妊娠期贫血的诊断及治疗【ppt课件】

盐城东方妇产医院 姜正霞 妊娠期贫血的诊断及治疗 妊娠合并贫血 v贫血是妊娠期较常见的合并症。 v妊娠期血容量增加，血浆增加多于红细胞 增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫 血”。 贫血对妊娠的影响 v对孕妇的影响 对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。 重度贫血可发生心肌缺氧致贫血性心脏病， 心衰。 胎盘缺氧-妊娠期高血压或妊娠期高血压性 心脏病。 严重贫血-失血性休克 子宫收缩不良-产后大出血 机体抵抗力降低-产褥感染 贫血对妊娠的影响 v对胎儿的影响 重度贫血时，胎盘供氧及营养物质不足 胎儿生长受限、早产或死胎。 临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新生 儿窒息增加，甚至造成死产。 妊娠期贫血的诊断标准 v孕妇外周血血红蛋白110g/L及血细胞比容 0.33时为妊娠期贫血。 v轻度贫血 血红蛋白60g/L 重度贫血 血红蛋白60g/L 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南2014解读 一、缺铁性贫血 指南 v我国孕妇缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）患病率为 19.1%。 v妊娠早、中、晚期 IDA 患病率分别为 9.6%、 19.8% 和 33.8%。 v母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。 补铁可增加母体铁储存。 妊娠期缺铁性贫血的诊断 v病史：慢性失血性疾病史；胃肠功能紊乱； 妊娠早期呕吐。 v临床表现：轻者无明显症状，或只有皮肤、 口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者有乏力、头 晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻、 皮肤粘膜苍白，皮肤毛发干燥、指甲脆薄以 及口腔炎、舌炎等。 指南 vIDA的临床症状与贫血程度相关。 v疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏 力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。 vHb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也 可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的 症状。 v铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、 在 1 年内连续妊娠及素食等 。 v存在高危因素的孕妇，即使 Hb110g/L也应检查 是否存在铁缺乏。 妊娠期缺铁性贫血的诊断 v实验室检查： 1、血象：外周血涂片为小细胞低血红蛋 白性贫血。RBC3.51012/L,Hb 110g/L,HCT0.30, MCV80fl,MCH 26pg,MCHC32%。而白细胞计数及血小板 计数均在正常范围。 妊娠期缺铁性贫血的诊断 2、血清铁浓度：正常女性727mol/L，孕妇 6.5mol/L可诊断为缺铁性贫血。 3、骨髓象：红系造血轻中度增生活跃，以中、 晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色见细胞内外铁 均减少，尤以细胞外铁减少明显。 指南 v 血常规：IDA患者的Hb、MCV、MCH和MCHC均降低。血涂 片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。 v 血清铁蛋白： 血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影 响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和 最容易获得的指标。 患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。 建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。 贫血患者血清铁蛋白20g/L时应考虑IDA。血清铁 蛋白30g/L 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。 但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测 C-反应蛋 白以鉴别诊断。 指南 v 血清铁、总铁结合力（total iron blinding capacity ，TIBC）和转铁蛋白饱和度：血清铁和 TIBC 易受近期 铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和 度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存 指标。 v 血清锌原卟啉（zinc protoporphyrin，ZnPP）： 当组 织铁储存减少时，血清 ZnPP水平升高。血清 ZnPP不受 血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。 v 可溶性转铁蛋白受体（soluble transferring receptor，sTfR）：sTfR 是一种跨膜蛋白，可以将 铁 运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中 sTfR 几乎 无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。 指南 v网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏 导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。 v骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标 准 。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫 血原因的复杂案例。 指南 v小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时 具有诊断和治疗意义。 如果铁剂治疗2周后Hb 水平升高，提示为IDA。 指南 v铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在 吸收 障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症 等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东 、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆 等地中海贫血高发地区，应在首次产前检 查时常规筛查地中海贫血。 指南 v 推荐 2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验 ，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。 铁剂治疗无效者 应进行鉴别诊断（推荐级别-B）。 v 推荐 2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸 收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊 至上一级医疗机构 ( 推荐级别-A)。 v 推荐 2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重 庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛 查地中海贫血。 v 推荐 2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋 白。 v 推荐 2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（ 推荐级别-B）。 v 推荐 2-6：检测 C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造 成的血清铁蛋白增高（推荐级别 -B）。 妊娠期缺铁性贫血的治疗 v原则：补充铁剂，去除导致贫血的原因。 v补充铁剂 以口服为主 硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g，3次/日 ，口服。同时服维生素C0.10.3g，促进铁 吸收。 多糖铁复合物150mg,12次/日。 右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射，第 一日50mg若无副作用，第二日增至100mg，1 次/日。 指南 v一般原则： 铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主， 并改善饮食，进食富含铁的食物。 重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少 量多次输注浓缩红细胞。 极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到 70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂 治疗。 治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂36个月 或至产后3个月。 指南 v饮食 v口服铁剂 表 1 常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量 名称规格元素铁含量补充元素铁量 多 糖铁复合物150 mg/ 片150 mg/ 片150300 mg/d 富马酸亚 铁200 mg/ 片60 mg/ 片60120 mg/ 次，3 次 /d 琥珀酸亚铁100 mg/ 片30 mg/ 片60 mg/ 次，3 次 /d 硫 酸亚铁300 mg/ 片60 mg/ 片60 mg/ 次，3 次 /d 硫 酸亚铁控释片525 mg/ 片100 mg/ 片 100 mg/d 葡萄糖酸亚铁300 mg/ 片36 mg/ 片3672 mg/ 次，3 次 /d 蛋白琥珀酸铁口服溶液15 ml/ 支 40 mg/ 支4080 mg/d，2 次 /d 指南 v注射铁剂 表 2 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量 名称规格 （ml/ 支） 元素铁含量 （ mg/ 支） 用法补充元素铁量 山梨醇铁2100肌内注射100 mg/d 右旋糖酐铁125肌内注射25 mg/d 蔗糖铁5100静脉滴注100200 mg/ 次，23 次 / 周 妊娠期缺铁性贫血的治疗 v输 血 当Hb 60g/L 时、接近预产期或短期内 需行剖宫产手术者，应少量、多次输红细 胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急 性左心衰竭。 指南 v输血 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法 之一。 Hb70g/L者建议输血；Hb在 70100g/L之间 ，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定 是否需要输血。 由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现 明显失血应尽早输血。 有出血高危因素者应在产前备血。所有输血 均应获得书面知情同意。 妊娠期缺铁性贫血的治疗 v 产时及产后的处理 重度贫血产妇于临产时配血备血。 严密监护产程，可阴道助产缩短第二产程，避免 产伤。 积极预防产后出血，胎儿前肩娩出后肌内或静脉 注射缩宫素1020U。 如无禁忌证，胎盘娩出后肌内或静脉注射麦角新 碱0.2mg，同时缩宫素20U加于5%葡萄糖注射液中静 脉滴注，持续至少2小时。 产程中严格无菌操作，产时及产后广谱抗生素预 防感染。 出血多时应及时输血。 指南 v产科处理 孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。 在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。 患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取 积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。 在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索 前列醇等药物可减少产后失血。 产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h 复查Hb。Hb100g/L的无症状产妇，产后补充元 素铁100200mg/d，持续3个月，治疗结束时复 查Hb和血清铁蛋白。 指南 v储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60120s钳夹脐 带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期 和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延 迟30120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的 风险。 指南 v推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限 度地提高铁摄入和吸收（-A）。 v推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以 补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别 -A)。 v推荐3-3：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁 100200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效（推 荐级别-B）。 v推荐3-4：治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁 剂36个月或至产后3个月（推荐级别-A）。 指南 v推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30g/L ，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（ 推荐级别-B）。 v推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白 30g/L，可予口服铁剂。 v推荐3-7：建议进食前1h口服铁剂，与维生素C 共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服 用(推荐级别-A)。 v推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（ 推荐级别-A）。 指南 v推荐3-9：有明显贫血症状，或Hb70g/L，或妊 娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上 一级医疗机构（推荐级别-B）。 v推荐3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定 或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射 铁剂（推荐级别-A）。 v推荐3-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和 Hb水平，目标是使Hb达到110g/L（推荐级别- B）。 v推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施 的医院，由有经验的医务人员操作。 指南 v推荐3-13：Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞。 v推荐3-14：Hb在70100g/L之间，根据患者手术与 否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红 细胞；输血同时可口服或注射铁剂。 v推荐3-15：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时， 应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失 血（推荐级别-B）。 v推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者， 在产后48h复查Hb。 v推荐3-17：对Hb100g/L的无症状产妇，在产后补 充元素铁100200mg/d，持续3个月，治疗结束时 复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别-B）。 妊娠期缺铁性贫血的预防 v妊娠前积极治疗失血性疾病。 v孕期加强营养 v在产前检查时，孕妇必须定期检查血 常规，尤其在妊娠晚期应重复检查， 及时进行治疗。 指南 v筛查 所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周 以内）检查外周血血常规，每812周重复检查 血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。 指南 v妊娠期补充铁 建议血清铁蛋白30g/L的孕妇口服补铁。 不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所 在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补 铁剂的剂量和时间。 无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患 IDA的风险降低30%50%。 指南 v推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周 血血常规，每812周重复检查血常规。 v推荐4-2：建议血清铁蛋白30g/L的孕妇口服 补铁。 v推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根 据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期 和产后补铁剂的剂量和时间。 二、巨幼细胞贫血 妊娠期巨幼细胞贫血 v巨幼细胞贫血是由于叶酸和维生素B12缺乏引 DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞正 血红蛋白性贫血。据国外报道，发生率为0.5 2.6%，国内报道为0.7%。 妊娠期巨幼细胞贫血的病因 v叶酸、维生素B12都是DNA重要辅酶，当叶酸和 维生素B12缺乏，使DNA合成障碍，全身多种组 织和细胞均可受累，以造血组织最明显，特别 是红细胞系统。 v引起叶酸和维生素B12缺乏原因： 来源缺乏或吸收不良； 妊娠期需要量增加，正常妇女每日需叶酸50 100g，而孕妇每日需叶酸300400g 。 叶酸排泄增多。 妊娠期巨幼细胞贫血对母儿的影响 v对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰、 妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥 感染等。 v对胎儿影响：叶酸缺乏可致胎儿神经管缺陷 等多种畸形，胎儿生长受限、死胎发生率增 加。 妊娠期巨幼细胞贫血的临床表现 v贫血：多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫 血为中、重度。表现为乏力、头晕、心悸、气 短、皮肤黏膜苍白等。 v消化道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、 腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩等。 v周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等感 觉异常以及行走困难等。 v其他：低热、水肿、脾大、表情淡漠。 v维生素B12缺乏常有神经症状，而 叶酸缺乏无神经系统症状。 妊娠期巨幼细胞贫血的诊断 v外周血象 呈大细胞性贫血 红细胞比容降低，红细胞平均体积（MCV） 100 fL， 红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg，大卵 圆形细胞增多，中性粒细胞分叶增多，粒细 胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血 小板通常减少。 妊娠期巨幼细胞贫血的诊断 v骨髓象 红细胞系统呈巨幼细胞增生，核染色质疏松 ，可见核分裂。 v血清叶酸6.8nmol/L，红细胞叶酸 227nmol/L提示叶酸缺乏。 v血清维生素B1290pg/ml，提示维生素B12缺 乏。 妊娠期巨幼细胞贫血的防治 v加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果、 瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。 v补充叶酸 有高危因素的孕妇，从妊娠3个月开始，每 日口服叶酸0.5 1mg，连续服用812周。 确诊孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日 肌注叶酸1030mg，直至症状消失，贫血纠 正。如缺铁同时补铁。 有神经症状者，单独用叶酸有可能使神经 系统症状加重，应及时补充维生素B12。 妊娠期巨幼细胞贫血的防治 v维生素B12 100 200g肌内注射，每日1 次，2周后改每周2次，直至血红蛋白值