crf贫血中铁的问题 ppt课件

慢性肾衰贫血中缺铁的慢性肾衰贫血中缺铁的 评估与对策评估与对策 上海第二医科大学附属 瑞金医院肾内科 汪关煜 一、铁对机体的重要性一、铁对机体的重要性，CRFCRF患患 者缺铁的严重性：者缺铁的严重性： 铁是人体必需的金属元素 它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶中都 含有铁 严重铁的缺乏，不仅影响骨髓造血、引起 贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉 等都有不良影响 含铁的酶、辅酶： 细胞色素 C 细胞色素氧化酶还原酶 过氧化酶 琥珀酸脱氢酶 黄嘌呤吡啶氧化酶 还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶 醛基辅酶A脱氢酶 酪氨酸羟化酶 CRFCRF患者中缺铁的发生率甚高患者中缺铁的发生率甚高 l根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统 计报告*：460例CRF患者，缺铁的发生率 为77.6% 绝对缺铁发生率为5.65% 相对缺铁发生率为65.43% 铁储存低下为6.52% *中华内科杂志 2000年（39）6：380-383 CRFCRF患者的缺铁，不仅是造成患者的缺铁，不仅是造成 肾性贫血的原因之一，也是肾性贫血的原因之一，也是 EPOEPO治疗失败的重要因素治疗失败的重要因素 影响影响EPOEPO疗效的因素疗效的因素 1.缺铁 2.剂量 3.其他造血原料不足 （叶酸、B12、蛋白 质） 4.铝中毒及体内铝超 负荷 5.严重的继发性甲旁 亢（PTH） 6.感染 7.ACEI的应用 8.血透相关的因素：透析 不充分、膜的生物不相 容性、透析用水质量不 佳 9.EPO抵抗：纯红细胞性 再障 10.其他：失血、溶血、手 术、恶性肿瘤、营养不 良、血红蛋白病等 CRFCRF患者缺铁的原因患者缺铁的原因 1.反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜 ，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等 。 2.长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血 等。 3.饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功 能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。 4.代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转 运 减少，分离增多，铁的吸收减少 5.促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相 对增加。 二、如何监测缺铁？二、如何监测缺铁？ 铁的代谢 健康成人体内含铁总量为34.5克 其中：65%铁（约23克）组成血红蛋白 5%铁（约0.15 0.23克）含在肌红蛋白和各 种酶中 30%铁（约1 1.5克）为贮存铁 铁剂在体内的吸收过程铁剂在体内的吸收过程 十二指肠和空肠上段 是铁的最佳吸收部位 吸收的前提是可溶状态 与配体结合形成一种复 合物 铁的转运铁的转运 v主要通过转运铁蛋白（即铁与1球蛋白结合而 成）。它分布于血浆及血管外液中。血管内外 的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8 天。 v当细胞的转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋 白受体结合，成为一个复合体，使铁转入细胞 内的线粒体中，供Hb的合成用。 v释铁后的转铁蛋白又回到血浆中，继续维持巨 噬细胞，肝细胞,骨髓，肠壁之间的运送。 v铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关。 v在机体酸中毒,血PH下降时，铁的转运下 降 v当转铁蛋白饱和度低于16%时，则说明转 运的铁蛋白太少，以致运送的铁低于正 常红细胞生成所需要的水平，此时即使 有足够的铁的储存，也不能转送，不能 被利用 v于是就有缺铁性红细胞生成，即低色素 性红细胞生成，也即功能性缺铁。 铁的贮存与排泄 铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于体内， 以前者为多，后者为少。 铁以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式 将所含铁排出体外，每天约排出1mg。 铁的代谢示意图 红细胞 血浆铁 肠，皮肤 储 存 储 存 单核巨噬细胞 肝实质细胞 常用的评估常用的评估“ “缺铁缺铁” ”的几项化验的几项化验 1.血清铁（ Serumiron :SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量 ， 但不能单独作为缺铁的评估。 因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达2030%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小 。 N：1030umol/L 2.血清铁蛋白（ serum ferritin :SF）：代表体内贮存的铁量 是判断缺铁的重要指标。 N：20180ug/L 3.转运铁蛋白（ Transferrin :TF）：铁与血浆中1球蛋白结合而 成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。 N：2.524.29g/L 4 总铁结合力（TIBC）： Total iron-binding capacity： （N：5070umol/L）能与血 浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。 血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的. 而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与 铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量 即为总铁结合力。 它代表铁的消耗与转移 5.转铁蛋白饱和度（TSAT）： （Tranferrin Saturation N 15%） 血清铁 是代表铁的利用 总铁结合力 是判断缺铁的重要指标 100% 6.6.低色素性红细胞的百分比低色素性红细胞的百分比 “低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的 含量低于28g/L的红细胞。 它与整个红细胞数之比，是与红细胞内铁的 含量有关，是缺铁的重要指标。 正常人或未接受EPO治疗的患者，此百分比 小于2.5%。当低色素性红细胞百分比大于 10%时说明有缺铁 无论功能性缺铁还是绝对缺铁都有此比例大 于10% 另外：可溶性转铁蛋白受体 红细胞内铁蛋白量 游离的红细胞内原卟啉浓度 红细胞内锌啉浓度 骨髓铁染色 都是判断缺铁的重要指标，遗憾的是绝大 多数单位尚未普通应用于临床 提示缺铁的标准：提示缺铁的标准： 1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L 2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20% 3.低色素性红细胞占全部红细胞的百分比 10% 绝对性缺铁：符合上述3个标准 功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高 但转铁蛋白饱和度下降. （治疗前，治疗后到每13月复查一次） 最佳补铁水平最佳补铁水平： SF： 200 500ug/L TSAT: 30 50% 低色素性红细胞%小于2.5% 警界补铁水平： 为了避免铁剂的毒副作用， SF不应大于800ug/L, TSAT不应大于50% 三、如何补铁？三、如何补铁？ CRF时缺铁的治疗： 1、纠正缺铁的原因。 2、缺铁补铁，责无旁贷。 3、可选择口服铁剂，但要减少铁剂副反应， 增加铁的利用度。 4、不少患者需要静脉补铁，才能满足CRF患者 EPO治疗的需要。 因此美国肾脏病基金-透析治疗指南（DOQI）认为只有采用静脉 补铁才能符合要求 口服铁剂的不足口服铁剂的不足 l疗效与副反应的矛盾 含铁率低、生物利用度低、疗效差 （硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝 20%，速力菲34%，力蜚能46%） 消化道反应突出，副反应发生率高，患者难 以耐受较大的剂量 游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色 、感染、心血管问题等 CRFCRF时缺铁的特点时缺铁的特点 1.发生率高，EPO使用后缺铁更突出 2.CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、 利用差 3.CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下 4.铁的储存可以正常，甚至偏高；而铁的利用 障碍，功能性缺铁更突出 故在CRF患者中，静脉补铁有相当重要的地位 静脉用右旋糖酐氢氧化铁注射静脉用右旋糖酐氢氧化铁注射 液（科莫非）液（科莫非） 治疗肾性贫血临床验证总结治疗肾性贫血临床验证总结 2002年1月至2002年7月 分组 本研究采用随机、对照方法，分为静脉组和 口服组。 静脉组：使用科莫非（实验组） 口服组：使用速力菲（对照组） 药品来源 试验组药物：珠海许瓦兹制药有限公司提供 的右旋糖酐氢氧化铁（科莫非），规格为 100mg/支，批号：9929289-2，药监局临床 批件编号：XL2001050，常温保存。 对照组药物：南京第三制药厂生产的琥珀酸 亚铁薄膜衣片（速力菲），100mg/片，批号 ：396101，常温保存。 用药方法及疗程 科莫非用药方法：静脉输注 总补铁量按以下公式计算： 总补铁量=体重(kg) (Hb目标值-Hb实际值)(g/L) 0.24+贮存铁量 Hb目标值=150g/L 贮存铁量=500mg；（体重35kg者，贮存铁量按15mg/kg体重计算） 0.24=0.00340.071000 (血红蛋白中铁含量大约为0.34%，血容量约 占体重的7%，从g化为mg，要1000） -科莫非的应用 l首次剂量 ：25mg右旋糖酐氢氧化铁溶于 50ml生理盐水中，静脉滴注5分钟以上， 然后观察1小时，如无过敏反应，再将剩 余剂量静脉滴入 结果结果: : 科莫非与速力菲组治疗前和治科莫非与速力菲组治疗前和治 疗疗4 4周、周、8 8周周HbHb的比较的比较 g/L 科莫非与速力菲组治疗前和治科莫非与速力菲组治疗前和治 疗疗4 4周、周、8 8周周HctHct的比较的比较 % 科莫非与速力菲组治疗前和治科莫非与速力菲组治疗前和治 疗疗4 4周、周、8 8周周RBCRBC的比较的比较 万/mm3 科莫非与速力菲组治疗前和治科莫非与速力菲组治疗前和治 疗疗4 4周、周、8 8周周EPOEPO用量的比较用量的比较 治疗前与治疗治疗前与治疗8 8周的血清铁蛋白周的血清铁蛋白 的比较的比较 治疗前与治疗治疗前与治疗8 8周转铁蛋白饱和周转铁蛋白饱和 度的比较度的比较 % 科莫非组与速力菲组观察病例科莫非组与速力菲组观察病例 疗效统计疗效统计 总有效率：科莫非组75.7%，速力菲组：42.5% 科莫非与速力菲组不良反应发科莫非与速力菲组不良反应发 生率的比较生率的比较 例 同组同组CRFCRF患者口服与静脉补铁的疗效比较患者口服与静脉补铁的疗效比较 l对17例HD患者，伴绝对缺铁或功能性缺铁的 肾性贫血 l先口服硫酸亚铁320mg（元素铁100mg/日）治 疗3-6个月，测定贫血与铁代谢指标 l停药一个月，复测上述指标，因疗效不佳，开 始静脉铁剂治疗 l右旋糖酐铁100mg，每次血透后静滴，共10次 ，比较二者的疗效 Changes in mean hemoglobin, hematocrit, Changes in mean hemoglobin, hematocrit, serum ferritin and transferrin saturaion during serum ferritin and transferrin saturaion during the study periodthe study period *:p0.05 *p: 0.001 #p 0.05 :Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70-74 因此静脉用铁因此静脉用铁 l对CRF贫血纠正缺铁疗效迅速、肯定、 持久 l使EPO的疗效得到保证 l弥补了口服铁剂的不足： 1.胃肠道副作用，吸收差，功能性缺铁难以纠正 2.作用时间短缩，停药后又出现缺铁 静脉用铁的制剂静脉用铁的制剂 剂量与方法剂量与方法 1.根据美国K/DOQI，2000推荐 至少每3个月复查铁代谢情况 血清铁蛋白SF 100ug/L TSAT 20% 静脉铁剂治疗 是 是 否 l静脉铁剂的剂量： 每次血透时静注100mg，共10次，（或每次125mg ，共8次），总剂量1000mg 每周某次血透时静注100mg，共10周 100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，维持静滴1-2小 时 l若TSAT 50%，SF 800ug/L，则停用 l若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，则酌量减少 剂量 每次HD25-125mg 每周1次25-125mg 每2周1次25-125mg 静脉铁剂应用时的注意点静脉铁剂应用时的注意点 1、过敏反应： 右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应 l过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸 衰竭，但发生率不足1%（0.1-0.6%） l通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹 、低血压、哮喘等，发生率（5 . 2-8 .8%） 机理： l右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作 为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介 质，使机体致敏 l注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应 l平时用药速度应维持1小时以上 在应用之前应做过敏试验（前述）在应用之前应做过敏试验（前述） l但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有 过敏样反应，甚至死亡的报告。40%的 过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂 数次后发生 l不同的铁剂，过敏反应发生率不同 新型：蔗糖葡萄糖酸高铁复合物（ferric gluconate complex in sucrose）能克服铁剂高 敏感副作用 2.2.铁与感染的关系铁与感染的关系 l铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一：给予 过多的铁剂，微生物生长，繁殖加快，毒性增强；铁缺 乏，将限制微生物的生长。大多数微生物通过释放铁螯合物与宿 主的结合蛋白竞争而获得铁。也有一些细菌通过细胞膜上的转铁蛋白受体 从转铁蛋白中获得铁。 l铁引起临床患者感染增加的主要机理： 1.铁蛋白促进细菌的生长 2.机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能 降低 3.可影响辅助性T细胞对细菌的反应（如有保护意义的 Th1的受损） 4.未与蛋白结合的铁（游离铁）可催化活性氧的形成 ，使羟自由基（OH-）增加，引起细胞损伤，趋化中 性粒细胞，产生感染 铁引起感染有铁引起感染有3 3个独立的危险因素个独立的危险因素 1.以往有细菌感染史 2.血浆铁蛋白 800ug/L（尤其是 1000ug/L） 3.血管通路的类型 频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L，使体内铁储 存过量，增加感染机会 使用EPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降 有报告，血浆铁蛋白 1000ug/L者，细菌感染率是 1000ug/L的2.92倍；血浆铁蛋白在500-1000ug/L者