外科监护-心律失常

保定市第一医院功能科 教学目标 1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）； 2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）； 3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）； 4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）； 5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。 （一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结，按一定 顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右 束支及心室，激发相应部位产生激动。若激 动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和 节律的改变，此即为心律失常。 （一） 心脏传导系统 心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结窦房结 SA node SA node 结间束结间束 internodal atrial internodal atrial pathwayspathways 房室结房室结 AV node AV node 希氏束希氏束 AV bundleAV bundle 右束支右束支 right bundle branchesright bundle branches 左束支左束支 left bundle branchesleft bundle branches Purkinje Purkinje 纤维网纤维网 Purkinje Purkinje systemsystem （二）分类 按心律失常的形成原因分类 （三）常见心律失常 1 窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性停搏 窦房传导阻滞 窦性心律失常 正常心电图波形正常心电图波形 normal electrocardiographic complexesnormal electrocardiographic complexes P P波表示心房除极化波表示心房除极化 P waves signal depolarization P waves signal depolarization of the atriaof the atria QRS QRS 综合波表示心室的除极化综合波表示心室的除极化 QRS complexes signal QRS complexes signal depolarization of the ventricledepolarization of the ventricle T T和和UU波由心室复极化形成波由心室复极化形成 T and U waves arise form T and U waves arise form ventricular repolarizationventricular repolarization S-ANS-AN A-VNA-VN 三、 常见心律失常的心电图特征 cardiac arrthythmias 1. 心脏激动异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal impulse formation 2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 1. 心脏激动异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal impulse formation （1）窦性心律 sinus rhythmia （2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm （3）过早搏动 premature beat （4）逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythms （5）异位性心动过速 ectopic tachycardia （6）扑动与颤动 flutter and fibrillation 1）正常窦性心律 （1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波 在、aVF、V3V6直立，aVR倒置）； （2）P-R间期0.12s； （3）频率为成人60100次/min； （4）同一导联中，P-P间期差值应0.16s。 （1）窦性心律 sinus rhythmia 心电图特征 1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、 、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. PR 间期在0.120.20sec； 3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100 次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec。 窦性心动过速 sinus tachycardia 心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次min。 窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可 继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药 物的作用时。 窦性心律频率加快，成人100次/min； P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。 2）窦性心动过速 常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、 贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、 肾上腺素等)等。 窦性心动过缓 sinus bradycardia 心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。 心电图表现为窦性心律60次/min。 3）窦性心动过缓 多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高， 甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体 阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。 窦性心律不齐 sinus arrhythmia 心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于 0.16sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床 意义。 同一导联上P-P间期差异0.16s； 4）窦性心律不齐 常见于呼吸性窦性心律不齐。 窦性静止 sinus arrest 心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大 或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在 规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。 规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律； 在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔 不成倍数关系。 5）窦性静止 （3）过早搏动 premature beat 多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的 心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早 搏，交界性早搏较少见。 2.期前收缩（早搏） p早搏就是早期发生的一次短暂的心搏， 常常干扰窦性心律。 p早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动 泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。 p早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动， 其后可以跟随多个形状类似的搏动； p二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏； p三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏； p早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位 ，总的被称为室上性早搏或室性早搏。 2.期前收缩（早搏） 室上性 室性 房性早搏 atrial premature beat 心电图特征 1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P- R0.12sec; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而 不易辨认，称为房早未下传。 X 0.12S； 2. 常有继发性STT波改变； 3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐； 4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不 同部位。 阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT 发 作 前 发 作 中 发 作 后 2）阵发性室性心动过速 p3次室性早搏连续发生； pQRS增宽0.12s； p继发性ST段、T波变化； p心室律基本匀齐，频率140200次/min。 当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是 右室室速，一致正向实际上是左室室速。 3）扭转型室性心动过速 p以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征； p其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动； p室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征； p其心率在180-250次/min之间变化。 扭转型室性心动过速 torsive ventricular tachycardia 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律 失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的 QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连 续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧 。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易 复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综 合征。 （6）扑动与颤动 flutter and fibrillation 可出现于心房或心室。心肌的兴 奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性 心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍 ，易于形成折返激动，是主要的发生原因 。 4.扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高， 超过异位性心动过速的频率时， 便形成扑动或颤动（纤维颤动）， 可发生于心房和心室。 心房扑动 atrial flutter 心电图特征 1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位 线，波幅大小一致，间隔规则； 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。 心房扑动 atrial flutter 心电图特征 2. F波频率为250350次/min，大多以2:1 或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不 恒定，心室律也可不规则； 心房扑动 atrial flutter 3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现 一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率 300次/min，称不纯性心房扑动。 1）心房扑动 p 各导联P波消失，而代之以F波； p F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致， FF间隔规整； p F波的频率一般为250350次/min。 心房颤动 atrial fibrillation 心房颤动是更为常见的房性心律失常 心电图特征心电图特征 1. 1. 各导联无正常各导联无正常P P波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异 的的f f波波( (纤颤波纤颤波) )，尤以，尤以V1V1导联为最明显，心房导联为最明显，心房f f 波的频率为波的频率为350350600600次次/min/min； 2. 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. QRS3. QRS波一般不增宽；波一般不增宽； 心房颤动 atrial fibrillation 4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较 近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性 早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生 ，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤 患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。 2）心房颤动 p 各导联P波消失，而代之以纤细f波； p f波大小不一，形态不同、间隔不整， f波的频率350600次/min； p RR间期绝对不齐； p QRS波群时间、形态一般正常。 当无法辨认有基线波动时， 可根据无规律的不规则心室律确定颤动。 纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。 3）房扑房颤时心房率及其规律性 4）心室扑动与颤动 p心室扑动：最严重的致死性心律失常。 各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之 以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。 心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复 则会转为心室颤动而死亡。 p心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。 心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全 消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的 低小波（颤动波）；频率200500次/min。 心室扑动 ventricular flutter 心电图特征 1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相 对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200250次/min 心房心室 心室颤动 ventricular fibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完 全失去排血功能，是最严重的心律失常。 心电图特征 1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的 低小波； 2. 频率达200500次/min 2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心脏传导异常包括了传导障碍、意 外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导 阻滞和各类束支传导阻滞。 5心脏传导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断 p按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房 室传导阻滞、室内传导阻滞； p按严重程度分为：度（传导延缓）、度（部分激 动发生漏搏）、度传导阻滞（传导完全中断）； p按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、 渐进性传导阻滞。 1）窦房传导阻滞 p度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到； p 度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别； p度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断， 可分为Morbiz型和型。 pMorbiz型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短， 于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）； pMorbiz型：在规则的窦性心律中突然出现一个 漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（ 完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。 度窦房传导阻滞 2）房室传导阻滞 度房室传导阻滞：P-R间期0.21s。 度房室传导阻滞 first degree A-V block 心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人P R0.20 sec或前后两次检测结果比较，出现与 心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P- R间期随年龄心率而存在明显变化） 度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型 常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后 较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端 或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 p度型房室传导阻滞： P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心 室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（ 文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。 p度型房室传导阻滞： 在心室漏搏之前，P-R间期恒定； 部分P波后无QRS波群。 度房室传导阻滞 度房室传导阻滞 second degree A-V block 心电图特征 I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR 间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现， 称为文氏现象。 度房室传导阻滞 second degree A-V block 心电图特征 II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或 延长），部分P波后无QRS波群。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导 阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通 过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以 下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现 逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也 应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。 度房室传导阻滞 third degree A-V block 心电图特征 1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节 律； 2. 房率常高于室率。 交界性逸搏交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 度房室传导阻滞 third degree A-V block 度房室传导阻滞伴有室性逸搏 室性逸搏室性逸搏 pP波与QRS波各不相关，各保持自身节律； p房率高于室率； pP-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； pP-R间期无固定关系。 度房