t肝癌的分期

肝癌分期肝癌分期 n n 肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其 他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、 分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、分化情况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、 有无合并症等一样重要，应该对每一个患者进行有无合并症等一样重要，应该对每一个患者进行 彻底地分期。它有助于对患者的预后进行预测，彻底地分期。它有助于对患者的预后进行预测， 有助于治疗方式的选择，有助于在不同单位之间有助于治疗方式的选择，有助于在不同单位之间 进行资料交流和比较，它还能在前瞻性的、随机进行资料交流和比较，它还能在前瞻性的、随机 对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方 式的作用式的作用 。 n n 许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法，许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法， 但是对于原发性肝癌来说，情况却较为复杂。由但是对于原发性肝癌来说，情况却较为复杂。由 于肝癌多发生于肝硬化基础上，因此肝癌患者的于肝癌多发生于肝硬化基础上，因此肝癌患者的 预后并非完全由肿瘤的生物学行为所决定，还取预后并非完全由肿瘤的生物学行为所决定，还取 决于背景肝脏的功能状态，同时肝功能也决定能决于背景肝脏的功能状态，同时肝功能也决定能 否进行对肝功能有损害作用的治疗。世界各地原否进行对肝功能有损害作用的治疗。世界各地原 发性肝癌病因的流行病学资料不同，肝脏合并病发性肝癌病因的流行病学资料不同，肝脏合并病 变各异，诊断水平及治疗水平也不一样，出现了变各异，诊断水平及治疗水平也不一样，出现了 许多不同的肝癌分期方法。但是没有一个公认的许多不同的肝癌分期方法。但是没有一个公认的 、最好的分期方法。、最好的分期方法。 n n 临床分期临床分期/ /评分所采用的变量主要是通常查评分所采用的变量主要是通常查 体，化验，影像学检查来确定，但何种变体，化验，影像学检查来确定，但何种变 量是预后的决定因素，不同研究者之间的量是预后的决定因素，不同研究者之间的 意见并不一致意见并不一致 作者作者预后因素预后因素 Primack1975Primack1975腹水、体重下降，门脉高压，腹水、体重下降，门脉高压， 胆红素胆红素 Chlebowski1984Chlebowski1984 胆红素，转移胆红素，转移 Okuda1987Okuda1987白蛋白，胆红素，腹水，肝脏白蛋白，胆红素，腹水，肝脏 受累程度受累程度 Attali1987Attali1987脑病，胆红素，脑病，胆红素，ASTAST，BUNBUN Nerenstone1988Nerenstone1988 行为状态，黄疸，肝功能行为状态，黄疸，肝功能 Falkson1988Falkson1988行为状态，性别，年龄，黄疸，食行为状态，性别，年龄，黄疸，食 欲下降欲下降 作者作者预后因素预后因素 Calvet1990Calvet1990年龄，腹水，肿瘤大小，胆红素，年龄，腹水，肿瘤大小，胆红素，NaNa ，TBILTBIL，GGTGGT Stuart1996Stuart1996白蛋白，白蛋白，AFPAFP，门静脉梗阻，门静脉梗阻 CLIP1998CLIP1998Child-pughChild-pugh，肿瘤大体形态，肿瘤大体形态，AFPAFP，门，门 静脉癌栓静脉癌栓 Bruix1999Bruix1999行为状态评分，行为状态评分，OkudaOkuda，门静脉高压，门静脉高压 ，胆红素，胆红素，Child-pughChild-pugh，肿瘤形态学，肿瘤形态学 ，侵犯血管，肝外扩散，侵犯血管，肝外扩散 Chevret1999Chevret1999 卡氏评分，胆红素，卡氏评分，胆红素，ALPALP，AFPAFP，门静，门静 脉癌栓脉癌栓 Leung2002Leung2002TNMTNM分期，就诊时状态，腹水，分期，就诊时状态，腹水，AFPAFP ，胆红素，胆红素，ALPALP n n 临床因素基本可分为临床因素基本可分为3 3大类：患者一般状态大类：患者一般状态 （症状、行为状态，卡氏评分等），常规（症状、行为状态，卡氏评分等），常规 化验指标（白蛋白、腹水、胆红素、化验指标（白蛋白、腹水、胆红素、AFPAFP等等 ），以及肿瘤特征（大小，形态，门静脉），以及肿瘤特征（大小，形态，门静脉 癌栓等）癌栓等） n n 如何给予这些预后因素合适的权重并将之如何给予这些预后因素合适的权重并将之 纳入分期系统，目前仍有争议。纳入分期系统，目前仍有争议。 n n 目前有多种分期系统用来对肝癌患者进行目前有多种分期系统用来对肝癌患者进行 分期，但没有一种在世界范围内被广泛认分期，但没有一种在世界范围内被广泛认 可，包括可，包括OkudaOkuda，CLIPCLIP，BCLCBCLC，CUPICUPI，JISJIS ，TNMTNM分期等分期等 OkudaOkuda分期分期 n n 19851985年年OkudaOkuda等回顾性的分析了等回顾性的分析了850850例例HCCHCC 的治疗及预后，通过的治疗及预后，通过COXCOX模型对预后因素分模型对预后因素分 析后，发现析后，发现4 4个与预后有关的变量：腹水、个与预后有关的变量：腹水、 白蛋白、胆红素、肿瘤大小，并据此提出白蛋白、胆红素、肿瘤大小，并据此提出 OkudaOkuda分期分期 项目项目ScoreScore 0 0 1 1 肿瘤大小肿瘤大小全肝全肝50%50%全肝全肝50%50% 腹水腹水无无有有 白蛋白白蛋白3 g/dl3 g/dl3 g/dl3 g/dl 胆红素胆红素3 mg/dl3 mg/dl3 mg/dl3 mg/dl :0:0分分 :1-2:1-2分分 :3-4:3-4分分 OkudaOkuda分期分期 n n 患者总的中位生存时间为患者总的中位生存时间为4.14.1个月，其中个月，其中 期患者期患者272272例，中位生存时间例，中位生存时间11.511.5个月，个月， 期患者期患者466466例，中位生存时间例，中位生存时间3.03.0个月，个月， 期患者期患者112112例，中位生存时间例，中位生存时间0.90.9个月，各个月，各 期患者的预后表现出良好的分层。期患者的预后表现出良好的分层。 n n 它是目前应用最为广泛的、也是第它是目前应用最为广泛的、也是第1 1个将肿个将肿 瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法 ，它更是目前唯一一个提供了未加干预措，它更是目前唯一一个提供了未加干预措 施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法 。OkudaOkuda评分法一直被广泛地应用，研究表评分法一直被广泛地应用，研究表 明即便加上各种治疗措施的影响，它也能明即便加上各种治疗措施的影响，它也能 有效地评估不同分期病人的预后，以至于有效地评估不同分期病人的预后，以至于 目前各种评分方法提出及推广时均将其作目前各种评分方法提出及推广时均将其作 为对照，甚至有的评分法直接将其作为评为对照，甚至有的评分法直接将其作为评 分参数之一。分参数之一。 OkudaOkuda分期分期 n n 但是由于受当时对肝癌认识水平的影响，但是由于受当时对肝癌认识水平的影响， OkudaOkuda评分法没有纳入一些重要的与预后有评分法没有纳入一些重要的与预后有 关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等 等；它对肿瘤侵及范围的确定有些过大；等；它对肿瘤侵及范围的确定有些过大； 总胆红素总胆红素3mg/dl3mg/dl的标准也过高。因此，的标准也过高。因此， OkudaOkuda评分对于早期肝癌的鉴别能力较差，评分对于早期肝癌的鉴别能力较差， 难以将之与进展期肝癌区别开来。难以将之与进展期肝癌区别开来。 CLIPCLIP（Cancer of The Liver Italian Cancer of The Liver Italian ProgramProgram） n n 19981998年，意大利肝癌协作组回顾自年，意大利肝癌协作组回顾自1990.11990.1至至 1992.121992.12在在1616个意大利中心治疗的个意大利中心治疗的435435例肝癌患者例肝癌患者 的临床资料，使用的临床资料，使用CoxCox多元分析模型筛选出多元分析模型筛选出4 4 个与预后有关的因素个与预后有关的因素 : :Child-pughChild-pugh分期，肿瘤分期，肿瘤 大体类型，血清大体类型，血清AFPAFP，和门脉癌栓。根据风险系，和门脉癌栓。根据风险系 数构建这个模型。数构建这个模型。 n n 这这435435例例HCCHCC患者中仅患者中仅1212例（例（2.8%2.8%）接受手术治）接受手术治 疗，疗，247247例（例（56.8%56.8%）接受局部区域治疗。）接受局部区域治疗。 特征特征ScoreScore 0 0 1 1 2 2 Child-pughChild-pugh A A B B C C 肿瘤形态学肿瘤形态学单一且单一且 肝肝 脏脏50%50% 多发且多发且 肝肝 脏脏50%50% 巨块型或巨块型或 肝脏肝脏 50%-50%- AFP AFP 400400400400 门静脉栓塞门静脉栓塞无无有有 CLIPCLIP分期分期 n n 0 0分为早期，分为早期，1-31-3分为中期，分为中期，4-64-6分为晚期分为晚期 n n CLIPCLIP发现总分为发现总分为0 0、1 1、2 2、3 3、4 4、5-65-6者中者中 位生存时间分别为位生存时间分别为42.542.5、30.030.0、16.516.5、2.52.5 、1.01.0个月，得分越高预后越差。与个月，得分越高预后越差。与OkudaOkuda 评分法相比，作者认为评分法相比，作者认为CLIPCLIP评分对预后的评分对预后的 预测作用更强，并有助于筛选出适合更预测作用更强，并有助于筛选出适合更“ “积积 极治疗方法极治疗方法” ”的病人的病人 CLIPCLIP分期分期 n n 2 2年后同一个研究小组及年后同一个研究小组及Fabio FarinatiFabio Farinati等分别发表等分别发表 了对了对196196例和例和154154例肝癌患者进行前瞻性应用的研例肝癌患者进行前瞻性应用的研 究报告，认为究报告，认为CLIPCLIP评分法较评分法较OkudaOkuda评分及评分及TNMTNM分分 期法具有更好的预后评估能力，尤其是对较早期期法具有更好的预后评估能力，尤其是对较早期 的肝癌患者；另外，在一定程度上对治疗方式的的肝癌患者；另外，在一定程度上对治疗方式的 选择有指导作用。选择有指导作用。 n n 20012001年年UenoUeno、20022002年年LevyLevy及及Zhao WHZhao WH分别将之分别将之 应用于应用于662662例日本、例日本、256256例加拿大及例加拿大及174174例中国例中国 HCCHCC患者，都进一步证实了上述看法。患者，都进一步证实了上述看法。 CLIPCLIP分期分期 n n 虽然意大利肝癌小组最初的虽然意大利肝癌小组最初的435435名肝癌患者名肝癌患者 中大部分是未进行局部治疗（中大部分是未进行局部治疗（41.84%41.84%）的）的 患者，或是仅行患者，或是仅行TACE(17.24%)TACE(17.24%)、 PEI(31.72%)PEI(31.72%)的患者，只有的患者，只有1212例（例（2.762.76） 接受手术治疗（接受手术治疗（9 9），但），但UenoUeno及及Zhao WHZhao WH将将 CLIPCLIP评分法应用于接受手术治疗的患者也评分法应用于接受手术治疗的患者也 表现出良好的预后评估作用。表现出良好的预后评估作用。 FrenchFrench评分系统评分系统 n n 19991999年年ChevretChevret等研究了等研究了761761例来自法国、例来自法国、 比利时、加拿大的肝癌患者，将之随机分比利时、加拿大的肝癌患者，将之随机分 为两组：研究组（为两组：研究组（506506人）和验证组（人）和验证组（255255 人）。在研究组中利用人）。在研究组中利用CoxCox多元分析模型筛多元分析模型筛 选出选出5 5个与预后有关的因素：个与预后有关的因素：Kamofsky Kamofsky 评评 分、总胆红素、碱性磷酸酶、甲胎蛋白、分、总胆红素、碱性磷酸酶、甲胎蛋白、 门静脉栓塞，根据其回归系数构建了一个门静脉栓塞，根据其回归系数构建了一个 评分方法评分方法 FrenchFrench评分系统评分系统 参数参数 0 0 1 1 2 2 3 3 卡氏评分卡氏评分80808080 TBIL umol/L TBIL umol/L 50505050 ALP(ALP(正常值上限正常值上限) )2 2倍倍22倍倍 AFPAFP35353535 门静脉阻塞门静脉阻塞( (超声超声) )无无有有 FrenchFrench评分系统评分系统 n n 将患者分为低度危险组将患者分为低度危险组A A（0 0分）、中度危分）、中度危 险组险组B B（1-51-5分）、高度危险组分）、高度危险组C C（ 6 6分）经分）经 过验证其过验证其1 1年生存率分别是年生存率分别是7979、3131、4 4 （有明显差异），与（有明显差异），与OkudaOkuda评分相比对评评分相比对评 分较低的患者具有更好的鉴别能力。但是分较低的患者具有更好的鉴别能力。但是 在这个研究中只有少数患者（在这个研究中只有少数患者（7.47.4）接受）接受 手术治疗（不包括肝移植）手术治疗（不包括肝移植） CUPICUPI n n 香港中文大学预后系数（香港中文大学预后系数（Chinese University Chinese University Prognostic Index,CUPIPrognostic Index,CUPI）是）是20012001年香港中文大年香港中文大 学在对学在对926926名华裔肝癌患者（名华裔肝癌患者（7979是是HBsAgHBsAg阳性阳性 患者）采用患者）采用CoxCox多元回归分析后总结出来的多元回归分析后总结出来的 。 n n 包含包含TNMTNM分期、临床症状、腹水、甲胎蛋白、分期、临床症状、腹水、甲胎蛋白、 总胆红素和碱性磷酸酶等总胆红素和碱性磷酸酶等6 6个参数，依其回归系个参数，依其回归系 数确定相应分值，并根据总的积分将患者分为高数确定相应分值，并根据总的积分将患者分为高 、中、低三个危险组、中、低三个危险组 分值 TNM分期第期-3 第期-1 第期0 疾病无症状的-4 腹水3 AFP 500ng/mL2 TBIL340 34-513 514 ALP2003 CUPICUPI 危险群分组CUPI分值 低危险群1 中危险群2-7 高危险群8 CUPICUPI n n 其其3 3个月生存率分别是个月生存率分别是85.7%85.7%、56.4%56.4%、 20.2%20.2%，平均生存时间分别是，平均生存时间分别是10.110.1、3.73.7、 1.41.4个月。经过比较，作者认为个月。经过比较，作者认为“ “在合并有乙在合并有乙 型肝炎的型肝炎的HCCHCC患者中，患者中，CUPICUPI评分法较评分法较TNMTNM 分期、分期、OkudaOkuda、CLIPCLIP能更好地将患者进行分能更好地将患者进行分 组，能更好地对患者预后进行评估组，能更好地对患者预后进行评估” ”。但目。但目 前尚无明确证据证明其在其他种族肝癌人前尚无明确证据证明其在其他种族肝癌人 群中的适用性群中的适用性 日本积分系统和日本一体化分期积日本积分系统和日本一体化分期积 分分 n n 日本积分系统由日本肝癌研究组（日本积分系统由日本肝癌研究组（Liver Liver Cancer Study Group of JapanCancer Study Group of Japan，LCSGJLCSGJ）提）提 出，数据来自出，数据来自828828个医疗中心的个医疗中心的2103521035例患例患 者的数据库建立。者的数据库建立。 T T标准：标准：单个/2 cm /无 血管侵犯 分期分期 T1T1：符合：符合3 3个个：T1N0M0T1N0M0 T2T2：符合：符合2 2个个：T2N0M0T2N0M0 T3T3：符合：符合1 1个个：T3N0M0T3N0M0 T4T4：不符合以上标准：不符合以上标准A A：T4N0M0T4N0M0或或TxN1M0TxN1M0 B B：TxNxM1TxNxM1 n n Ueno SUeno S等认为由于缺乏评估肝功能的指标等认为由于缺乏评估肝功能的指标 ，其作用不如，其作用不如CLIPCLIP评分法。为了克服这个评分法。为了克服这个 缺点，缺点，20032003年年KudoKudo等将等将LCSGJLCSGJ的的TNMTNM分期分期 与与ChildChildPughPugh评分结合起来，整合成一个评分结合起来，整合成一个 新的评分方法新的评分方法JISJIS评分法评分法 （Japan Japan Integrated StagingIntegrated Staging） 日本评分（日本评分（JISJIS） 评分 0123 Child-pugh分级 ABC TNM分级 IIIIIIIV n n 并将其应用于并将其应用于722722例肝癌病人。结果表明，例肝癌病人。结果表明， 与与CLIPCLIP评分法相比，特别在低分值上，评分法相比，特别在低分值上，JISJIS 评分对于预后较好的病人具有更好的鉴别评分对于预后较好的病人具有更好的鉴别 能力。能力。JIS 0JIS 0分与分与CLIP 0CLIP 0分相比，分相比，1010年生存年生存 率分别是率分别是6565与与2323。日本。日本TNMTNM分期法及分期法及 日本日本JISJIS积分法尚未应用于日本以外的肝癌积分法尚未应用于日本以外的肝癌 病例，要被其他国家接受尚需进一步推广病例，要被其他国家接受尚需进一步推广 应用。应用。 BCLCBCLC分期分期 n n 19991999年，为定义手术切除、肝移植和消融年，为定义手术切除、肝移植和消融 治疗的治疗的HCCHCC患者预后和治疗策略，提出巴塞患者预后和治疗策略，提出巴塞 罗那临床肝癌（罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Barcelona Clinic Liver CancerCancer，BCLCBCLC）分期系统，综合了）分期系统，综合了PSPS评分评分 ，肿瘤数目及侵犯，肿瘤数目及侵犯，OkudaOkuda分期和分期和Child-Child- PughPugh分期。分期。 期别期别PSTPST肿瘤状态肿瘤状态肝功能状态肝功能状态 肿瘤肿瘤OkudaOkuda A1A1 0 0 单发单发无门脉高压无门脉高压TBTB正常正常 A2A2 0 0 单发单发门脉高压门脉高压TBTB正常正常 A3A3 0 0 单发单发门脉高压门脉高压TBTB异常异常 A4A4 0 0 3 3个个3cm3cm- -A-BA-B B B 0 0 大的多结节大的多结节 肿瘤肿瘤 - - A-BA-B C C 1-21-2血管侵犯或血管侵犯或 肝外扩散肝外扩散 - -A-BA-B D D 3-43-4任何肿瘤期任何肿瘤期 别别 C C BCLCBCLC n n 这个分期弥补了以前分期系统仅适用于晚这个分期弥补了以前分期系统仅适用于晚 期期HCCHCC而缺乏早期而缺乏早期HCCHCC的不足。根据的不足。根据BCLCBCLC 分为分为4 4期：早期期：早期A A、中期、中期B B、进展期、进展期C C、终末、终末 期期D D，并提议每期肿瘤采取不同的治疗策略，并提议每期肿瘤采取不同的治疗策略 。 BCLCBCLC分期分期 n n 最初针对根治性外科手术患者提出，最初针对根治性外科手术患者提出，LlovetLlovet等回顾等回顾 性分析了性分析了1 1组组7777例根治性外科手术患者，均符合例根治性外科手术患者，均符合 Child-pughChild-pugh评分评分A A级，其级，其5 5年生存率年生存率50%50%。 n n 同时使用另外两个标准对同一批患者分组即同时使用另外两个标准对同一批患者分组即1.1.是是 否有门脉高压（食管静脉曲张、脾大伴血小板低否有门脉高压（食管静脉曲张、脾大伴血小板低 、肝静脉压力梯度、肝静脉压力梯度 10mmHg 10mmHg ） ，以及，以及2.2.胆红素胆红素 是否超过是否超过1mg/dl1mg/dl，可将其预后分成不明不同的三，可将其预后分成不明不同的三 组，其五年生存率分别为组，其五年生存率分别为74%74%、50%50%、25%25% BCLCBCLC分期分期 n n 对中期患者的随机临床研究中发现中期患对中期患者的随机临床研究中发现中期患 者预后主要是肿瘤相关症状（或者行为状者预后主要是肿瘤相关症状（或者行为状 态检查态检查1-21-2分），以及血管侵犯、肝外扩散分），以及血管侵犯、肝外扩散 ，无上述症状的，无上述症状的1 1、2 2、3 3年生存率分别为年生存率分别为 80%80%、65%65%、50%50%，出现上述任何一项（，出现上述任何一项（ 定义为进展期定义为进展期C C期）期）1 1、2 2、3 3年生存率分别年生存率分别 为为29%29%、16%16%、8%8%。 n n 终末期终末期D D期生存中位时间不足期生存中位时间不足3 3个月。个月。 肝癌的肝癌的TNMTNM分期分期 简化的简化的TNMTNM分期分期 n n VautheyVauthey等在等在20022002年回顾性分析了来自年回顾性分析了来自4 4个个 中心的中心的557557例根治外科手术患者的病理资料例根治外科手术患者的病理资料 ，其中，其中55%55%做了肝段切除，做了肝段切除，34%34%做了左叶做了左叶 或右叶切除，或右叶切除，11%11%做了扩大肝叶切除术。做了扩大肝叶切除术。 作者发现作者发现5 5个与预后相关的独立因素：主要个与预后相关的独立因素：主要 血管侵犯、微血管侵犯、严重肝纤维化或血管侵犯、微血管侵犯、严重肝纤维化或 肝硬化、多发性肿瘤及肿瘤直径肝硬化、多发性肿瘤及肿瘤直径5cm5cm n n 通过通过COXCOX比例风险模型分析发现血管侵犯（比例风险模型分析发现血管侵犯（ 包括微血管侵犯及主干血管侵犯）是影响包括微血管侵犯及主干血管侵犯）是影响 预后的主要因素。无血管侵犯组、微血管预后的主要因素。无血管侵犯组、微血管 侵犯组和主干血管侵犯组侵犯组和主干血管侵犯组5 5年总生存率分别年总生存率分别 为为483%483%、 334%334%、 145%145%（P P0.0010.001 ） 简化的简化的TNMTNM分期分期 n n 单发肿瘤按血管后是否受侵分组后，肿瘤单发肿瘤按血管后是否受侵分组后，肿瘤 大小不在影响预后。不管是按大小不在影响预后。不管是按2cm2cm、3cm3cm、 5cm5cm还是还是10cm10cm进行分层，均得出同样的结进行分层，均得出同样的结 论。据此认为单发肿瘤，不伴有血管侵犯论。据此认为单发肿瘤，不伴有血管侵犯 时预后最好，定义为时预后最好，定义为T1T1 简化的简化的TNMTNM分期分期 n n 只有在多发肿瘤情况下，肿瘤大小对生存只有在多发肿瘤情况下，肿瘤大小对生存 的影响才有统计学显著意义。多发肿瘤最的影响才有统计学显著意义。多发肿瘤最 大径大径5cm5cm和和5cm5cm两组比较其两组比较其5 5年生存率年生存率 分别为分别为366%366%和和155%155%（P=0.007P=0.007） n n 多发肿瘤最大径多发肿瘤最大径5cm5cm和单发肿瘤侵犯血管和单发肿瘤侵犯血管 两组相比生存时间无显著性差异，定义为两组相比生存时间无显著性差异，定义为 T2T2 简化的简化的TNMTNM分期分期 n n 多发肿瘤最大径多发肿瘤最大径5cm5cm其其5 5年生存率和侵犯年生存率和侵犯 主干血管时相似（主干血管时相似（P=0.5P=0.5），故将这两种情），故将这两种情 况定义为况定义为T3T3。 简化的简化的TNMTNM分期分期 分类分类 方案方案分期分期 T1T1单个肿瘤，无血管侵犯单个肿瘤，无血管侵犯 T1N0M0 T1N0M0 T2T2单个肿瘤微血管侵犯单个肿瘤微血管侵犯/ /多个多个 肿瘤肿瘤 T2N0M0 T2N0M0 T3T3多个肿瘤任何一个多个肿瘤任何一个5cm/5cm/侵侵 犯主要血管犯主要血管 A T3N0M0A T3N0M0 F0F00-40-4级纤维化级纤维化B anyTN1M0B anyTN1M0 F1F15-65-6纤维化纤维化/ /肝硬化肝硬化 anyTanyNM1 anyTanyNM1 n n 简化的简化的TNMTNM分期分期期肝癌的期肝癌的5 5年生存率年生存率 别为别为554%554%、 374%374%、 163%163%（P P 0.0010.001） 第第6 6版版UICC/AJCCUICC/AJCC肝癌肝癌TNMTNM分期分期 n n UICCUICC于于19871987年提出了肝癌的年提出了肝癌的TNMTNM分期，并分期，并 随着肝癌诊断及治疗技术的发展进行了多随着肝癌诊断及治疗技术的发展进行了多 次修改。近年的研究表明第次修改。近年的研究表明第5 5版肝癌版肝癌TNMTNM分分 期对预后判断不力，而且参数较多，不便期对预后判断不力，而且参数较多，不便 使用，因此，使用，因此，UICCUICC于于20022002年又制定了第年又制定了第6 6 版肝癌版肝癌TNMTNM分期标准，并建议推广应用。分期标准，并建议推广应用。 肝癌的肝癌的TNMTNM分期分期 n n T T分级标准分级标准 n n TxTx：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 n n T0T0：无原发肿瘤证据：无原发肿瘤证据 n n T1T1：孤立肿瘤没有血管受侵：孤立肿瘤没有血管受侵 n n T2T2：孤立肿瘤伴血管侵犯：孤立肿瘤伴血管侵犯; ;或多个病灶直径或多个病灶直径5 cm 5 cm n n T3T3： 多个病灶直径多个病灶直径5 cm5 cm或肿瘤侵犯门静脉或肝或肿瘤侵犯门静脉或肝 静脉的主要分支静脉的主要分支 n n T4T4：单个或多个病灶，伴胆囊以外邻近器官直接：单个或多个病灶，伴胆囊以外邻近器官直接 侵犯或穿破脏层腹膜侵犯或穿破脏层腹膜 n n N N分级标准分级标准 n n NxNx：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定 n n N0N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移 n n N1N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移 n n MM分级标准分级标准 n n MxMx：远处转移不能测定：远处转移不能测定 n n M0M0：无远处转移：无远处转移 n n M1M1：有远处转移：有远处转移 n n TNMTNM分期标准分期标准 n n 0 0期期 TisN0M0TisN0M0 n n 期期 T1N0M0T1N0M0 n n 期期T2N0M0T2N0M0 n n A A期期T3N0M0T3N0M0 n n B B期期T4N0M0T4N0M0 n n C C期期anyTN1M0anyTN1M0 n n 期期anyTanyNM1anyTanyNM1 n n 改进后的改进后的TNMTNM分期更好地反映了肿瘤的生分期更好地反映了肿瘤的生 物学特性及影响接受肿瘤切除手术患者预物学特性及影响接受肿瘤切除手术患者预 后的主要因素，适用于不同病因、不同肝后的主要因素，适用于不同病因、不同肝 癌临床病理特点及不同肝脏病理损害特点癌临床病理特点及不同肝脏病理损害特点 的各类肝细胞癌患者。但是新的的各类肝细胞癌患者。但是新的TNMTNM分期分期 并非设计来指导治疗方案的选择，它也不并非设计来指导治疗方案的选择，它也不 适用于无法手术切除的肿瘤患者。更为重适用于无法手术切除的肿瘤患者。更为重 要的是它没有考虑肝脏功能对预后的影响要的是它没有考虑肝脏功能对预后的影响 。 n n 在在20012001年国际肝癌协作组分析了接受手术治疗的年国际肝癌协作组分析了接受手术治疗的 143143例生存期超过例生存期超过5 5年的肝癌患者，发现影响年的肝癌患者，发现影响5 5年年 生存率的唯一因素是最初肝脏的纤维化情况。生存率的唯一因素是最初肝脏的纤维化情况。 Esnaola NF Esnaola NF 等在应用新等在应用新TNMTNM分期分析美国、法国分期分析美国、法国 、日本的肝癌病例时，也发现在、日本的肝癌病例时，也发现在T1T1、T2T2组，患者组，患者 术后累计生存率无差异；而在术后累计生存率无差异；而在T3T3组，其组，其5 5年累计年累计 生存率分别是生存率分别是226226、156156、9494（ p=0.04p=0.04），再将各国），再将各国T3T3组根据有无肝纤维化分组组根据有无肝纤维化分组 后，其后，其5 5年生存率就没有差异了。因此为了弥补年生存率就没有差异了。因此为了弥补 TNMTNM分期不足，分期不足，AJCC/UICCAJCC/UICC推荐联合应用肝脏纤推荐联合应用肝脏纤 维化评分方法及维化评分方法及TNMTNM评分来评估患者预后。评分来评估患者预后。 小结小结 n n 要对肝癌进行合理的分期必须先彻底了解要对肝癌进行合理的分期必须先彻底了解 肝癌的自然病程，了解内在的、影响肝癌肝癌的自然病程，了解内在的、影响肝癌 自然病程的预后因素。只有这样，我们才自然病程的预后因素。只有这样，我们才 能知道某种治疗是否有效，才能在临床试能知道某种治疗是否有效，才能在临床试 验中评估不同治疗措施疗效的差异，也才验中评估不同治疗措施疗效的差异，也才 能对某种分期患者应采取的治疗方案作出能对某种分期患者应采取的治疗方案作出 正确的选择。正确的选择。 n n 从这个意义上说，从这个意义上说，OkudaOkuda评分法才是真正科学意评分法才是真正科学意 义上的分期方法。只有它提供了各期肝癌患者的义上的分期方法。只有它提供了各期肝癌患者的 自然病程，从而有可能为各种治疗方法及其他分自然病程，从而有可能为各种治疗方法及其他分 期方法提供了一个客观的对照。可惜的是鉴于当期方法提供了一个客观的对照。可惜的是鉴于当 时的诊断水平，确诊的肝癌往往已是中晚期，导时的诊断水平，确诊的肝癌往往已是中晚期，导 致致OkudaOkuda的的stagestage期难以区别早期及中晚期病例期难以区别早期及中晚期病例 ，对于治疗方式选择几乎没有意义，难以满足现，对于治疗方式选择几乎没有意义，难以满足现 在临床的需要。在临床的需要。 n n 与此相对，其他所有的分期法均未提供各期肝癌与此相对，其他所有的分期法均未提供各期肝癌 的自然病程，也就是说它们在对肝癌预后进行评的自然病程，也就是说它们在对肝癌预后进行评 估时存在着一个对预后有严重影响的偏倚因素估时存在着一个对预后有严重影响的偏倚因素 治疗干预。因此，那些建立在不同治疗方法基础治疗干预。因此，那些建立在不同治疗方法基础 上的分期方法理论上是不能直接用于评估另一种上的分期方法理论上是不能直接用于评估另一种 治疗方法的预后，除非能用前瞻性的随机临床对治疗方法的预后，除非能用前瞻性的随机临床对 照试验加以证明；另外，分期是相对固定的而治照试验加以证明；另外，分期是相对固定的而治 疗水平在不断改进，当治疗水平提高后，建立在疗水平在不断改进，当治疗水平提高后，建立在 原先治疗水平上的分期方法理论上也不适用于当原先治疗水平上的分期方法理论上也不适用于当 前的治疗水平。前的治疗水平。 n n 但是，在当今条件下，要想获得未经治疗但是，在当今条件下，要想获得未经治疗 的肝癌患者的自然病程几乎是不可能的。的肝癌患者的自然病程几乎是不可能的。 尤其是早期肝癌，几乎都接受了某种程度尤其是早期肝癌，几乎都接受了某种程度 的治疗。在这种情况下，针对某种治疗方的治疗。在这种情况下，针对某种治疗方 式采用特定的分期方法也许是一种选择，式采用特定的分期方法也许是一种选择， 如如TNMTNM分期法。这样可以最大程度减少不分期法。这样可以最大程度减少不 同干预措施对预后造成的偏倚，唯其应用同干预措施对预后造成的偏倚，唯其应用 范围应限于相应的治疗方法范围应限于相应的治疗方法 n n 抛开抛开TNMTNM分期缺乏肝功能方面参数的固有缺点不分期缺乏肝功能方面参数的固有缺点不 说，这一类的分期方法均需根据治疗水平的提高说，这一类的分期方法均需根据治疗水平的提高 而作相应的调整。象目前的第而作相应的调整。象目前的第6 6版版TNMTNM分期法与第分期法与第 5 5版相比较，版相比较，T T分期临界值由分期临界值由2cm2cm改为改为5cm5c