[医药卫生]小儿液体疗法

小儿液体疗法 天津中医药大学第一附属医院 儿科 路岩莉 目的要求 熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用方法 。 掌握婴幼儿腹泻的液体疗法。 一、定义和目的 定义：因各种病因造成机体内环境平衡紊 乱，即水、电解质、酸、碱平衡紊乱，通过补 充相应液体纠正紊乱，恢复机体的正常生理功 能。 目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊 乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电 解质成分，使机体恢复正常的生理功能。 二、小儿体液平衡的特点 人体机能的完整性依赖于内环境的稳 定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱 的动态平衡。 动态平衡包括四方面内容：水的平衡 ；电解质的平衡；渗透压的平衡张力平衡 ；酸碱平衡。 人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官 参与调节、维持动态平衡。 各年龄期体液的分布（占体重的%） 血 5% 间质 40% 细胞内 35% 间质 20% 间质 10 15% 间质 25% 细胞内 40% 血 5% 血 5% 血 5% 细胞内 40% 细胞内 4045% 新生儿80%1岁70% 214岁65% 成人5560% （一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布 各年龄期体液的分布（占体重的%） 55 60510 1540 45成人 65520402 14岁 70525401岁 7863735新生儿 血浆间质液 体液总量 细胞外液 细胞内液年龄 从表中可以看出，年龄愈小，体液 总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体 内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由 于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近 ，所以小儿体液总量相对较多主要是间 质液相对较多，脱水时首先丧失间质液 。 多 体液总量多，占体重80%，主要是细胞 外液多45%，而成人为30%，新生儿1周 内血K+上升、CL-上升，乳酸上升、HCO3 -下降。 不显性失水多（代谢旺盛、呼吸快， 活动增加、体温升高）。体重计算约为 成人的2倍。 小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 年龄龄需水量(ml/kg) 150mmol/L 血浆渗透压320mOsm/L 正常水平 低渗性脱水 电解质损失水 高渗性脱水 电解质损失150mm01/L H2O 细胞皱缩，血循环容量部分得到补充，由 于细胞皱缩，皮肤、粘膜更显干燥，高热，肌张 力增强、惊厥，脑背液压力下降，脑血管扩张破 裂出血，血栓。 H2O H2O 等渗性脱水 血Na+:130-150mm01/L H2O 细胞内液量无明显改变，临床表现为 脱水症状和体征。 H2O (二)钾代谢异常低钾血症 l血清钾10 能喝多少给多少 2000 方案二（适用于有些脱水者） 最初4小时ORS液服用量 年龄2月4-11月12-23月2-4岁5-14岁15岁岁 体重 （ kg） 558111630 用量（ ml） 200- 400 400- 600 600-800800- 1200 1200- 2200 2200- 4400 静脉输 液适用 中度以 上脱水 、吐泻 腹胀明 显、意 识障碍 （二）液体疗法输液原则 液体疗法归纳为一、二、三、四 一个24小时计划 二步走：补充累积损失量；补充继续损 失量和生理需要量 三定：定性、定量、定时 三观察: 尿量(34小时增多)；酸中毒 (612小时纠正)；皮肤弹性(12小时恢复) 四句话：先快后慢，先盐后糖 ，见尿补 钾，随时调整。 （三）、液体补充及酸中毒的纠正 累积损失量：发病至开始治疗前丢失的 水分和电解质 继续损失量：治疗中继续丧失的水分和 电解质 生理需要量：维持基本生理机能所必需 的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间 累积累积 损失量损失量 补充补充 确定补液量 轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg 根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度 补充累积损失量补充累积损失量 学龄前儿童少补1/4，学龄儿童少补1/3。 确定补液成分 等渗脱水：2/31/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/8张 确定补液速度 原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成 继续继续 损失量损失量 补充补充 确定补液量 一般按1/21/3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入 约为1040ml/kg.d 确定补液成分 补充继续损失量补充继续损失量 生理生理 需要量需要量 补充补充 确定补液量 一般按1/5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入 约为6080ml/kg.d （包括口服） 确定补液成分 补充生理需要量补充生理需要量 第1天静脉补液 定输液总量(定量) : 第1天补液总量:轻度脱水为90 120ml/kg；中度脱水为120150ml/kg；重度脱水为 150180ml/kg。先按1/2至2/3量给予，余量视病情决 定取舍。 定输液种类(定性):原则为先盐后糖。低渗性脱水 2/3张液； 等渗性脱水1/2张液；高渗性脱水1/31/5 张液。若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补 给。 定输液速度(定速):原则:先快后慢。补液总量的1/2 在头812小时内补完，速度约为812ml/kg/hr。余 下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。 注意： 对低渗性脱水的纠正速度可稍快。 高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在 24小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低 血清钠l0mmol/L为宜。 重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用 2:1液或1.4碳酸氢钠, 20ml/kg(总量 300ml)于3060分钟内静脉注入。 纠正酸中毒纠正酸中毒 因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和肾 功能改善，酸中毒可随即纠正。若PH7.3或有重度酸中 毒，需另加碱液纠正。 无血气，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算，5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。先给1/2量稀释后补给， 然后根据病情加减。 根据血气剩余碱（BE）计算碱液，所需5%NaHCO3的ml数 =(-BE)0.5体重，同样先给1/2量，然后根据病情、 血气调整用量。 按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml)=(18-测CO2CP mmol/L)0.5体重(kg)或:5%NaHCO3 1ml/kg可提高血 浆CO2CP1mmol/L(VoL%)。 5%碳酸氢钠液1ml=0.6mmol 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及 时补钾，静脉补入氯化钾。 剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d(0.15- 0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d(0.3- 0.45g/kg/d)。 浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入 的总量，不应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推。一般静脉补钾要 持续46天。 能口服时可改为口服补充。 肾 功能不好则禁补钾。 纠正低钾：纠正低钾： 原则为四不宜原则为四不宜 补钙:补液过程中如出现惊厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml 。 补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反 而加重时要考虑低镁血症，可测定血 镁浓度。同时用25MgS04，每次0.1 0.2mlkg，深部肌肉注射，每日2 3次，症状消失后停用。 其他处理 第一天的补液方法第一天的补液方法 用总量 1/2 1/2 液体量 （ml/kg） 补液成分液体量 (ml/kg) 补液 成分 液体量 （ml/kg） 补液 成分 轻度5090120 中度50100120150 重度100120150180 812小时内输完 （810ml/kg/hr） 1216小时内输完（5ml/kg/hr） 总量 (ml/kg) 根据脱水 性质，低 渗用2/3 张，等渗 用1/2 张，高渗 用1/3张 10401/3 1/2 张 60801/5 张 脱水程度累积损失量继续损失量生理需要量 脱水未纠正者: 按第1天补液的方法重新计算 补充。 需根据病情轻重估计脱水情况来决定补液量 ，继续损失明显者:一般只需补充继续损失量 和生理需要量。两部分液体于1224小时内均 匀输入。 脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继 续补钾和纠正酸中毒的问题。 第二天及以后的补液第二天及以后的补液 常用的静脉补液方法 等渗脱水补充累积损失： 轻度：4:3:2溶液3050ml/kg，于8 12h静滴。 中度：4:3:2溶液50100ml/kg，于8 12h静滴。 重度：先给2:1液20ml/kg，于30分钟 1h内静脉输入，以扩充血容量。继以 4:3:2溶液80100ml/kg，于812h输入 。 低渗脱水纠正累积损失：多见于 合并营养不良00的患儿，这类患 儿体弱心功能差，因此纠正累积损失 总量要少、浓度要高、速度要慢。 轻度：4:3:2溶液3050ml/kg，8 12h输入。 重度及中度：先给2:1液20ml/kg ，于30分钟1h输入，以便快速恢复 血容量。继给4:3:2液40ml/kg 10 12h输入。 纠正低钠血症(水中毒)：不伴脱水， 血钠高于130mmol/L。症状表现：细胞内水 肿，可有惊厥、昏迷、颅压增高、肌肉松弛 、腱反射降低、腹胀、尿少或无尿。可按下 述方法纠正：用3%氯化钠12ml/kg能把血钠 提高10mmol/L。如仍不好再加6ml/kg。如用 0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高 10mmol/L。 高渗脱水纠正累积损失：脱水征表现较 轻，一般显示轻中度脱水，采用1/31/4 张液，一般用1/3张2:6:1液，于48h纠正累积 损失。具体按每日1/2量累积损失量加当日生 理需要量补充： 笫一日：2:6:1溶液4050ml/kg+含钾维 持液90ml/kg，速度57ml/kg/h。 第二日：2:6:1溶液4050ml/kg+含钾维 持液90ml/kg，速度57ml/kg/h。 高钠血症(盐中毒)的治疗：治疗重点 在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补 充钾和钙。可用速尿每次1mg/kg，口服、肌 注或静滴，每日12次。可口服补充水分， 150ml/100cal/kg/d，Kcl34mmol/kg/d。如 需输液，可将口服不足之量以5%葡萄糖稀释3 4倍的2:1液，用46ml/kg/h的速度缓慢静 脉输入，并按上述方法补充氯化钾。 液体疗法用于脱水要注意的问题 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不 是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干 程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率 。 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营 养不良的病儿估计过重。 低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅 速提高血钠水平，常用3%氯化钠。 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的， 应仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张 力，使其过程有个梯度。 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿， 扩容是液体治疗的关键，指标是面部转红、呼吸平 稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度 减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。 及时补充钾和钙。 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸 中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血 气分析，所需5% SB 的量，依据的是血气分析中的 BE值。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重， 给于5%SB 35ml/kg。 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口 服补液是最安全的。 补液疗效观察 补液后补液后4 4小时内尿量增加，小时内尿量增加，1212小时内皮肤弹性恢小时内皮肤弹性恢 复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪， 脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液补液 适当适当。 若出现水肿尿少，提示若出现水肿尿少，提示含钠液偏高含钠液偏高。 尿量多而脱水未纠正，提示尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多非电解质液偏多（含含 钠少钠少）。）。 软弱无力，腹胀提示软弱无力，腹胀提示低钾低钾。 烦躁不安、脉搏烦躁不安、脉搏160160次次/min/min以上，呼吸困难，提以上，呼吸困难，提 示示速度过快速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。，有心衰甚至肺水肿可能。 家庭简易配制 口服盐溶液：米汤500ml+细盐1.75g； 炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分 钟) 糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮 沸 服用方法：腹泻开始即服用。预防 脱水用4060mlkg，轻到中度脱水用60 80m1kg，于46小时内服完。以后 随时口服，能喝多少给多少。 病例分析 主诉：反复发热、腹泻1周、呼吸困难1天 现病史：患儿男，6个月，1周前无明显诱因开始 发热，体温最高达39.5，流清涕，轻咳，阵发性 哭闹不安，腹泻，每日10余次，呈蛋花样大便，无 粘液及脓血，无腥臭味，伴恶心、呕吐，非喷射性 ，为胃内容物，5