i发热的鉴别诊断思路

发热的鉴别诊断思路 鹤壁市传染病医院 赵明志 2018/9/7 联合国:近两年全球抗艾滋病成就大于前20年总和 艾滋病规划署和世界卫生组织认为，这一进展要 归功于大量的资金投入和有效的预防与治疗。 世界卫生组织强调，成功防治艾滋病需要3个关键 因素，即资金、药品和训练有素的医护人员。目 前很多艾滋病防治项目因缺少资金而无法开展， 在一些艾滋病高发地区，缺少专业医护人员的问 题尤其突出。 截至9月30日，我国累计报告艾滋病病例264302例；据 卫生部等单位对中国艾滋病疫情的估计，中国现存艾滋 病病毒感染者和病人约70万，这其中可能有44万人不知 晓自己已经被感染。 已发现的感染者和 病人（26万） 未发现的感染者和 病人（44万） 44万艾滋感染者不能“现身”，其危害之 巨，难以估量。须知任何一项政策的运 作展开，前提必须是摸清政策的施力对 象，44万艾滋感染者不“现身”，意味着 政府的艾滋病防治政策常常处于“有力无 处使”的尴尬，四处游离的艾滋感染者由 于不受公共卫生机构的掌控，不仅耽误 了其本身的治疗，更大大增加了艾滋病 病毒传播的风险。 HIV传播系数与流行 AIDS患者全身症状 艾滋病患者的临床症状最常见的是反复出现的 低热（约占72），伴有寒战、消瘦、疲乏无 力，体重下降，继之极度嗜睡无力，不能支持 平常的体力活动。常找不到发热、腹泻和体重 减轻的原因。 由于病因庞杂,常缺乏特征性的临床表现 及实验室检查结果而成为医学实践中极富挑战 性的问题。 对不明原因发热错误诊疗的后果 滥用抗菌药物。可导致二重感染(尤其 是真菌感染),掩盖疾病原貌外,还会引发 药物热及药物治疗相关的其他不良反应 并诱发细菌耐药。这些均会使患者的病 情复杂化,从而进一步增加确诊及后续治 疗的难度。 对不明原因发热错误诊疗的后果 滥用糖皮质激素。给患者使用激素可 快速降低其体温,但这是违背诊疗原则的 。滥用激素会掩盖病情(体温正常化),延 误诊断并诱发二重感染(尤其是真菌感染 ),掩盖疾病原貌,使病情加重和复杂化。 此外,滥用激素还可能使部分患者的陈旧 结核复发。激素治疗本身还会给患者带 来诸多不良反应。 对不明原因发热错误诊疗的后果 滥用非类固醇类解热镇痛药。不恰当使用非 类固醇类解热镇痛药会导致一些不良结果,比如 掩盖病情(体温正常化)并延误诊断,用药后患者 大量出汗并导致虚脱和电解质紊乱,同时还会增 加患者痛苦和诊治难度。这类药物还会诱发药 物热,并导致其他副作用,如造血功能障碍、皮 疹、消化道出血和胃肠道反应等。 第一部分 概 论 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进 行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5，一般 不超过1 .早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6。 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体 、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、 致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 发热的机理 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 第二部分 诊断步骤 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 . 有的放矢的原则 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 分析举例 反复出现一过性畏寒 、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音 、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 病 例 肝病患者，每日午后 高热，伴菌血症表现 ，血像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 二、热 型 稽留热：体温恒定维持在39-40 以上的高水平，达数天 或数周，24小时波动不超过1 。常见于伤寒、斑疹伤寒 、大叶性肺炎等； 弛张热（败血症热型）：体温常在39 以上，波动幅度 大，24h超过2 ，但均在正常水平以上。常见于风湿热 、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等； 间歇热：体温骤升达高峰持续数小时，又迅速降至正常水 平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复 交替出现。见于疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：体温逐渐上升至39 或以上，数天又 逐渐向降至正常水平，持续数天后又逐渐升高 ，如此反复多次。常见于布鲁菌病； 回归热：体温急骤升值39 或以上，持续数天 后有骤降至正常，高热期与无热期各持续若干 天后规律性交替一次。可见于回归热、何杰金 病等； 不规则热：体温曲线无一定规律。可见于风湿 热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、 肺结核、渗出结核性胸膜炎、恶性肿瘤等 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用 ，可使特 征性热型变得不典型。 热型也与个体反应的强弱有关。 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 日本Kohno等提出了新的FUO诊断标准：门诊和住院 患者发热分别在2周和1周以上，最高体温超过37.5而 尚未明确诊断者。 Durack等进一步将FUO分成以下四 类：（1）经典的FUO；（2）医院内FUO；（3）中性 粒细胞减少性FUO；（4）艾滋病病毒感染相关性FUO 。 HIV相关型 包括HIV感染的门诊病人持续4周 的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天 的反复发热。尽管急性HIV感染是经典型FUO 的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易 于发生机会感染。此类疾病包括鸟分支杆菌感 染，卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染。在 HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是 少见的，此类疾病包括：淋巴瘤，Kaposis肉 瘤和药物热。 发热病程3周;体温多次38.3;经一周 详细的检查仍未明确诊断者; 同时需满足以上3 个条件才能诊断。 此概念的优点主要有:剔除了可确诊的某些病 毒感染。剔除了病因较明确，诊断较容易 的短期发热。剔除了短期内可自愈的原因不 明的发热。剔除了表现为低热的功能性发热 。 定义：经典的是指:发热持续3周以上,体温多 次超过38 3,经过至少1周深入细致的检查仍不能 确诊的一组疾病。 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染 、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战（运动神经使骨骼肌阵挛） 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节 Measles case, 面部皮疹多 Measles case, 常在发热后35天出疹， 从耳后发际开始出现 水痘可同时存在斑疹、丘疹、水疱 及脓疱，疹间皮肤正常 Scarlet fever case,猩红热皮疹一周左右开始脱皮 ，脱皮的顺序与出疹顺序一致，先胸部后四肢，脱皮 程度与皮疹轻重成正比，轻者为糠屑状，重者成片 EHF case, 搔抓样出血 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病 、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病 等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 。 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿 、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感 染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型 细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48 72小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可 提高检出率 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病， 尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对 无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 第三部分 常见病因分析 一、感染性疾病 感染是长期以来一直是引起最主要的病 因,以细菌引起的占多数,病毒次之。近年来此 类疾病有所减少,尤其在北美及西北欧的经济发 达地区,其所占比例已降至30%左右。但是包括 我国在内的发展中国家该病仍是引起最 常见的病因,约占40%50%。 常见的疾病有：结核病、伤寒、感染性心内膜 炎、败血症和腹腔脓肿、其它少见的包括 CMV病毒、HIV、阿米巴和真菌等 热程短,有乏力、寒战等中毒症状者,有利于 感染性疾病的诊断 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一，居 首位 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 结核病临床表现 结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于 午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常； 可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适 ，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患 者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热， 呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般 情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性 病变发热患者的消耗和极度衰弱。 患者周围血白细胞计数可正常，-球蛋白比例 增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈 强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除结核， 特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可 正常） 对于不明原因发热，如果觉得什对于不明原因发热，如果觉得什 么都不像，就应考虑结核么都不像，就应考虑结核。 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现 。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染 2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个 月后出现，往往经影像学检查而证实 3膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧 ，并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： （二）病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 二、结缔组织病及过敏性疾病 该组疾病在病因构成中所占的比例近年来有所上升,约占20%30% 左右,常见的有类风湿关节炎()、系统性红斑狼疮()、 病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于社会老年 化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾 病的发病率日见上升。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 热程长,无毒血症症状,但发作与缓解交替出现, 则有利于结缔组织病的诊断。 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液 药物热 药物热的临床特征： 一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手 段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人 。 2.变应性亚败血症（成人Still病） 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛 糖皮质激素治疗有特效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能 三、肿瘤性发热 全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。 随着、等影像学技术的发展,其所占比例有所下 降,约占20%左右。 热程中等,但呈渐进性消耗、衰竭者,以肿瘤多见 恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大 （脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞 本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨 髓的病理检查。 后者虽也有组织细胞吞噬现象 ，但其细胞核较成熟，无异形性 四、其他:约占10%,包括肉芽肿性疾病、 栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿 、周期热、伪装热等。 感染、结缔组织病、肿瘤、其他等4类约囊括 了80%90%的病因,但是尽管在一些具 有一定规模的医院中,有较丰富临床经验的医师 诊治,并且使用了现代医学仪器、分子生物学与 生物化学等诊断技术,仍有约10%的发热待查患 者始终不能查明原因,且这一比例仍有不断升高 的趋势。 第四部分 发热的处理原则 不明原因发热是临床十分常见而又棘手 的难题,由于其病因复杂,临床表现多样,病 种覆盖面广,病程持续迁延,给患者身心带 来极大的影响。因此,早期认真细致的病 情观察,体温监测,体贴周到的护理对FUO 诊断、治疗和预后极为重要 一、一般原则 多数患者在门诊经过较长时间的治疗无效后收 入院,使患者及家属心情焦急、烦恼,急于诊治 的心情迫切,他们往往入院后对医生不急于用药 ,而又进行多种相关的检查不能理解,不予合作, 甚至对某些检查采取抵触态度。针对这种情况, 护理人员应态度和蔼、诚恳,让患者感受到真诚 和体贴,向患者及家属说明检查的重要性和必要 性与注意事项,同时劝导家属不要将急躁的情绪 影响患者,取得患者与家属的理解和良好配合。 一、一般原则 （一）密切观察病情变化 发热患者要及时测试体温、脉搏、呼吸、血压,观察发 热时的临床表现和伴随症状,若发热时伴有皮肤黏膜下 出血应密切观察血压变化;发热伴有意识障碍或有高热 惊厥者应严密观察生命体征、瞳孔、意识变化;对有心 血管病史的患者应重点监护心血管功能;对使用解热药 物及物理降温措施后致大量出汗的患者,尤其年老体弱 患者、小儿,要严密监测心率、血压的变化,防止虚脱、 休克的发生;对出现口唇疱疹、皮肤斑疹、丘疹、眼结 膜充血的患者应警惕传染性疾病的可能。同时还要注 意观察患者有无颈痛、关节、肌肉肿痛及尿量、血容 量及肝、肾功能的情况。 一、一般原则 （二）发热热型的观察 稽留热型体温升高达3940左右,数日或数周之久,24 h内体温波动范围不超过1。驰张热型体温常在39 以上,波动幅度大,24 h内波动范围超过2,其最低温度 仍高于正常水平。间歇热型1 d间温差大,波动在正常与 高热之间,或高热期与无热期交替出现。不规则热型发 热持续时间不定,变化无规律。肿瘤性热体温多在 3839,体温变化曲线也无明显规律。因此,应根据患 者发热的病因、热型、热程,结合其临床表现,进行耐心 细致的观察,为医生早期诊断、治疗提供可靠依据。 一、一般原则 （三）发热的体温监测 发热体温达38以上时,测体温、脉搏、呼吸1 次/6 h;体温达39以上时,测体温、脉搏、呼吸 1次/4 h,尤其在输液前后要增加测温,并准确绘 制体温变化曲线图,观察发热的热型及热程变化 。在未明确疾病诊断之前,暂不做特殊处理,根 据病情增加测温次数,凡采取降温措施后30 min1 h要连续多次测量体温。 一、一般原则 （四）做好基础护理 患者发热时要卧床休息,协助各种生活需要。一 般寒颤过后会有发热、高热发生,除监测体温外 ,应为患者增加被服保温,饮用较热开水,脚下放 置热水袋。严重寒颤时应加床档守护,取下患者 活动假牙,必要时应用舌钳或开口器,防止意外 发生。督促患者经常漱口,协助作好口腔护理4 次/d,以防止口腔炎和黏膜溃疡,必要时涂防裂油 。体温下降后出汗较多,要注意及时擦干汗液, 更换衣被,保持皮肤和床铺清洁平整,预防褥疮 （五）注意饮食调配 长期发热患者热量消耗大,液体丢失多,影响了 消化与吸收功能,常出现食欲不佳、食量下降、 营养不良,因此应注意患者营养补充,给予高热 量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流 质或半流质饮食,并注意增加食物色、香、味, 每日少量多餐。同时鼓励患者多饮水、多吃蔬 菜、水果。 二、发热未明确诊断前的观察与 护理 （一）不宜盲目使用解热药 患者发热体温在38以下时,不必急于采用降温 措施,继续观察病情,但对发热时间持久,又担心 引起严重危害的,尤其老人、小儿患者,在病情 允许时酌情使用温水擦浴降温,不盲目使用酒精 擦浴、解热药物、糖皮质激素、抗生素治疗,以 免强行使用解热药后药效一过,体温又会上升, 干扰发热的热型和热程变化。但是当患者体温 继续升高达39以上,又出现明显不适、头痛、 胸痛、意识障碍、惊厥等,而温水擦浴降温无效 时应给予解热药物降温。 二、发热未明确诊断前的观察与 护理 （二）正确留取标本并及时送检 FUO患者往往行检查项目繁多,留取血、尿、粪 、痰、脓、引流物、脑脊液或骨髓作生化和细 菌培养。护士在执行医嘱时,要有高度的责任心 和严谨的工作态度,按时间、按规定正确采集化 验标本并及时送检。痰液标本易受多种因素影 响,应嘱患者在清晨漱口后用力咯出深部痰,量 约5 ml,必要时留取24 h痰,并在痰液标签上注名 起止时间,留痰后2 h内送检,以防标本受污染和 保证一定数量细菌数。同时协助患者取合适的 体位进行胸片、B超、内镜等特殊检查。 三、明确发热诊断后的观察护理 （一）给予补液 高热患者24 h补液量达2 5003 000 ml。老人、 小儿、体质极度虚弱、心功能不全患者应酌情 减慢输液速度。生活能够自理的患者要鼓励其 多饮水,给予果汁、蔬菜汁等,适当补钾,保持水 电解质平衡,并减少脂类食物摄入,以免影响食 欲。同时应用糖皮质激素、抗肿瘤药物、抗生 素药物治疗时应遵医嘱1次/8 h或1次/12 h按剂 量准时输入,以保证药物在体内的有效浓度,并 观察不良反应。 (二)降温措施 （1） 物理降温 酒精擦浴 采用25%35%的酒精100200 ml,温度2737, 老人、小儿、冬季可适当增加温度至4045。擦浴时2块小毛巾 交替使用,以拍拭方法离心方向进行,擦浴腋窝、腘窝、腹股沟等血 管丰富处时应适当延长擦浴时间,以利散热。禁忌拍拭心前区、腹 部、后颈、足心等处,同时还可在病人头部放以冰袋(或冷毛巾)以 助降温的同时,又可防止血管收缩导致头痛。在病人足底放置 6070的热水袋,促使足底血管扩张,以助发汗,间接减少头部的充 血。拍拭中密切观察病情,拍拭后30 min1 h测体温并记录。 温水擦浴 常用3234的温水擦浴,以刺激皮肤 血管扩张增加血流量,从而使体温通过传导方式直接散 热。拍拭擦浴部位和方法同酒精擦浴,每次20 min,注意 观察脉搏、呼吸、血压等情况,注意保暖,防虚脱。必要 时还可采用温(冷)盐水灌肠降温。 冰袋降温 将冰块砸成小块,放入