cin诊治 03

CIN诊治管理三阶梯技术 高州中医院妇产科 吴土连 1.概述 2.流行病学 3.病因 4.认识HPV 5.疾病发展 6.病理变化 7.临床表现 8.辅助检查 9.治疗方案及原则 10.总结 CIN诊治概述 概 述 宫颈上皮内瘤变（ Cervical intraepithelial neoplasia ，CIN），是1967年由Richart提出 是子宫颈癌的癌前病变，包括子宫颈轻度 、中度、重度不典型增生及原位癌。 * 反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即 由宫颈不典型增生(轻中重)原位癌 早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化 CIN诊治概述 宫颈 癌是发展中国家最常见的妇科恶性 肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中发病率仅次 于乳腺癌。其具有较长 的癌前病变阶 段， 即宫颈 上皮内瘤样变 （CIN），应用细胞 学、阴道镜和组织 学检测 ，三阶梯技术 规范化诊治管理宫颈 癌前病变，可有效阻 断CIN发展为浸润性宫颈 癌。因此，早期 筛查 、诊断和治疗CIN，对防治宫颈 癌极 为重要一。 CIN诊治流行病学 流 行 病 学 女性生殖系统三大恶性肿瘤， 子宫颈癌占第一位（99 810万）。 发病高峰年龄3050岁。 死亡高峰年龄7075岁。 中国地区分布农村高于城市， 山区高于平原。 CIN诊治流行病学 CIN诊治流行病学 第一类 行为危险因素：性生活过早、多 个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下 、营养不良及性混乱等； 第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原 体等各种微生物的感染。 遗传因素：目前仅有少量研究 表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。 CIN诊治流行病学 宫颈癌危险因素研究的历史 1800s: 与性行为相关 1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 发现HPV与宫颈癌有关 1990s-: 被确认为宫颈癌的主要病因 99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA 持续HPV（+）/HPV（-）的相对危险比(OR)高达250 归因危险百分比(ARP)超过 95% HPV（-）者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV) CIN诊治流行病学 1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中 存在HPV颗粒， Zur Hausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假 设 国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大 量的研究。 1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌 的主要病因。 WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素。 CIN诊治病因 “几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找 到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的 主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有 癌症病变中唯一个病因明确的癌症。” Jan M. Walboomers教授 CIN诊治病因 HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数 30岁前妇女会在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫 把病毒清除掉。 而持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮 高度病变的风险增加250倍。 持续感染HPV高危型病毒是引致并维持CIN III病变 至癌变的必要条件。 CIN诊治HPV HPV感染因素 HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。 HPV感染通过性生活传播，通常无症状。 HPV感染十分常见， 全世界妇女中，每年约有420的新感染病例。 年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄 在1828岁。 对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生 累积概率可高达60-70%。 CIN诊治HPV 约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相 关。 HPV分为低危型HPV和高危型HPV。 低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起 外生殖器湿疣等良性病变。 高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39 ，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈 癌及宫颈上皮内瘤样病变 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。 CIN诊治HPV HPV的感染形式 v游离型 病毒DNA位于宿主染色体之外， 呈低度复制状态：宫颈良性病变、CIN I v整合型 病毒基因整合到宿主细胞的DNA中: CIN III、宫颈癌 CIN诊治HPV HPV DNA原位杂交在宿主细胞内阳性信号分为 三型： * 弥漫细颗粒型-游离型 * 点滴型-整合型、 * 两种的混合型。 良性和癌前病变HPV DNA以游离形式存在 恶性肿瘤主要为HPV DNA整合于宿主细胞内 CIN诊治HPV HPV与子宫颈癌 在检出的所有类型中： HPV16占50， HPV18占14， HPV45占8， HPV31占5， 其他类型占HPV占23。 CIN诊治HPV HPV现患率与宫颈癌发病率变化图 CIN诊治疾病发展 宫颈癌的发展过程 HPV 感染 持续 HPV感染 细胞 分化 高度病变 CIN 癌症 免疫因子 其它致癌因子 辅助效应 30 y 10y 10 y CIN诊治疾病发展 子宫颈上皮内瘤变(CIN) 宫颈原位癌（ cervical carcinoma in situ ） 宫颈浸润癌（ invasive cervical carcinoma ） CIN诊治病理变化 正常子宫颈上皮组织学 宫颈宫颈 阴道鳞鳞状上皮-宫颈宫颈 柱状上皮 原始鳞鳞柱交界部位（鳞鳞柱交界） 鳞鳞状上皮（squamous epithelial cell） 基底带带：基底细细胞 旁基底细细胞 中间带间带 浅表层层 完全不增生 柱状上皮（columnar epithelial cell） CIN诊治病理变化 CIN诊治病理变化 正常宫颈上皮 鳞柱交界部 (squamo-columnar junction)(squamo-columnar junction) CIN诊治病理变化 正常子宫颈宫颈 糜烂烂的修复 柱状上皮被鳞鳞状上皮替代机制： 子宫颈鳞宫颈鳞 状上皮化（ squamous epithelization）： 宫颈鳞宫颈鳞 状上皮直接长长入柱状上皮与基底膜间间 子宫颈鳞宫颈鳞 状上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱状上皮下储备细储备细 胞增生转转化为鳞为鳞 状上皮 CIN诊治病理变化 CIN病理特点 宫颈宫颈 上皮细细胞部分或大部分被不同程度异型 细细胞代替。其特点： 异型细细胞由基底膜以上向表面延伸； 细细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多 ； 细细胞极向紊乱至消失。 CIN诊治病理变化 子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生（CIN 级级） * 细胞异型性轻， * 异常增殖细胞位于 上皮层下 l3， * 中、表层细胞正常。 CIN诊治病理变化 子宫颈上皮内瘤变的病理特点 中度不典型增生（CIN 级级） 中度不典型增生 （ CIN 级）： * 细胞异型性明显， * 异常增殖细胞限于 上皮层的下23， 未累及表层。 * 基底膜完整 CIN诊治病理变化 子宫颈上皮内瘤变的病理特点 重度不典型增生（CIN 级级） 重度不典型增生 （CIN 级）： * 细胞异型性显著， * 异常增殖细胞扩展 至上皮层的23以上 或可达全层。 * 基底膜完整 CIN诊治病理变化 子宫颈上皮内瘤变 宫颈原位癌（CIN 级） (cervical carcinoma in situ) 区别别于早期浸润润癌: 原位癌只限于上皮内，基底膜完整。 区别别于与重度不典型增生： 细细胞异型性较较重度不典型增生严严重。 原位癌常与不典型增生、早期浸润润癌 或浸润润癌同时时存在，诊诊断时应时应 予以注意 CIN诊治病理变化 CIN I-IICIN I-II 子宫颈炎子宫颈炎 CIN IIICIN III CIN-III (Carcinama in situ) CIN诊治病理变化 子宫颈癌的病理特点 （大体） 子宫颈宫颈 粗大，宫颈宫颈 原形消失 外生型：子宫颈宫颈 增大、菜花样样增生。 内生型：浸润结节润结节 性宫颈宫颈 膨大 溃疡溃疡 型：火山口 溃疡溃疡 或空洞 颈颈管型： CIN诊治临床表现 一般来说，患者都是没有特殊症状 ， 偶有阴道排液增多，或有接触性出 血。 宫颈光滑或见局部红斑，白色上皮 ，或宫颈糜烂表现。 CIN诊治辅助检查 妇科检查 对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可 少 糜烂情况、是否有肥大增生 质地如何 是否存在接触性出血 CIN诊治辅助检查 细胞学检查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT) HPV检测:HC-2是目前最好的检测HPV方法 阴道镜检查 锥切 LEEP 组织病理学检查最后确诊 CIN诊治辅助检查 细胞学检查分类 1954年,提出的“巴氏五级分类法” 1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN） 1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS） 与CIN 一致的报告系统。 1988年12月，美国国立癌症研究所( NCI ) 在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞 学TBS分类的依据。 1991年对 TBS 进行修订 2001年4月和9月重新评估、修改、完善， 目前应用TBS描述性分类 CIN诊治辅助检查 细胞学检查 巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鳞柱交界处（移行带） 巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了 70 90。 巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材 方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等） ，导致假阴性的出现，假阴性率约1540% 。 CIN诊治辅助检查 超薄液基细胞学检查 制片技术的改善-薄层液基细胞学 （1）收集更多的细胞、全部放入保存液 （2）避免损失、避免干燥变形 （3）程序化处理，去除血液、粘液等 （4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读 CIN诊治辅助检查 TBS分期 鳞状细胞4级分类： 不典型鳞状细胞（ASC） 意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS） 不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H） 鳞状上皮内病变 低度鳞状上皮内病变（LSIL） 高度鳞状上皮内病变（HSIL） 鳞状细胞癌（SCC） CIN诊治辅助检查 宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术： 是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法 在宫颈鳞柱交界处 3、 6、 9、12点四处取活检 或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处 阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌 变部位取多处组织 CIN诊治辅助检查 宫颈环状电挖术（LEEP） 及移型带大的环状切除术（LLETZ） LEEP是一种高频电刀； 用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。 适应症： 不满意的阴道镜检查； 颈管诊刮术阳性； 细胞学和颈管活检不一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶 大，方不影响早期浸润癌的诊断。 CIN诊治辅助检查 宫颈锥形切除术： 宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术 为阴性时； 细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符； 活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全 除外浸润癌； 高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内； 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发 现明显异常。 CIN诊治辅助检查 细胞学 阴道镜 组织学 坚持三阶梯诊断程序 CIN诊治辅助检查 CIN诊治辅助检查 CIN诊治治疗方案及原则 治疗原则 根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊 疗目的，使治疗规范化 根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范 围级别及症状、随诊及技术条件、病人意 愿等综合考虑，做到治疗个体化 CIN诊治治疗方案及原则 CIN 级 按炎症治疗，必要时活检。 对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者 ，或精神紧张者可进行物理治疗或手 术治疗 CIN诊治治疗方案及原则 CIN 级按炎症治疗，采用物理治疗： 电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行 宫颈锥切术 CIN诊治治疗方案及原则 CIN 级 以手术为主，年轻有生育要 求者可行宫颈锥切，术后密切定期随 访。无生育要求者可行全子宫切除术 治疗后每36月随访一次。 CIN诊治治疗方案及原则 宫颈病变 细胞学 阴道镜检查 组织活检 颈管诊刮 HPV检测 （-）CIN ICIN IICIN III 定期复查 物理治疗 LEEP 锥切（CKC）或全子宫切除 CIN诊治总结 扼住CIN的脖子 C