v异位妊娠课件

三亚市人民医院妇产科 廖鹏飞 患者王，女 ， 岁，停经49天 ， 于2007年12月20日入院。 病例 阴道流血 腹痛 生育年龄的 妇女 腹痛1天 25 阴道流血3天, 流 产 学习目的 1.了解异位妊娠的定义和分类 2. 熟悉输卵管妊娠的临床特点 各种辅助诊断方法 3. 掌握输卵管妊娠的处理原则 了解其处理的紧迫性 ectopic pregnancy :受精卵于子宫体腔 着床。 妊娠 为妇产科常见的急腹症之一。 近年来发病率有上升趋势。 以外 俗称为宫外孕 。 异位 常见异位妊娠的部位 异位妊娠 宫外孕 宫外孕不包 括宫颈妊娠 = 输卵管妊娠 定义 病因 病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 鉴别诊断 治疗治疗 病因： 任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因 素，均可造成输卵管妊娠。 慢性输卵管炎输卵管炎症 输卵管发育异常或功能异常 输卵管肿瘤输卵管手术后 孕卵游走子宫内膜异位症 为什么会发生输卵管妊娠? 生殖辅助技术避孕失败 病 理 输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫的变化 多见于输卵管壶腹妊娠，胚胎部分 或全部从输卵管壁剥离，形成 输卵管妊娠完全流产 输卵管妊娠不全流产 出血不多 可发生大出血 输卵管妊娠流产或破裂后， 囊胚死亡机化，与周围组织粘 连形成包块，为陈旧性宫外孕。 输卵管妊娠流产或破裂后， 囊胚存活，绒毛组织种植在原处 或腹腔脏器、大网膜处获取营养 继续生长，形成继发性腹腔妊娠。 子宫增大、变软；子宫内膜呈蜕膜变化 种植在粘膜皱襞内向管腔破裂 流产 着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂 停经、阴道出血、腹痛、 症状： 晕厥与休克 体征： 妇科检查: 阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛； 子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感； 附件区可触及包块。 是患者就诊时最 主要的症状 腹部检查:下腹有压痛、反跳痛、腹肌稍紧张、 移动性浊音. 有不规则少量出血,与 患者失血量不成正比。 胀痛胚胎在输卵管生长 撕裂样疼痛-输卵管妊娠破裂 肛门坠胀痛-血液聚积在子宫直肠陷凹 全腹疼痛-血液流向全腹 肩部放射痛-血液刺激膈肌 临床表现临床表现 、腹部包块 HCG测定 放射免疫法测血中-HCG 诊 断 辅助检查: B超检查 输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动 疑有腹腔出血时是一 种简单而可靠的诊断 阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝固血液 子宫内膜病理检查 仅见蜕膜，未见绒毛 腹腔镜检查 适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产早期病人 输卵管妊娠病灶腹腔内出血 输卵管妊娠的鉴别诊断1 输卵管 妊娠 流产急性输 卵管炎 急性阑尾 炎 黄体破 裂 卵巢囊 肿蒂扭 转 停经多有有无无多无无 腹痛撕裂样下腹 剧痛,自一 侧向全腹扩 散 下腹中央 阵发性坠 痛 两下腹 持续性 疼痛 转移性右 下腹痛 下腹一 侧突发 疼痛 下腹一 侧突发 疼痛 阴道 流血 量少,色暗 可有蜕膜 由少到多无无无或如 经量 无 休克程度与外出 血不成比例 程度与外 出血成比 例 无无无或较 轻 无 体温正常或稍低正常高高正常稍高 输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠的鉴别诊断2 2 输卵管 妊娠 流产急性输 卵管炎 急性 阑尾炎 黄体 破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 盆腔检查宫颈摇 举痛,宫 旁扪及 包块 宫口稍 开,子宫 增大变 软 举宫颈 时两下 腹疼 无包块 直肠指诊 右侧高位 压疼 一侧附 件压疼 ,无包 块 宫颈举疼, 触及肿块 白细胞记数/ 血红蛋白下降正常或 稍低 正常正常下降正常 后穹隆穿刺不凝血阴渗出液 或脓液 阴血液阴 -HCG检测+ B型超声一侧附 件低回 声可见 孕囊 宫内见 孕囊 双附件 低回声 子宫附件 无异常 一侧附 件低回 声 一侧附件 低回声,边 缘清晰 病史、体征、辅助检查 异位妊娠 病情特别轻微早期、病情轻 期待治疗药物治疗 手术治疗 有生育要求无生育要求 保守手术根治手术 严密监测 排除其他疾病 失败 治治 疗疗 治疗治疗 Treatment(1) 期待疗法期待疗法: : 适应症适应症：无明显腹痛，出血少：无明显腹痛，出血少 随诊可靠；随诊可靠；无发生破裂证据无发生破裂证据 血血-HCG 1000U/L-HCG 1000U/L 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径3cm3cm 无腹腔内出血无腹腔内出血 药物治疗药物治疗 化学药物治疗化学药物治疗 中药治疗中药治疗 适应症适应症：无无药物治疗禁忌症药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径4cm4cm 血血-HCG 2000U/L-HCG 2000U/L 无明显内出血无明显内出血 治疗治疗 Treatment(2) 方法方法： 甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)(MTX) 0.4mg/kg.d5d im 0.4mg/kg.d5d im 1mg/kg im 1mg/kg im 单次单次 50mg/m50mg/m 2 2 观察： 治疗第四日和第七日监测血-HCG 若15% 重复治疗 监测血-HCG /周 5U/L 治疗治疗 Treatment(2) 显效： 用药后用药后1414日日血血-HCG-HCG 下降并连续下降并连续3 3次阴性，次阴性， 腹痛缓解或消失，腹痛缓解或消失， 阴道流血减少或停止阴道流血减少或停止 治疗治疗 Treatment(2) 治疗 手术治疗手术治疗： 适应证适应证： 生命体征不平稳或有腹腔内出血征象；生命体征不平稳或有腹腔内出血征象； 诊断不明确；诊断不明确； 异位妊娠有进展者；异位妊娠有进展者； 随诊不可靠者；随诊不可靠者； 期待疗法或药物疗法禁忌证者。期待疗法或药物疗法禁忌证者。 治疗治疗 Treatment(3) 保守性手术保守性手术： 有生育要求者，特别是对侧输卵管已经切有生育要求者，特别是对侧输卵管已经切 除或有明显病变者。除或有明显病变者。 输卵管切除术输卵管切除术： 无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克 的急症患者。的急症患者。 腹腔镜手术：腹腔镜手术： MTX50mgMTX50mg一次注入囊胚腔中。一次注入囊胚腔中。 治疗治疗 Treatment(3) 保守手术保守手术 开腹手术开腹手术 腹腔镜 其他部位妊娠其他部位妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 课后小结课后小结 概念:受精卵于子宫体腔以外着床 病因:慢性输卵管炎 病理: 输卵管妊娠的结局子宫的变化 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫增大变软 内膜呈蜕膜改变 课后小结课后小结 临床表现:停经、腹痛、阴道流血 辅助检查: 尿HCG、B超、后穿、血HCG、 腹腔镜、子宫内膜 治 疗: 治疗方式 期待治疗 药物治疗 保守手术 根治手术 病例分析病例分析 患者王，女 ，25岁， 因阴道出血3天、腹 痛1天 ， 2007年12月20日入