%GW 1000ML 5%GW 1000ML （维持维持8 8小时小时 内）内） 每日最大量小于每日最大量小于1750mg/d1750mg/d，联合用联合用 药应控制在药应控制在1625mg/d1625mg/d。 侵葡和绒癌 WHO分类标准（1983年修订） 预后因素预后因素评评 分分 0 0 1 1 2 2 4 4 年龄（岁）年龄（岁） 39 39 3939 先行妊娠先行妊娠葡萄胎葡萄胎流产流产足月产足月产 间隔时间间隔时间 4 4月月4-64-6月月7-127-12月月1212月月 血血hCG(u/lhCG(u/l) )1010 3 3 1010 3 3 -10-10 4 4 1010 4 4 -10-10 5 5 1010 5 5 预后因素预后因素 评评 分分 0 0 1 1 2 2 4 4 肿瘤最大直径肿瘤最大直径3-5cm3-5cm 5cm5cm 转移部位转移部位脾、肾脾、肾 消化道消化道, ,肝肝脑脑 转移病灶转移病灶( (个个 数数) ) 1-41-45-85-88 8 既往化疗既往化疗单药单药多药多药 联合联合 总分总分44为低危为低危 5-75-7为中危为中危 88分为高危分为高危 化疗 1、化疗方案个体化 GTTGTT病人分层个体化治疗方案病人分层个体化治疗方案（BerrowitBerrowit ） 期期 低危低危 单药化疗或子宫切除单药化疗或子宫切除+ +化化 疗疗 耐药耐药 联合化疗联合化疗 子宫切除或局部切除子宫切除或局部切除+ + 化疗化疗 盆腔动脉插管化疗盆腔动脉插管化疗 期期 期期 低危低危 首先单药化疗首先单药化疗 耐药者联合化耐药者联合化 疗疗 高危高危 首先联合化疗首先联合化疗 耐药者用二线耐药者用二线 联合化疗联合化疗 期期 联合化疗联合化疗 脑转移脑转移 全脑放疗，开颅手术全脑放疗，开颅手术 肝转移肝转移 病灶切除，耐药者用病灶切除，耐药者用 二线药，肝动脉插管化疗。二线药，肝动脉插管化疗。 方案 EMA/CO方案（1.2.8方案） 第一天第一天 VP16VP16（足叶已甙）足叶已甙）100mg/M100mg/M 2 2 +NS250ml +NS250ml iv iv gttgtt Act-D Act-D（更生霉素）更生霉素）0.4mg+NS500ml iv 0.4mg+NS500ml iv gttgtt ( ( 3 3小时小时 ) ) MTX 100mg/M MTX 100mg/M 2 2 +NS250ml +NS250ml （或（或5%GW5%GW ） iv iv gttgtt (30 (30分钟内分钟内) ) 第二天第二天 VP16 100mg/MVP16 100mg/M 2 2 Act-D 0.4mg Act-D 0.4mg CF( CF(四氢叶酸钙四氢叶酸钙) 15mg) 15mg肌注肌注 于于MTX MTX 开始治疗后的开始治疗后的2424小时用药，小时用药，1212小时小时1 1次，共次，共4 4 次。次。 第八天第八天 VCR(VCR(长春新碱长春新碱) 1mg /M) 1mg /M 2 2 （通常用通常用2mg/2mg/ 次）次） +NS30ml iv+NS30ml iv CTX 600 mg /M CTX 600 mg /M 2 2 +NS250ml +NS250ml iv.gttiv.gtt * *间隔间隔1 1周开始第二个疗程周开始第二个疗程 注意点: v碱化尿液. 小苏打 vEMA后, 副反应大, 省CO. 10天后下 疗程. 耐药性滋养细胞肿瘤的化疗及其进展 1、耐药的诊断 （1 1）hCGhCG下降不满意。下降不满意。 （2 2）病灶不再缩小或增大，或出现新）病灶不再缩小或增大，或出现新 病灶。病灶。 2、耐药的预防 （1 1）重视初始治疗。）重视初始治疗。 （2 2）严格规范化治疗，包括用药剂量、方法、）严格规范化治疗，包括用药剂量、方法、 疗程间隔时间的规范化。疗程间隔时间的规范化。 （3 3）适时手术切除病灶）适时手术切除病灶 有耐药倾向或高危患者，若无生育要求，病有耐药倾向或高危患者，若无生育要求，病 灶局限于子宫，主张化疗灶局限于子宫，主张化疗二疗程后二疗程后切除子宫，切除子宫， 术后继续化疗。术后继续化疗。 3、耐药病人的治疗 （1 1）改变化疗方案）改变化疗方案 （2 2）动脉插管化疗）动脉插管化疗 （3 3）手术切除病灶）手术切除病灶 （4 4）放疗）放疗 vEMA/EP 方案具体用法 第8天 VP16 100mg/MM2 2 溶于300ml生理盐 水， 静脉推注 DDP 80mg/MM2 2 溶于500ml生理盐 水，持续静脉点滴1h vEP 方案 VP16 100mg/MM2 2 D1-5 D1-5 DDP 20DDP 20mg/MM2 2 D1-5 D1-5 子宫内膜癌的化疗及进展 1早期子宫内膜癌的化疗 v具有高危复发因素患者：乳头状浆液性腺 瘤、透明细胞癌、低分化癌、淋巴管或血 管癌栓。 v2晚期或复发性子宫内膜的化疗 v PAC方案 v顺铂50mg/MM2 2 ，阿霉素50mg/M M2 2 ， 环磷酰胺500mg/MM2 2 v AP方案 v阿霉素60mg/MM2 2 ivgtt，早6小时开始， 30min滴完 v顺铂60mg/MM2 2 ivgtt，晚6小时开始， 30min滴完 v TP方案 v紫杉醇175mg/MM2 2 ivgtt，3h后顺铂 75mg/MM2 2 ，粒细胞集落刺激因子5g/kg v3超选择子宫动脉灌注新辅助化疗 （NAC） v4其他化疗药物 v 拓扑异构酶抑制剂（topotecan ） v1.5mg/MM 2 2 ，持续5d v 选择性雌激素受体调节剂（SERM ） 宫颈癌新辅助化疗（NAC） 1必要性 vNAC适应证： （1）具有预后不良因素的高危宫颈癌，即 所谓局部晚期宫颈癌（广义包括宫颈癌 b2-a期，狭义指局部肿瘤直径4cm 的早期宫颈癌)。 （2）组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌 、粘液腺癌等特殊类型的宫颈癌。 v目的： （1）缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除 （2）降低癌细胞活力，消灭微转移灶，减 少术中播散及术后转移； （3）清除亚临床病灶，减少复发的潜在危 险； （4）药疗药物可使肿瘤细胞对放疗敏感性 增强，起到放疗增效剂作用。 2常用药物，化疗方案和给药途径 v一般为23个疗程，以肿瘤可手术 为准。 方案： PVB：DDP 50mg/MM 2 2 m d1；VCR 1.5mg/MM 2 2 d1；BLM 20mg/MM 2 2 m2 d1 。 TP：紫杉醇135mg/MM 2 2 ，顺铂75 mg/MM 2 2 。 卵巢恶性肿瘤化疗的进展 卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70% 初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗 ，五年生存率仍无突破性进展，应强 调在综合治疗中，最基本、最重要的 治疗仍然是手术切除。 卵巢癌化疗 发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更 新 v全身化疗药物及方案 v卵巢癌腹腔化疗 v复发性卵巢癌化疗 v卵巢癌先期化疗 v卵巢癌超大剂量化疗 v卵巢生殖细胞肿瘤化疗 卵巢癌化疗经历三个里程碑 70年代 烷化剂 马法兰 CTX 80年代 铂类 顺铂 卡 铂 90年代 紫杉醇 紫 素 近年 托普替康 吉西他宾 脂质体阿霉素 奥沙利铂 国内一线化疗方案 PC方案： 顺铂/卡铂 环磷酰胺 PAC方案： 顺铂/卡铂 阿霉素 环磷酰胺 国外一线化疗方案 美国GOG III期研究显示 泰素+顺铂泰素+卡铂 每周疗法为主要一线方案 泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较 复发率下降28%，死亡率下降34% 毒 性 卡铂 顺 铂 恶心呕吐 较轻 严重、常见 肾毒性 罕见 剂量限制性毒 神经毒性 少见 周围神经毒 骨髓抑制 中性粒下降18% 血小板下降20% 较轻 v卡铂/泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效 v泰素3h滴注与24h滴注效果相同 v卡铂/泰素优于顺铂/泰素 v泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案 复发性卵巢癌化疗 v 卵巢上皮癌是女性癌症中死亡率最 高的肿瘤,肿瘤细胞减灭术后继之铂 类为基础的化疗是目前的标准治疗. v卵巢癌对化疗相对敏感,术后一线的 临床缓解率达80%以上 v绝大多数肿瘤会最终复发,需二线化 疗 v复发 （1）指经过正规治疗达到缓解以后再出 现病灶或某些监测指标提示肿瘤存在 。 （2）有些患者虽经治疗，并未达到缓 解（称未控），其治疗原则与复发者 相同，故归于复发性之内 v卵巢癌复发的迹象和证据 CA125 体检或影像学发现肿块 出现胸，腹水 不明原因肠梗阻 v复发性卵巢癌治疗敏感性的 界定 卵巢癌治疗后停止化 疗 到第一次 复发的期限 (treatment free interval) 是判断后续治疗敏感性的重要指标 化 疗 敏 感 型：初期铂类药物治疗 已达缓释6月复发 化 疗 耐 药 型：初期化疗2cm，或二探 阳性 难治性卵巢癌：初期化疗未达部分缓解，包 括治疗中 疾病稳定甚至不断进展者，大约 发生与的患者 v按TFI时间长短选择二线化疗方案 v敏 感 型铂类或铂类与TAX （6-12个月的）再次铂类治 疗有效率为25-30% -非铂类治疗 卵巢癌二线化疗药物 异环磷酰胺 紫杉醇 六甲密胺 多西紫杉醇 托泊替康（和美新） VP16（足叶乙甙） 脂质体阿霉素 吉西它滨 托扑替康(TPT) 喜树碱半合成衍生物，作用是抑制细胞内拓扑异构酶I，阻 碍DNA双链裂解及复制最终导致肿瘤细胞死亡。对难治性 卵巢癌有效率13-16%. v1. 5mg/m2 iv 30 5天 间隔3周。 v毒性反应： 70%产生IV骨髓抑制,尤其粒细胞减少 v与铂类联用治疗敏感型卵巢癌有效率可达80% v与CTX 600mg/m2联用,有效率25% 多西紫杉醇(DT) 紫杉醇类的半合成化合物,疗效与毒性与紫杉 醇相似 对铂类耐药卵巢癌有效率20-35% 3周疗剂量100mg/m2, 1小时静滴 对紫杉醇耐药可产生有效反应 毒性反应：粒细胞减少，液体潴留，过敏反 应 VP16（足叶乙甙） 二线化疗可获25%客观反应率 口服 100mg/m2/d 14d, 3-4W 异环磷酰胺(IFO) v1.5-2g/m25天 iv 美斯钠（美安） “异”总量的20% 0，4， 8h 巯乙磺酸钠 对铂类耐药卵巢癌有效率20% 中位数缓解期 7月 毒性反应：出血性膀胱炎 骨髓抑制 吉西它滨( Gemcitabine) v抗代谢类抗肿瘤药物，为一种新颖的 核苷类似物，可抑制DNA修复 v800-1250mg/m2 iv 30 v每周1次连用3次, 间隔周 v剂量限制性毒性为血液学毒性 v单药或与合用 脂质体阿霉素(Doxil) v将阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中 ，该脂质体可通过肿瘤组织中的异常血管 ，将高浓度的阿霉素运送至肿瘤组织中， 从而提高阿霉素的抗肿瘤作用并减轻其毒 副反应，且与铂类，紫杉醇无交叉耐药 v0mg/m2 iv，每d重复 v毒性反应：掌足感觉异常 v复发性卵巢癌的治疗时机 不管CA125是否升高，出现症状和临床 或影像学检查有复发的证据； 无症状， CA125升高，临床或影像学 检查提示复发灶超过 出现症状， CA125升高，临床或影像 学检查无复发的证据； 系列测定CA125持续升高 v根据复发的类型制定治疗策略 化 疗 敏 感 型 持续性卵巢癌 耐 药 型，难治性卵巢癌 腹腔化疗 理论上讲为理想的化疗途径 主要优点: v肿瘤局部药物浓度高 v增加药物与肿瘤接触与渗透 v血循中浓度较低，减少毒副反应 v可经门静脉吸收，治疗肝转移 治疗价值: v种植在腹腔脏器表面微小瘤 v控制恶性腹水产生 v二探术阳性者 v全身化疗失败,耐药或复发的病人 腹腔化疗并发症 v化学性腹膜炎 v感 染 v肠穿孔 v脏器损伤及腹痛 v分子量大，溶解度低，对腹膜刺激性小的 药 vDDP 50-100mg/m2 卵巢癌先期化疗 v 明确卵巢癌诊断后,选择相应有效化 疗方案，投以有限疗程化疗,减少肿 瘤负荷后手术提高彻底性,改善患者 的生存率. v老年,体弱的晚期患者的首选方案 适应症 v应用于晚期卵巢癌1-2个疗程 v大大改善卵巢肿瘤细胞减灭术后质量 v给药途径 静脉, 腹腔或动脉化疗 卵巢癌超大剂量化疗 卵巢癌超大剂量化疗和外周血干细胞 移植: v缩短化疗疗程，克服卵巢癌癌细胞耐 药,提高化疗效 v5年生存率 60%, 无瘤生存率24-51% 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗 v卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感 v化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为 改观 v化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能， 提供有效保证 v只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应 保留生育功能 v化疗方案的选择： 无论分期和病理类型 PVB或PEB都应作为一线方案 v疗程数 决定因素 肿瘤临床分期 组织学类型 分化程度 残余瘤大小 肿瘤标记物下降 情况 低危患者： 1期分化好的未成熟 畸胎瘤 , 无性细胞瘤 4个疗程 高危患者： 内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌,分化差的 未成熟畸胎瘤，不管临床分期， 6个疗程,复发患者应8个疗程 v一般手术后化疗疗程