在hf诊断中的价值还有多少值得探讨课件幻灯

BNP在HF诊断中的价值 -还有多少值得探讨 大连医科大学附属第一医院心内科 王珂 2008-11-081DLMU1-WANGKE 心肌重构和神经内分泌紊乱 逐渐进展的慢性过程 慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰 2008-11-082DLMU1-WANGKE HF是一个进行性过程，其表现是先 有左室几何结构上的改变，即左室重构 （心室扩大或心肌肥厚），此后数月数 年出现症状，并持续存在. 2008-11-083DLMU1-WANGKE 心肌细胞拉长 梗死区扩展 局部变薄 整体功能受损 室壁变薄 左室扩张和重构 细胞间质纤维化 胶原组织聚集 最初的梗死区 2008-11-084DLMU1-WANGKE 2008-11-085DLMU1-WANGKE 2008-11-086DLMU1-WANGKE 2008-11-087DLMU1-WANGKE HF诊断中的困惑 一:主要特征的不肯定性 1.运动耐量降低综合征（气短、乏力） 2.液体潴留综合征(肺淤血和肢体水肿) 二.影像学等检查的不确定性 1.超声 2.心室核素显像 3.MRI CT 4.胸部平 片 5.定期有创或无创血流动力学测量 2008-11-088DLMU1-WANGKE 2008-11-089DLMU1-WANGKE 2008-11-0810DLMU1-WANGKE Jpn J Med Ultrasonics 2004;31(6):J415-J421 2008-11-0811DLMU1-WANGKE The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. Madhok V, et al. BMC Fam Pract. 2008 8;9:56. Medline (1966-2008), EMBASE (1988-2008)Medline (1966-2008), EMBASE (1988-2008) 24 studies, 10710 pts24 studies, 10710 pts CONCLUSION: Findings from the clinical history and CONCLUSION: Findings from the clinical history and examination are insufficient to “rule in“ or “rule out“ a examination are insufficient to “rule in“ or “rule out“ a diagnosis of LVSD in primary care settings. diagnosis of LVSD in primary care settings. 2008-11-0812DLMU1-WANGKE 2008-11-0813DLMU1-WANGKE 症状 呼吸困难 乏力 液体储留 临床发现 ECG 胸片 肺功能 6 min步行试验 实验室检测: HDL/LDL, TG, platelet count, thyroid 影像检查 心脏超声 EF 心力衰竭的诊断 结果主观解释 局限性 无特异性 - 不同中心方法和可比性需统一 - 方法不够简便 v在BNP前无心力衰竭的生化指标 2008-11-0814DLMU1-WANGKE HF诊断中的心脏重构标记物： 脑利钠肽 2008-11-0815DLMU1-WANGKE 脑利钠肽（BNP)-新指标 心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后和 指导治疗 治疗心力衰竭的一类新药 2008-11-0816DLMU1-WANGKE NT-proBNP 和 BNP 临床检查，心电图，胸部X线 ，超声心动图 利钠肽 慢性心衰 不可能慢性心衰 可能 不确定 2008-11-0817DLMU1-WANGKE 脑利钠肽（BNP）的发现 1988年 Sudoh等在猪脑中分离出一种多肽类物 质,命名为脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide, BNP),随后又研究发现其主要由心室分泌而非大 脑,并确定了其结构(32个氨基酸排列构成和分子 量为3464 Da). DR I M K R G SSS S G L G F C C S S G S GQV M K V L RR H KP S 2008-11-0818DLMU1-WANGKE 利钠肽（Natriuretic Peptides,NPs） ANP：心钠素(Atrial NP) (Kangawak,1984) BNP：脑钠素(Brain NP)， 又称B型利钠肽 (Sudoh T,1988) CNP：C型利钠肽 (C-type NP) (Sudoh T,1990) CNP-53 CNP-22 2008-11-0819DLMU1-WANGKE 脑利钠肽（BNP）的合成和释放 2008-11-0820DLMU1-WANGKE NP: 起源和应激反应 Adapted from Burnett JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43 Peptide 主要起源促使其生成的刺激 ANP心房心房扩大 BNP心室肌心室扩大 CNP内皮细胞 内皮细胞坏死 2008-11-0821DLMU1-WANGKE 脑利钠肽（BNP）的合成和分泌 合成部位:心室肌,以LV为主(RV, 心房,心耳,脑) 促使合成主要因素:心室重构(容量和压力负荷, HF),(其他：糖皮质激素,甲状腺激素，AngII) 合成特点:合成和分泌呈爆发式(在心室肌细胞分 泌颗粒中储存极少,心室壁张力增加使心室肌细胞 合成增加并立即分泌使血浆BNP水平升高） 2008-11-0822DLMU1-WANGKE 脑利钠肽（BNP）的合成和释放 合成和分泌过程： BNPmRNA低浓度存在 心室重构时其胚胎基 因高度表达 心室肌细胞BNP前体蛋白基因快速 转录mRNA 爆发式合成BNP前体蛋白 细胞内 加工裂解成BNP前体（和信号肽） 裂解成无活 性的NT- BNP前体和有活性的BNP并分泌或释放入 血。 2008-11-0823DLMU1-WANGKE 脑利钠肽（BNP）的生物效应 BNPBNP主要与靶细胞主要与靶细胞( (内皮和平滑肌细胞）上高亲内皮和平滑肌细胞）上高亲 和力的受体结合，通过和力的受体结合，通过cGMPcGMP作为第二信使，介导一作为第二信使，介导一 系列生理学效应和强大的扩血管作用。系列生理学效应和强大的扩血管作用。 BNPBNP受体主要是受体主要是NPR-ANPR-A（多分布在大血管，也存多分布在大血管，也存 在于肾脏和肾上腺）在于肾脏和肾上腺）, ,其次是其次是NPR-CNPR-C（参与参与NPRNPR的清除的清除 和其它生理功能）。和其它生理功能）。 2008-11-0824DLMU1-WANGKE BNP 浓度(pg/ml) 186 22 791 165 2013 266 轻度 (n=27) 中度 (n=34) 重度 (n=36) 0 500 1000 1500 2000 2500 Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-385. BNP水平与CHF严重程度 2008-11-0825DLMU1-WANGKE BNP与 NYHA 分级 12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL) 2008-11-0826DLMU1-WANGKE BNP的代偿作用 心功能受损或急性失代偿性HF时 ，机 体分泌的一种代偿性保护因子 抗心脏重塑因子和抗神经内分泌因子 (RAAS的天然拮抗剂） 2008-11-0827DLMU1-WANGKE 心脏重构标记物：脑利钠肽 BNP诊断心衰的临床价值： 阴性预测值：97% 阳性预测值：70% Cowie MR,Heart 2000;83:505- 510 2008-11-0828DLMU1-WANGKE BNP诊断心衰的临床价值： ROC曲线分析和最佳阈值。以90ng/L为阈值点, 诊断左心衰： 阴性预测值 64.5% 阳性预测值 98.9% 诊断LVEF40%： 阴性预测值 94.0% 阳性预测值 98.1% 诊断失代偿心衰： 阴性预测值 96.5% 阳性预测值 98.5% 赵雪燕等.中华医学杂志,2006;86:1165- 1169 2008-11-0829DLMU1-WANGKE 新的心功能分期-B期中： 1.BNP升高：无症状+左室收缩功能受损 2.BNP正常：左室收缩功能未受损的可能性为97.5% BNP 可作为排除性指标，当排除性指标，当100ng/L100ng/L时不支持时不支持HFHF 但单纯但单纯BNP升高并不能作为HFHF的诊断指标的诊断指标 Munagala VK, et al. Curr Probl Cardiol, 2004,29:707-769 2008-11-0830DLMU1-WANGKE 新的心功能分期-C期中： HFHF 患者患者BNP水平明显高于非HF患者 其诊断其诊断HFHF的敏感性的敏感性 97%97%， 特异性特异性 84%84% 阴性预测值阴性预测值 97% 97% 阳性预测值阳性预测值 70%70% 2008-11-0831DLMU1-WANGKE 新的心功能分期-D期（终末期HF)： BNP水平700ng/L700ng/L时，时，93%93%HF患者6个月内死亡或 再入院。 BNP水平作为判断HFHF预后的重要指标预后的重要指标 2008-11-0832DLMU1-WANGKE BNP水平作为左心衰排除性指标为例分析: 以90ng/L为阈值点： 诊断左心衰： 阴性预测值 64.5% 阳性预测值 98.9% 特异性 98.2% 敏感性 75.2% * *: : 分析资料来自分析资料来自赵雪燕等赵雪燕等. .中华医学杂志中华医学杂志,2006;86:1165-1169,2006;86:1165-1169 2008-11-0833DLMU1-WANGKE BNP 作为排除性指标，当排除性指标，当90ng/L90ng/L时时 不支持左心衰为例分析不支持左心衰为例分析: : 阴性预测值：阴性预测值：64.5%64.5%（真阴性），真阴性）， 仍有仍有35.5%35.5%的的HFHF被漏诊（假阴性）被漏诊（假阴性） 特异性：特异性： 98.2%98.2%（真阴性（真阴性），）， 仍有仍有1.8%1.8%正常人被误诊为正常人被误诊为HFHF（假阳性）假阳性） 2008-11-0834DLMU1-WANGKE BNP 作为排除性指标，当排除性指标，当90ng/L90ng/L时时 不支持左心衰为例分析不支持左心衰为例分析* *: : 某某病人：某某病人：BNP 75ng/L75ng/L（75pg/ml)75pg/ml) 非非HFHF的可能性为的可能性为 64.5% 64.5% ， HFHF可能性可能性35.5 35.5 % % （阴阴 性性预测值）预测值） 非非HFHF的可能性为的可能性为 98.2 98.2 % % （特异性特异性), ), 但从敏感性但从敏感性 75.3 75.3 % %考虑仍有考虑仍有24.724.7% %的的可能性为可能性为HFHF 2008-11-0835DLMU1-WANGKE BNP 作为诊断性指标，当诊断性指标，当90ng/L90ng/L时时 支持左心衰为例分析支持左心衰为例分析* *: : 某某病人：某某病人：BNP 1 120ng/L20ng/L（120pg/ml)120pg/ml) HFHF的可能性为的可能性为 98.9% 98.9% ，非，非HFHF可能性可能性1.1 1.1 % % （阳性阳性预预 测值）测值） HFHF的可能性为的可能性为 75.2 75.2 % %（敏感性敏感性), ), 但仍有但仍有24.824.8% %HFHF被被 漏诊，患有漏诊，患有1.8%1.8%的正常人被误诊为左心衰的正常人被误诊为左心衰（特异性）（特异性） 2008-11-0836DLMU1-WANGKE 不同不同BNPBNP界值的敏感性和特异性界值的敏感性和特异性 BNPBNP界值的界值的ROC ROC 曲线曲线 齐心齐心. . 中国急救医学中国急救医学, 2007, 27(6): 485-488, 2007, 27(6): 485-488 2008-11-0837DLMU1-WANGKE 病例 患者,M,89岁, 2008-09-30入院 主诉：反复咳嗽,咳痰,喘息30余年,加重2天 入院后最终诊断： 1.右肺多发性肺大泡，陈旧性肺结核（ COPD依据不足） 2.高血压3级 3.心律失常（慢性Af，室性早搏，PSVT) 2008-11-0838DLMU1-WANGKE 体格检查: Bp 140/80mmHg，P 108次/分，口唇紫绀，双肺 呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，呼气相延长，右 肺下野闻及细小湿啰音。心界无扩大，心率140 次/分，Af, 无右心衰的体征 胸部CT: 右肺多发性肺大泡，右上肺陈旧性病变 心脏超声：左房轻度扩大，主动脉瓣轻度钙化并轻度AR， 轻中度MR，轻度TR，少量心包积液,无肺高压 LV:49mm,EF51% Nt-proBNP: 2008-10-06: 14510.7 pg/ml(0-450); 2008-10-14: 9482.80 pg/ml 2008-11-0839DLMU1-WANGKE 心脏重构标记物：脑利钠肽 脑钠肽水平升高可见于： 心内因素： 1.左室扩大和EF降低，左室充盈压升高 2.左室肥厚 3.心肌梗死和缺血 4.瓣膜性心脏病 心外因素： 1.肺栓塞和COPD 2.女性和年龄60岁无HF人群 3.肾功能损伤 2008-11-0840DLMU1-WANGKE 2007年中国CHF诊断治疗指南 1.BNP400ng/L，支持HF 100ng/L不支持HF 100-400ng/L还应考虑其他原因(PE,COPD,HF代偿期等) 2.50y, NT-proBNP450ng/L,AHF敏感性 93%，特异性 95%; 50y, NT-proBNP900ng/L,AHF敏感性 91%，特异性 80%; NT-proBNP300ng/L为正常，可排除HF,阴性预测值99% BNPBNP、NT-NT-proBNPproBNP ： 2008-11-0841DLMU1-WANGKE 2008 Meta-analysis of BNP、NT-proBNP Medline and Embase (to 2005): 27(47 )Studies LV systolic disfunction+clinical HF : Sensitivety 85%, specificity 84% (80y) BNP are helpful in the diagnosis of clinical HF or in screening for left ventricular systolic dysfunction and are superior to NT-proBNP or is a better indicator than NT-proBNP In the clinical setting, The performance of both tests declined with increasing patient age. EwaldEwald B, et al. Intern Med J. 2008,38(2):101-113 B, et al. Intern Med J. 2008,38(2):101-113 2008-11-0842DLMU1-WANGKE Diagnostic utility of B-type natriuretic peptide in critically ill patients with pulmonary edema: a prospective cohort study Levitt JE et al. Crit Care. 2008;12(1):R3. METHODS: prospective, blinded cohort study in the ICUs at the University of Chicago Hospitals. a central venous catheter suggesting either high-pressure (cardiogenic) or low-pressure (ALI/ARDS) pulmonary edema. BNP within 48 hours and onward up to three consecutive days. simultaneously with the measurement of right atrial or pulmonary artery wedge pressure. 2008-11-0843DLMU1-WANGKE RESULTS: 54 patients (33 ALI/ARDS and 21 cardiogenic edema). BNP 496 439 versus 747 476 pg/ml, P = 0.05). At cutoff of 100 pg/ml, specificity for the diagnosis of ALI/ARDS was high (95.2%) but sensitivity was poor (27.3%). Cutoffs at higher BNP levels improved sensitivity at considerable cost to specificity. CONCLUSION: BNP levels within 48 hours of admission to the ICU do not reliably distinguish ALI/ARDS from cardiogenic edema, do not correlate with invasive hemodynamic measurements, and do not track predictably with changes in volume status on consecutive daily measurements. 2008-11-0844DLMU1-WANGKE Arques S, et al. Echocardiol.2006,23:627-634 2008-11-0845DLMU1-WANGKE Accuracy of BNP and echocardiography in the diagnosis of clinical CHF. White bars, sensitivity; black bars, specificity. Dokainish H, et al. Am J Cardiol.2004,93:1130-1135 2008-11-0846DLMU1-WANGKE The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. Madhok V, et al. BMC Fam Pract. 2008 8;9:56. Medline (1966-2008), EMBASE (1988-2008)Medline (1966-2008), EMBASE (1988-2008) 24 studies, 10710 pts24 studies, 10710 pts BNP results were strongly BNP results were strongly heterogeneousheterogeneous, with negative , with negative likelihood ratios ranging from 0.02 to 0.80. likelihood ratios ranging from 0.02 to 0.80. CONCLUSION: Findings from the clinical history and CONCLUSION: Findings from th