内分泌抗感染药物治疗 ppt课件

内分泌相关抗感染药物的内分泌相关抗感染药物的 选择选择 优化抗生素治疗优化抗生素治疗 吉林市人民医院 唐吉 感染是糖尿病的严重并发症之一，糖尿病感染是糖尿病的严重并发症之一，糖尿病 合并感染时抗菌药物的使用有其特殊性。本合并感染时抗菌药物的使用有其特殊性。本 文结合近年国内外文献，扼要阐述了糖尿病文结合近年国内外文献，扼要阐述了糖尿病 合并感染特点及抗感染药物的合理应用。着合并感染特点及抗感染药物的合理应用。着 重从糖尿病合并感染的易感因素，糖尿病患重从糖尿病合并感染的易感因素，糖尿病患 者常见感染及其治疗原则等几个方面进行说者常见感染及其治疗原则等几个方面进行说 明。明。 一、糖尿病合并感染的易感因素一、糖尿病合并感染的易感因素 二、糖尿病合并感染及治疗二、糖尿病合并感染及治疗 三、粒细胞缺乏症抗感染治疗三、粒细胞缺乏症抗感染治疗 四、其他合并感染治疗原则四、其他合并感染治疗原则 一、糖尿病合并感染的易感因素一、糖尿病合并感染的易感因素 1 1、高血糖状态高血糖状态 高血糖使血浆渗透压升高，抑制高血糖使血浆渗透压升高，抑制 白细胞的吞噬能力，导致机体抵抗白细胞的吞噬能力，导致机体抵抗 力下降，感染不易控制，是易发生力下降，感染不易控制，是易发生 感染的重要因素。感染的重要因素。 2 2、机体防御机能减弱、机体防御机能减弱 糖尿病患者尤其是伴糖尿病酮症酸糖尿病患者尤其是伴糖尿病酮症酸 中毒时，体内代谢紊乱严重，机体对中毒时，体内代谢紊乱严重，机体对 入侵微生物多种防御功能缺陷，包括入侵微生物多种防御功能缺陷，包括 中和化学毒素，吞噬功能，细胞内杀中和化学毒素，吞噬功能，细胞内杀 菌作用，血清调理素和细胞免疫功能菌作用，血清调理素和细胞免疫功能 ，从而使患者极易感染，且感染严重，从而使患者极易感染，且感染严重 。 3 3、糖尿病的血管神经并发症、糖尿病的血管神经并发症 糖尿病患者易发生血管病变，引起血糖尿病患者易发生血管病变，引起血 流障碍，抗体分布减少，亦易发生感染流障碍，抗体分布减少，亦易发生感染 。 4、年龄 糖尿病患者医院感染与年龄呈正相关 ，年龄在60岁以上感染明显增加，这与 免疫功能明显下降有关。 5 5、手术、手术 手术是糖尿病患者易合并感染的危险 因素之一。文献报道，约有半数糖尿病 病人一生至少有一次机会需外科手术治 疗。糖尿病可产生或加重外科疾病，外 科疾病又可使糖尿病加重，这主要与手 术时病人处于应激状态、肾上腺皮质激 素分泌增多有关。 二、二、糖尿病合并感染及治疗 1、呼吸系统感染 糖尿病病人最常见、最易合并呼吸系统感染。这是 由于糖尿病病人全身免疫功能低下导致肺局部防御功 能下降，肺吞噬细胞对侵入肺内的微生物吞杀作用减 弱。微循环障碍使肺泡毛细血管床流量减少，导致肺 表面活性物质的异常。免疫功能低下使细菌大量附着 于支气管肺泡壁并繁殖，而引起重度感染。临床上可 表现为肺炎、肺结核等疾病。其致病菌主要为肺炎球 菌，链球菌，肺炎克雷伯杆菌，此外，金黄色葡萄球 菌、真菌(如念珠菌属，毛霉菌，曲霉菌等)感染也很常 见，尤其是毛霉菌，曲霉菌引起的肺部感染病情凶险 ，很难控制，常常致死。 老年老年糖尿病患者合并肺炎病情严重，中毒性休克发生糖尿病患者合并肺炎病情严重，中毒性休克发生 率高，死亡率亦高，故临床发现糖尿病患者伴有发热、率高，死亡率亦高，故临床发现糖尿病患者伴有发热、 咳嗽、咯黄痰等症状，应考虑是否合并肺炎。对有呼吸咳嗽、咯黄痰等症状，应考虑是否合并肺炎。对有呼吸 道感染症状的糖尿病患者，应及时进行道感染症状的糖尿病患者，应及时进行胸部胸部X X线检查线检查， 同时作同时作痰培养痰培养，及早发现有无合并肺炎，并立即给予有，及早发现有无合并肺炎，并立即给予有 效的抗菌治疗。在治疗时，可效的抗菌治疗。在治疗时，可侧重对革兰阴性杆菌侧重对革兰阴性杆菌有效有效 的药物，如哌拉西林他唑巴坦、第三代头孢菌素的药物，如哌拉西林他唑巴坦、第三代头孢菌素( (头孢他头孢他 啶、头孢哌酮舒巴坦等啶、头孢哌酮舒巴坦等) )、阿米卡星、奈替米星等氨基甙、阿米卡星、奈替米星等氨基甙 类抗生素，新的氟喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧类抗生素，新的氟喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧 氟沙星、莫西沙星等。对耐药革兰阳性球菌感染可选用氟沙星、莫西沙星等。对耐药革兰阳性球菌感染可选用 夫西地酸、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。对于真夫西地酸、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。对于真 菌感染可考虑选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。菌感染可考虑选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。 糖尿病患者发生肺结核的机会比非糖糖尿病患者发生肺结核的机会比非糖 尿病患者高尿病患者高2 24 4倍，控制不良的糖尿病倍，控制不良的糖尿病 患者尤易发生活动性肺结核，其发生率患者尤易发生活动性肺结核，其发生率 约为普通糖尿病患者的约为普通糖尿病患者的3 3倍。糖尿病合并倍。糖尿病合并 肺结核易有大片干酪样组织坏死，且极肺结核易有大片干酪样组织坏死，且极 易播散和形成空洞。当糖尿病患者病情易播散和形成空洞。当糖尿病患者病情 恶化时，应考虑合并结核的可能性，及恶化时，应考虑合并结核的可能性，及 时进行正规抗结核治疗。治疗时一般联时进行正规抗结核治疗。治疗时一般联 合使用异烟肼、乙胺丁醇和利福平。一合使用异烟肼、乙胺丁醇和利福平。一 般抗痨治疗应至少维持般抗痨治疗应至少维持1818个月。个月。 2 2、泌尿系统感染、泌尿系统感染 泌尿系感染在糖尿病合并各种感染中占第泌尿系感染在糖尿病合并各种感染中占第2 2 位。可表现为肾盂肾炎、膀胱炎等症状，革位。可表现为肾盂肾炎、膀胱炎等症状，革 兰阴性菌为其常见致病菌，如大肠杆菌、产兰阴性菌为其常见致病菌，如大肠杆菌、产 气杆菌、奇异变形杆菌、假单胞菌等。其次气杆菌、奇异变形杆菌、假单胞菌等。其次 可见粪肠球菌等，而金葡菌则少见。临床上可见粪肠球菌等，而金葡菌则少见。临床上 糖尿病患者的尿路感染经治疗糖尿病患者的尿路感染经治疗3 34d4d发热不退发热不退 ，应警惕有无严重合并症，如气肿性肾盂肾，应警惕有无严重合并症，如气肿性肾盂肾 炎，肾乳头坏死或肾周围脓肿发生。炎，肾乳头坏死或肾周围脓肿发生。 长期应用抗菌药物，易继发真菌感染。长期应用抗菌药物，易继发真菌感染。 抗菌药物在治疗急性尿路感染时有较好疗效抗菌药物在治疗急性尿路感染时有较好疗效 。临床上对于有合并症的复杂性尿路感染多。临床上对于有合并症的复杂性尿路感染多 选用选用青霉素类青霉素类、头孢菌素头孢菌素类等对假单胞菌和类等对假单胞菌和 肠杆菌科有良效的杀菌剂。肠杆菌科有良效的杀菌剂。氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物药物 对单纯性尿路感染疗效显著。对单纯性尿路感染疗效显著。糖尿病合并糖尿病合并 前列腺炎在临床上较多见，尤其老年人。前列腺炎在临床上较多见，尤其老年人。 但症状往往不典型，易被人所忽视。急性但症状往往不典型，易被人所忽视。急性 前列腺炎发病突然，糖尿病患者伴有发热前列腺炎发病突然，糖尿病患者伴有发热 ，乏力，尿频，尿急，排尿困难等症状应，乏力，尿频，尿急，排尿困难等症状应 及时考虑是否合并前列腺炎。主要致病菌及时考虑是否合并前列腺炎。主要致病菌 为大肠杆菌，葡萄球菌等，在治疗上常给为大肠杆菌，葡萄球菌等，在治疗上常给 予氟喹诺酮类药物。予氟喹诺酮类药物。 3 3、皮肤感染、皮肤感染 糖尿病合并皮肤感染以反复发生的顽固多发疖糖尿病合并皮肤感染以反复发生的顽固多发疖 、痈多见。、痈多见。金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌为其主要致病菌，治疗为其主要致病菌，治疗 上多选择耐青霉素酶的青霉素类，如苯唑西林、双上多选择耐青霉素酶的青霉素类，如苯唑西林、双 氯西林等。糖尿病足是糖尿病慢性并发症中治疗难氯西林等。糖尿病足是糖尿病慢性并发症中治疗难 度大、致残率高、对患者肢体功能及生命预后有显度大、致残率高、对患者肢体功能及生命预后有显 著影响的一种并发症。早期出现米粒大小的水疱，著影响的一种并发症。早期出现米粒大小的水疱， 干燥后形成针头大小的环状鳞屑，日久不愈，冬季干燥后形成针头大小的环状鳞屑，日久不愈，冬季 干燥时发生皲裂，有不同程度的痒感。干燥时发生皲裂，有不同程度的痒感。 糖尿病足坏疽常常并发细菌感染，而且糖尿病糖尿病足坏疽常常并发细菌感染，而且糖尿病 患者的机体抵抗力下降，感染不易控制，细菌感染患者的机体抵抗力下降，感染不易控制，细菌感染 又进一步加快糖尿病足坏疽的发展，形成互为因果又进一步加快糖尿病足坏疽的发展，形成互为因果 的恶性循环。因糖尿病足部感染常由多种微生物引的恶性循环。因糖尿病足部感染常由多种微生物引 起，治疗上可用起，治疗上可用-内酰胺类药物和内酰胺类药物和-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制 剂、氟喹诺酮类。在使用抗菌药物时应注意改善血剂、氟喹诺酮类。在使用抗菌药物时应注意改善血 液循环，全身支持疗法及患足局部处理的综合治疗液循环，全身支持疗法及患足局部处理的综合治疗 ，以利患者早日康复。，以利患者早日康复。 4 4、败血症、败血症 革兰阴性菌败血症在糖尿病患者中较多见，常由泌尿系革兰阴性菌败血症在糖尿病患者中较多见，常由泌尿系 感染、皮肤及软组织感染或静脉插管等引起。常伴有休克感染、皮肤及软组织感染或静脉插管等引起。常伴有休克 ，糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症性糖尿病昏迷等严重，糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症性糖尿病昏迷等严重 并发症，死亡率极高。病原菌以大肠杆菌，产气肠杆菌，并发症，死亡率极高。病原菌以大肠杆菌，产气肠杆菌， 绿脓杆菌为多见。治疗大肠杆菌败血症宜按药敏选用氨基绿脓杆菌为多见。治疗大肠杆菌败血症宜按药敏选用氨基 糖甙类，头孢菌素类等广谱抗菌药物。绿脓杆菌败血症宜糖甙类，头孢菌素类等广谱抗菌药物。绿脓杆菌败血症宜 首选哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦。变形杆菌败血首选哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦。变形杆菌败血 症以庆大霉素，卡那霉素，阿米卡星为首选。抗生素剂量症以庆大霉素，卡那霉素，阿米卡星为首选。抗生素剂量 要足，疗程要够，用药期间应注意病人的肝肾功能，肾功要足，疗程要够，用药期间应注意病人的肝肾功能，肾功 能损害者应减量。能损害者应减量。 6 6、某些特殊感染、某些特殊感染 (1)(1)毛霉菌病 毛霉菌病 又称鼻脑毛霉菌病，常见于控制不良的糖尿病伴又称鼻脑毛霉菌病，常见于控制不良的糖尿病伴 糖尿病酮症酸中毒或接受肾上腺糖皮质激素治疗的糖尿病酮症酸中毒或接受肾上腺糖皮质激素治疗的 糖尿病患者。多先由鼻及副鼻窦部开始，继而由鼻糖尿病患者。多先由鼻及副鼻窦部开始，继而由鼻 腔扩展至颅内血管及神经而造成死亡，死亡率达腔扩展至颅内血管及神经而造成死亡，死亡率达 50%50%。 治疗上治疗上曾多选用二性霉素曾多选用二性霉素B B，因其对肝肾功能损，因其对肝肾功能损 害较大，已逐渐退出市场。现常用伊曲康唑、伏立害较大，已逐渐退出市场。现常用伊曲康唑、伏立 康唑、卡泊芬净等抗深部真菌药物治疗，疗程按周康唑、卡泊芬净等抗深部真菌药物治疗，疗程按周/ / 月计算，治疗费用较高。月计算，治疗费用较高。 (2)(2)恶性外耳道炎 恶性外耳道炎 为糖尿病患者所特有，多由假单胞菌引起。病变由外为糖尿病患者所特有，多由假单胞菌引起。病变由外 耳道软组织向颅内扩展，引起颅神经麻痹，颅底骨髓炎耳道软组织向颅内扩展，引起颅神经麻痹，颅底骨髓炎 ，甚至发生广泛坏死和脑膜炎等并发症，病死率在，甚至发生广泛坏死和脑膜炎等并发症，病死率在50%50% 以上。庆大霉素，哌拉西林，头孢哌酮，头孢他啶等对以上。庆大霉素，哌拉西林，头孢哌酮，头孢他啶等对 本症有良好疗效。本症有良好疗效。 (3)(3)骨髓炎 骨髓炎 多继发于糖尿病并发症，尤其是周围神经病变。感染多继发于糖尿病并发症，尤其是周围神经病变。感染 由软组织感染蔓延所致，抗菌治疗应在感染骨培养后进由软组织感染蔓延所致，抗菌治疗应在感染骨培养后进 行。感染骨可经皮或手术时获得。抗生素应胃肠外给药行。感染骨可经皮或手术时获得。抗生素应胃肠外给药 ，持续至少，持续至少6 6周。有时需外科清创或切除感染骨，如果周。有时需外科清创或切除感染骨，如果 治疗恰当，多数骨髓炎病例愈后良好治疗恰当，多数骨髓炎病例愈后良好 三、粒细胞缺乏症抗感染治疗三、粒细胞缺乏症抗感染治疗 抗甲状腺药物是治疗甲状腺功能亢进症的首选方法，但抗甲状腺药物是治疗甲状腺功能亢进症的首选方法，但 约约5 5的甲亢患者使用抗甲状腺药物治疗时可能出现白细胞的甲亢患者使用抗甲状腺药物治疗时可能出现白细胞 减少，给予减量或停药处理后大多数患者白细胞能恢复正常减少，给予减量或停药处理后大多数患者白细胞能恢复正常 ，粒细胞缺乏症，粒细胞缺乏症( (粒缺粒缺) )发生率为发生率为0.2%-0.5%0.2%-0.5%。抗甲状腺药物。抗甲状腺药物 导致粒细胞缺乏可发生在任何年龄，无性别差异，可见于治导致粒细胞缺乏可发生在任何年龄，无性别差异，可见于治 疗的任何时间，一般多在用药后疗的任何时间，一般多在用药后1 13 3个月。引起粒细胞缺乏个月。引起粒细胞缺乏 症的抗甲状腺药物中甲基硫氧嘧啶最多，甲巯咪唑次之，丙症的抗甲状腺药物中甲基硫氧嘧啶最多，甲巯咪唑次之，丙 基硫氧嘧啶最少。有文献报道称粒细胞缺乏的发生与自身免基硫氧嘧啶最少。有文献报道称粒细胞缺乏的发生与自身免 疫有关。疫有关。 1 1、临床表现、临床表现 临床上常表现为上呼吸道症状，如发热、咽痛、临床上常表现为上呼吸道症状，如发热、咽痛、 寒战等，临床多诊断为急性咽炎、急性扁桃体炎，寒战等，临床多诊断为急性咽炎、急性扁桃体炎， 如出现明显的畏寒发热症状，应考虑重症感染可能如出现明显的畏寒发热症状，应考虑重症感染可能 ，细菌培养结果多为革兰氏阴性杆菌。因抗甲状腺，细菌培养结果多为革兰氏阴性杆菌。因抗甲状腺 药物导致的粒细胞缺乏症多发生于应用抗甲状腺药药物导致的粒细胞缺乏症多发生于应用抗甲状腺药 物后物后1 13 3个月，故在使用标准剂量的抗甲状腺药物个月，故在使用标准剂量的抗甲状腺药物 治疗治疗3 3个月内需积极复查血常规，以避免严重粒缺出个月内需积极复查血常规，以避免严重粒缺出 现。粒缺一旦发生应立即停用抗甲状腺药物，经验现。粒缺一旦发生应立即停用抗甲状腺药物，经验 性使用广谱抗生素治疗，在抗生素问世前，死亡率性使用广谱抗生素治疗，在抗生素问世前，死亡率 高达高达909095%95%，自应用抗生素后，已下降至，自应用抗生素后，已下降至20%20%， 但仍需早期诊断、早期治疗。但仍需早期诊断、早期治疗。 1 1、治疗、治疗 （1）一旦有发热即应做血、尿和其它有关的培养 ，并立即给予广谱抗生素治疗。待证实病原体后再 改用针对性的制剂。如未能证实病原体则广谱抗生 素的经验性治疗必须给足疗程，并应注意防治二重 感染，如霉菌、厌氧菌等。 （2）对急性粒细胞缺乏症者必须给予严格的消毒 隔离保护，最宜于置入空气净化的无菌室内，加强 皮肤、口腔护理，以防交叉感染。粒细胞缺乏症者 抗感染治疗常为抢救成功与否的关键。无菌层流室护 理和成份输注粒细胞使一些严重患者获救，23周后可逐渐恢 复。再障型预后差，常因难以控制的感染致死。 争议焦点争议焦点 ，抢救经验表明，密切观察患者血像变化，抢救经验表明，密切观察患者血像变化 ，及早发现，及早发现， 及早治疗，使用综合治疗方法，即广谱足及早治疗，使用综合治疗方法，即广谱足 量抗生素、量抗生素、GCSFGCSF和层和层 流病房使用，能最大限度地降低死亡率。流病房使用，能最大限度地降低死亡率。 既往相关研究存在的问题既往相关研究存在的问题 研究人员对循环策略的依从性差研究人员对循环策略的依从性差 绝大多数研究仅限于单个绝大多数研究仅限于单个ICUICU 绝大多数研究完全依赖于临床的细菌培养结果，而没有绝大多数研究完全依赖于临床的细菌培养结果，而没有 采取主动的调查性培养采取主动的调查性培养 分析耐药率时没有区分定植菌与致病菌分析耐药率时没有区分定植菌与致病菌 缺乏对于定植菌的专门分析缺乏对于定植菌的专门分析 缺乏随机和对照缺乏随机和对照 研究过程没有排除其他医院感染控制技术和耐药防治对研究过程没有排除其他医院感染控制技术和耐药防治对 策的干扰策的干扰 指导合理用药和防止耐药的新理论指导合理用药和防止耐药的新理论 q PK/PD理论 q MPC理论 Slide noSlide no2323 PK/PD PK/PD 理论理论 Pharmacokinetics (PK)Pharmacokinetics (PK) serum concentration profileserum concentration profile penetration to site of infectionpenetration to site of infection Pharmacodynamics (PD)Pharmacodynamics (PD) susceptibility susceptibility MIC/MBC (potency) MIC/MBC (potency) concentration- vs. time-dependent killingconcentration- vs. time-dependent killing persistent (post-antibiotic) effects (PAE)persistent (post-antibiotic) effects (PAE) Patterns of Antibacterial ActivityPatterns of Antibacterial Activity PatternPattern Pharmacodynamic correlate Pharmacodynamic correlate Time-dependent killing Time-dependent killing Time above MIC Time above MIC and minimal to moderate and minimal to moderate (TMIC) (TMIC) persistent effects persistent effects Time-dependent killing Time-dependent killing AUC/MIC ratio AUC/MIC ratio and prolonged persistent and prolonged persistent effects effects Concentration-dependent Concentration-dependent AUC/MIC ratio AUC/MIC ratio killing and prolonged killing and prolonged or or persistent effects persistent effects Cmax/MIC ratio Cmax/MIC ratio Time (hours) Concentration MIC 0 Cmax/MIC：8-10 Aminoglycosides Fluoroquinolones AUC/MIC：25 for less severe infections， 125 for more severe infections Vancomycin Fluoroquinolones Time MIC： 40-50% -lactams Macrolides PK/PD ParametersPK/PD Parameters Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998. Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press. 评价抗菌药物评价抗菌药物PK/PDPK/PD相关参数相关参数 AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值 Peak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。包括Peak S conc./MIC，Peak T conc./MIC Cmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值 TimeMIC(TMIC) （1）time above MIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用 小时表示 （2）timeMIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔 时间的百分率（%） PK / PD PK / PD P Parametersarameters （ （g/mLg/mL） ） CmaxCmax MICMIC Time above MICTime above MIC Cmax / MICCmax / MIC AUC / MICAUC / MIC AUCAUC BCBC MIC：为MIC90值 根据抗菌药物根据抗菌药物PKPK，PDPD特点，抗特点，抗 菌药物大致可分为两大类菌药物大致可分为两大类 浓度依赖性抗菌药物 concentration dependent antimicrobial agents 时间依赖性抗菌药物 time dependent antimicrobial agents 29 抗生素疗效的抗生素疗效的PK/PDPK/PD参数参数 时间依赖性 血药浓度高于MIC的时间 浓度依赖性 峰值浓度(Cmax)/MIC AUC/MIC (AUIC) 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓 度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不 密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便 达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也 不再增加