crrt：护理应该关注ppt课件

CRRT：护理应该关注 ？ 广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰 CRRT滤器 CRRT基本原理 n分子/ 溶质转运机理 n扩散/弥散作用 Diffusion n对流作用 Convection n吸附作用 Adsorption n液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration CRRT基本模式 nSCUF nCVVH nCVVHD nCVVHDF P R I S M A S 动脉 废液 透析液 CVVHDF CRRT时要计算 n超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作 用清除的血浆中的溶剂量 n滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的 比值 n基于血浆的FF8ml/(kg8ml/(kg体重体重) )，用全血预充体，用全血预充体 外循环管路；休克或胶体渗透压低的可用外循环管路；休克或胶体渗透压低的可用 血浆或人工胶体预充管路；血浆或人工胶体预充管路； 血泵流速血泵流速：儿童血容量少、导管口径细：儿童血容量少、导管口径细 ，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以5 5 10ml/kg10ml/kg较合适；较合适； 超滤率超滤率：超滤应持续、缓慢进行，太快：超滤应持续、缓慢进行，太快 可致血压波动。可致血压波动。 结束治疗步骤 n1.停止肝素30分钟。 n2.准备1:1肝素盐水封管液4ml、10ml注射器装 满NS、2个肝素帽。 n3.将置换液、PBP、脱水调“0”。 n4.血泵流速降低“30-60ml/min”。 n5.“停止” 快速断开动脉端“恢复” 空气回血 ；5mlNS脉冲推注血路动脉端 1:1肝素NS封 管。 n6.“空气”报警断开静脉端“结束治疗”关机； 5mlNS脉冲推注血路静脉端 1:1肝素NS封 管。 n7.血路体外段无菌纱布包扎固定。 CRRT置换液 n成品药液： n 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一 般为6个月） n 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常 或严重代谢性酸中毒的的患者 自行配制药液自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整 配方配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误 和污染；国家和污染；国家 政策限制政策限制 关于我们现有的配方 药 品药 品配方配方 0.9%NaCl0.9%NaCl3000ml3000ml 50% GS50% GS10ml10ml 10% Calli glu10% Calli glu40ml40ml 25% MgSO25% MgSO 4 4 4ml4ml H H2 2 OO750ml750ml 5%NaHCO5%NaHCO 3 3 200ml200ml 物质物质血浆血浆自配方自配方 葡萄糖葡萄糖mmol/Lmmol/L3.9-7.8 3.9-7.8 7.07.0 CaCa+ + mmol/L mmol/L2.1-2.5 2.1-2.5 2.0 2.0 MgMg+ + mmol/L mmol/L2.0-3.02.0-3.0 2.1 2.1 NaNa+ + mmol/L mmol/L135-145135-145146146 HCOHCO 3 3 - - mmol/L mmol/L22-27 22-27 29.7 29.7 K K + mmol/Lmmol/L3.5-4.53.5-4.54.04.0 CRRT的抗凝 n适当的抗凝 n为什么？ n血滤器的效率 n液体与溶质的清除 n保证体外循环管路通畅 n避免血液流失 n抗凝过度出血 抗凝剂的选择 n肝素 n低分子肝素 n生理盐水冲洗 n局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班 肝素 n管路预冲(12500U/L) n负荷量：1000-3000U n维持量：515U/Kg/h n监测 nAPTT 30-45s or 2 times nACT 180-220s n临床 低分子肝素 n管路预冲(12500U/L or 20mg/L) n负荷量：515U/Kg n维持量：10U/Kg/h n监测 nXa因子 n临床 滤器TMP影响因素及调整策略 blood in 膜外：废液 膜内：血液 横断面 纤维中空膜 影响因素 n滤器膜超滤系数 n滤器膜面积 n中空纤维内外压力 n胶体渗透压 n其他 如何处理 n及时记录，寻找原因 n减少 置换液量，减少脱水量 n增加前稀，减少后稀 n肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量 n增加血流量 n更换滤器 CRRT三级水平管理 n一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的 需要量。首先估计8-24h内应清除的液体 量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、 额外补充液体量较少的患者。 n二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液 体输入量，利用出入量统计表计算出达到 液体平衡所需置换液的量。这种方法临床 运用广泛，能达到预计液体平衡。 n三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达 到特定的血流动力学特性，如中心静脉压 （CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均 动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确 调节超滤量的病人。 CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结 1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级 管理每1小时小结1次。 南京总医院南京总医院CBPCBP治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表 入入 量量 置换液置换液 5%NaHCO5%NaHCO 3 3 治疗量治疗量 饮食饮食 总入量总入量 400040005=20000 ml5=20000 ml 250 250 5= 1250 ml5= 1250 ml （1 1）抗生素：）抗生素：300ml300ml （2 2）胶 体：）胶 体：600ml600ml （3 3）营 养：）营 养：1500ml1500ml 0 0 23650ml23650ml 出出 量量 皮肤失水皮肤失水 呼吸失水呼吸失水 尿量尿量 大便大便 总出量总出量 800800mlml 10001000mlml 200200mlml 800800mlml 28002800mlml 超滤量超滤量 20002000mlml 脱水脱水 计划计划 总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤 量量 每袋出量每袋出量 23650236502800280020002000 22850 22850 4570ml4570ml CRRT液体管理中医护配合 1. 配方一定要准确 2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情 改变而改变 3.正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生