从《西尼地平临床应用中国专家共识》看n型钙通道阻滞作用-ppt课件

*1 1 1 袁牧制作 从西尼地平临床应用中国专家共识 看N型钙通道阻滞作用 主讲人：xxx 教授 北京xx医院 袁牧制作 *2 2 2 西尼地平临床应用中国专家共识 中国老年病学学会心脑血管病专业 委员会 发发起人：胡大一、孙宁玲 核心专专家（按姓氏拼音排序）：丁荣晶、董吁钢、傅向华、胡大一、 华琦、李建超、刘新灿、宁田海、孙玲宁、汪道文、王浩、王琳、 魏毅东、徐岩、余金明、张亮清、赵洛沙、赵学、赵水平、朱利军、邹阳春 执执笔：丁荣晶 *3 3 3 中国高血压疾病的现状 3 我国现有高血压患者2.0 亿，每年新增1000万 中国高血压防治指南2010 历次全国调查高血压患病率(%) *4 4 知晓率、治疗率、控制率低 中国高血压防治指南2010 中国高血压疾病的现状 *5 5 钙离子 拮抗剂 血管平滑肌 L型钙通道 扩张扩张血管血管 降低外周降低外周 血管阻力血管阻力 降压 钙离子拮抗剂（CCB） 阻 滞 反射性激活 交感神经 心率 临床应用受 一定限制 二氢吡啶类钙拮抗剂是临床应用最广的抗高血压药物 *6 6 西尼地平是新一代二氢吡啶类 钙拮抗剂 大量分布于交感神经末梢 阻断后减少儿茶酚胺分泌 抑制交感神经活性 在降压的同时不增加心率 传统CCB的主要作用位点 阻断后产生降压疗效 N型Ca2+通道 L型Ca2+通道 西尼 地平 *7 7 7 西尼地平临床药理学特性 *8 8 西尼地平的药代动力学特性 1. 吸收、分布、消除 西尼地平口服经小肠上皮吸收 部分药物分布于细胞膜脂质双层深部 主要以代谢产物形式经尿液排出 体内血浆蛋白结合率为99.3% *9 9 西尼地平的药代动力学特性 血药浓度 达峰时间1.8-2.2小时 血药浓度随着使用剂量的增 加而增加 西尼地平无蓄积性 饮食、肾功能和透析 均不影响西尼地平在体内的 血药浓度 血浆半衰期2.1-2.5小时 有效血药浓度维持 时间 23小时 2.血药浓度： *10 10 西尼 地平 N型钙通道 L型钙通道 有效 阻滞 阻滞 作用弱 西尼地平的药理学特性 钙通道拮抗作用 *11 11 西尼地平的药理学特性 交感神经抑制作用 钙离子通道的分类及作用 *12 12 L-,N-型双重钙通道阻滞剂 L-型钙通道阻滞剂 交感神经抑制作用 10 倍 西尼地平的药理学特性 Furukawa等利用双微电压钳技术了解10种二氢吡啶类钙通道阻滞剂 西尼地平强效阻滞L/N型双重钙离子通道 Pharmacol Exp Ther,1999,291(12):464 *13 13 交感神经抑制作用 西尼地平可抑制交感神经兴奋 Hosomo M,Hiruma T,Watanabe K, et al. Inhibitory effect of cilnidipine on pressor response to acute clod stress in soontaneously hypertensive ratsJ.Jpn J Pharmacol, 1995,69(2):119 西尼地平的药理学特性 Hosomo M等研究西尼地平对自发性高血压大鼠（SHRs）急性冷刺激后心 血管及神经内分泌反应的作用。 *14 1414 西尼地平的临床研究证据 *15 15 西尼地平的临床研究证据 原发性高血压患者 24小时后仍有降低收缩压、 舒张压和平均血压的作用 同时血压昼夜节律未见波动 西尼地平的降压效果超过24小时 无停药后血压反跳现象 西尼地平降压效 西尼地平24h平稳降压 Sakata K,Shiotani M,Yoshida H,et al.Influence of baseline values on lipids, lipoproteins and fibrinolytic parameters during treatment of hypertension with cilnidipineJ.Pharmacol Res,2000,41(1):81 西尼地平 5mg 10mg 20mg *16 16 西尼地平降压效果 西尼地平降压作用和缓 起效时间和 降压效果相似 都具有起效慢、 维持久的特点 Minami J,Ishimitsu T,Numable A,et al.Effect of new 1,4-dihydropyridine calcium antagonist,cilnidipine,on 24h blood pressure, heart rate, and autonomic nerve activity in hypertensive patients comparison with amlodipineJ.Ther Res,1998,19(1):45 4周治疗 西尼地平的临床研究证据 *17 17 西尼地平降压效果 国产西尼地平（安徽丰原药业）有效降压 动态血压监 测显示西尼 地平降压的 谷峰比值为 52.53%， 提示西尼地 平每日1次 口服可达到 有效的降压 效果。 西尼地平的临床研究证据 *18 18 中华高血压杂志 2012年9月第20卷 将目前发表的有关西尼地平降压疗效的研究进行Meta分析，共纳入服药时间大于8周、数据完 整的随机对照研究17项（日本7项、中国10项），研究人数共1476人，对照药物为氨氯地平 西尼地平与氨氯地平降压疗效meta分析 西尼地平降压效果 西尼地平的临床研究证据 *19 19 西尼地平降压效果 西尼地平可以联系其他降压药物使用 进一步 降低 血压 对心率有 一定控制 作用 普通高血压人群首选联合用药方案 西尼地平的临床研究证据 *20 20 西尼地平的临床研究证据 交感神经抑制作用 西尼地平可抑制心脏交感活 Kazuyuki S，Manabu S,Hiroshi Y,et al. Effects of amlodipine and cilnidipine on cardiac sympathetic nervous system and nerohormonal status in essential hypertensionJ.Hypertension,1999,33(6):1447 Sakata等对服用西尼地平和氨氯地平的原发性高血压患者， 分别于服药前和服药后3个月做MIBG心脏显像。 *21 21 交感神经抑制作用 西尼地平西尼地平对LF/HF比值没有影响 LF/HF比值增加提示交感神经兴奋性增加。Minami J等观察西尼地平和硝 苯地平缓释片对血压和心率的影响 西尼地平的临床研究证据 *22 22 肾肾保护护作用 心保护护作用 改善胰岛素抵抗 同时扩张肾小球 入球小动脉和出 球小动脉，不增 加肾内压，改善 肾功能，降低蛋 白尿的作用。 改善血管内皮舒张功能作用，抗氧 化，抑制血管平滑肌细胞增殖，改 善动脉僵硬度，具有抗动脉粥样硬 化的功能。改善左室肥厚，改善左 室舒张收缩功能，增加冠脉血流量 ，抗心绞痛，降低心肌梗死面积和 再灌注心律失常的风险。 L N 西尼地平的临床研究证据 改善脑血流量 靶器官保护 *23 23 健康成年人口服西尼地平2.5-20mg， 耐受性良好，未见不良反应 超剂量（40mg/日）服用7天，耐受性 好，仅有轻度头痛、流涕等不良反应， 血液生化指标未见异常 仅少数患者发生心悸、头痛头晕和 面色潮红，提示西尼地平耐受性好 安安 全全 性性 好好 安全性 期临床试验 西尼地平的临床研究证据 *24 24 临 床 应 用 建 议 *25 25 临床应用建议 用药方法 *26 26 不良反应的对策 临床应用建议 *27 27 从共识看N型钙通道阻滞作用 *28 28 看点1：西尼地平与ARB的协同作用 *29 29 缬沙坦激活RAS系统 NS P70次/分显著增加心血管事件发生率 降压治疗心率不容忽视 Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21 34%34% 53%53% 46%46% 心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术 38%38% p=0.0041p=0.0041p0.0001p0.0001p=0.0066p=0.0066p=0.037 p=0.037 0 10 20 30 40 50 60 心血管事件风险增幅 西尼地平与心率 *42 42 静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率 8% 16% 7% 心血管死亡心衰入院 心梗入院 冠脉成形术 8% p=0.0005 p0.0001p=0.052 p=0.034 0 10 15 5 20 心 血 管 事 件 风 险 增 幅 (%) 降压治疗心率不容忽视 Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21 西尼地平与心率 *43 43 第四代CCB西尼地平-真正避免反射性心率增加 将目前发表的有关西尼地平与氨氯地平治疗前后心率变化的研究进行Meta 分析，结果显示：西尼地平治疗前后心率变化无统计学意义（p=0.06），氨氯地 平使心率升高（p=0.01） 西尼地平与心率 *44 44 西尼地平对静息心率的改变 与基线心率之间呈负相关性 Hypertens Res Vol. 30, No. 9 (2007) 入选对象：2920例高血压患者 观察时间：12周88周 方法：西尼地平5mg-20mg+ARB联合治疗 目的：西尼地平与血管紧张素受体阻断剂的 联合疗法对高血压患者血压和心率的影响 西尼地平与心率 *45 45 、 西尼地平对静息心率的改变 与基线心率之间呈负相关性 13 9 西尼地平与心率 Hypertens Res Vol. 30, No. 9 (2007) *46 46 看点4： 西尼地平可降低 负荷状态下的血压增幅和心率增幅 *47 47 运动 交感神经激活 高血压患者 交感神经 敏感性处于 高敏感状态 运动早期阶段 （Bruce2级） 运动 HR (迅速) BP (SBP ) 多数患者HR 达到（220- 年龄）*70% HR 负荷状态下血压和心率升高加重心脏负荷 中国行为医学科学1998年第7卷第3期：206-207 西尼地平可降低 负荷状态下的血压增幅和心率增幅 *48 48 研究设计 西尼地平可以降低负荷状态下的血压和心率增幅 负荷血压 心率 测测 量量 n=25,西尼地平5mg,每日1次 n=25,氨氯地平5mg,每日1次 50例轻中度原发性高血压患者经2周安慰剂期后 ,随机分入西尼地平组和氨氯地平组，于安慰剂 期末和药物治疗8周末各进行1次握力试验 中国循环杂志2003年6月第18卷第3期(总第121期) 西尼地平可降低 负荷状态下的血压增幅和心率增幅 *49 49 西尼地平组和氨氯地平组服药前后握力试验中血压变化 研究结果 血压增幅mmHg SBPDBP 中国循环杂志2003年6月第18卷第3期(总第121期) NS NS P0.01 P0.01 西尼地平可降低 负荷状态下的血压增幅和心率增幅 *50 50 西尼地平组和氨氯地平组服药前后握力试验中心率变化 研究结果 NS 心率增加幅度 P0.01 中国循环杂志2003年6月第18卷第3期(总第121期) 西尼地平可降低 负荷状态下的血压增幅和心率增幅 *51 51 氨氯地平只能够降低静息状态 下的血压，而不能够降低负荷 状态下的血压和心率的增幅。 西尼地平不仅可以降低静息 状态下的血压，而且能够降 低负荷状态下的血压和心率 的增幅，从而避免运动中高 血压患者的心肌缺血，保护 心脏功能。 结论结论 西尼地平组和氨氯地平组服药前后握力试验中血压变化 中国循环杂志2003年6月第18卷第3期(总第121期) 西尼地平可降低 负荷状态下的血压增幅和心率增幅 *52 52 看点5： 抑制清晨交感激活 有效抑制晨峰血压 *53 53 西尼地平有效降低晨峰血压 Cardiovasc Pharmacol ,2004;43:68-73 SBPmmHg 家里清晨收缩压诊室清晨收缩压 基线治疗8周后 43例正在接受药物治疗的清晨血压控制不佳的患者，经过西尼地平治疗8周后， 家里和诊室清晨血压同时下降。 P0.001 P0.001 *54 54 看点6： 心脏的保护作用 *55 55 西尼地平 硝苯地平 控释片 6个月 2/3框架心电图（ ECG）-门控99m锝甲 氧基异丁基异腈（ MIBI）心肌单光子 发射型计算机断层 成像（SPECT） 123I-间碘苄胍（ MIBG）显像 评估左心室 舒张功能 评估心脏交感 神经活动 最大充盈率 1/3充盈率 高峰充盈时间 早期和延迟的 心脏纵膈比率 洗脱率 研究设计 西尼地平改善高血压性心脏病患者左心室舒张功能 西尼地平对心脏的保护作用 *56 56 P=0.02NS NSP=0.043NS 基线6个月后 最大充盈率(EDV/s)1/3充盈率(EDV/s) 高峰充盈时间(ms) 西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用 研究结果 NS 西尼地平对心脏的保护作用 *57 57 基线6个月后 西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用 研究结果 P=0.02NS NSP=0.043P=0.024NS 早期心脏/纵膈延迟心脏/纵膈洗脱率(100%) 西尼地平对心脏的保护作用 *58 58 P0.02 P0.004 西尼地平改善LVM优于ACEI 西尼地平对心脏的保护作用 左心室质量 (g) 喹那普利西尼地平 P0.05 左心室质量指数下降率 DUGAGS EXPTL.CILN.RES.XXIX(3) 117-123(2003) *59 59 看点6： 肾脏的保护作用 *60 60 西尼地平+RAS抑制剂的抗蛋白尿作用 氨氯地平 西尼地平 ACR ACR CHANGE(%) Kidney International (2007) 72, 15431