天津医科大学妇产科学卵巢肿瘤课件.ppt

卵巢肿瘤 Ovarian tumor 天津医科大学第二医院天津医科大学第二医院 张钰张钰 卵巢肿瘤概论 l l 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一 上皮性肿瘤好发于50-60岁，生殖细胞肿瘤好发于年轻妇女 肿瘤位于盆腔深部而不易发现，并缺乏有效的早期诊断 手段 卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位 l 5年存活率较低，均在25-30%左右 严重威胁妇女生命和健康 概 论 l l 卵巢组织成分复杂，是全身各脏器肿瘤类型卵巢组织成分复杂，是全身各脏器肿瘤类型 最多的部位最多的部位 l l 不同组织学类型肿瘤均可分为良性、交界性不同组织学类型肿瘤均可分为良性、交界性 和恶性肿瘤和恶性肿瘤 卵巢肿瘤组织学分类(WHO,1973) 一 表面上皮来源的肿瘤 浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 透明细胞肿瘤（中肾样瘤） 良性、交界性、恶性 纤维上皮肿瘤（勃勒纳瘤） 混合性上皮肿瘤 未分化癌 未分类癌 二 性索间质肿瘤 颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 支持细胞瘤-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 两性母细胞瘤 卵巢肿瘤组织学分类(WHO,1973) 三 生殖细胞肿瘤 无性细胞 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 1未成熟型 2成熟型 实性 囊性 皮样囊肿 皮样囊肿恶变 3单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌） 混合型 四 转移性肿瘤 恶性肿瘤的转移途径 l直接蔓延：主要转移途径 l腹腔种植：主要转移途径 可广泛种植于腹膜和大网膜表面 l淋巴道转移：重要转移途径 沿卵巢血管途径腹主动脉旁淋巴结 沿卵巢门淋巴管髂内、髂外淋巴结髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 沿圆韧带髂外及腹股沟淋巴结 横膈为好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集 l 血行转移：少见 常转移至肺、胸膜和肝 卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期 (FIGO,2000) 期 肿瘤局限于卵巢 A期 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或冲洗液中无恶性细胞 B期 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或冲洗液中无恶性细胞 C期 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿 瘤；或腹水或冲洗液中有恶性细胞 期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散 A期 扩散和(或)种植至子宫和(或)输卵管；腹水或冲洗液中无恶性细胞 B期 扩散至其它盆腔器官；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 C期 A或B，伴腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞 期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴显微镜下证实盆腔外的腹膜 转移和(或)局部林巴结转移 A期 显微镜下证实盆腔外的腹腔转移 B期 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大直径2cm, C期 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大直径2cm，和（或）区域淋巴结转移 期 超出腹腔外的远处转移 临 床 表 现 卵巢良性肿瘤 发展缓慢，肿瘤较小、多无症状 妇科检查 l摸到肿物，活动好，边界清，多为一侧或双侧 肿物长大腹部隆起，并出现压迫症状 l尿频、便秘、气急、心悸等 卵巢恶性肿瘤 早期无症状，妇科检查偶然发现 晚期：腹胀、腹部肿块、腹水 症状轻重取决于 l肿瘤的大小，组织学类型，有无并发症 三合诊检查 l在后穹隆可触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧 l实性或半实性，表面不平，固定不动伴腹水 l有时可及腹股沟、腋下、锁骨上淋巴结肿大 并 发 症 l蒂扭转 常见的妇科急症，约10%卵巢肿瘤并发 好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的 肿瘤，如 畸胎瘤 l破裂 约3%卵巢肿瘤并发 分为外伤性和自发性两种，自发性破裂多为恶性 l感染 较少见，多因肿瘤扭转或破裂引起，也可来自邻近器官的感染灶 急性盆腔炎症表现 l恶变 恶变早期无症状不易发现 肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变 诊 断 l结合病史和体症，辅以必要的辅助检查 盆腔肿块是否来自卵巢 卵巢肿块是肿瘤还是瘤变 卵巢肿瘤性质是良性还是恶性 肿瘤的可能病理类型 恶性肿瘤的临床分期 l辅助检查方法 影像学检查 l B超检查 l放射学检查（X线、CT，MRI，PET) 肿瘤标记物 l血清CA125，AFP，hCG，性激素 腹腔镜检查 细胞学检查 鉴别诊断 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征 为单侧, 活动, 囊性, 多为双侧,固定,实性或半实 表面光滑,常无腹水 半囊性,表面结节状,常伴腹 水,多血性,可查到癌细胞 一般情况 良好 恶病质 B型超声 液性暗区,可有间隔光 液性暗区内有杂乱光团、 带,边缘清晰 光点，肿块边界不清 鉴别诊断 l 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变（ovarian tumor like codition） l 滤泡囊肿，黄体囊肿 输卵管卵巢囊肿 l 为炎性囊块 子宫肌瘤 l 主要为浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变 妊娠子宫 l 妊娠早期 腹水 l 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别 鉴别诊断 l 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 l症状，B超和腹腔镜检查有助于鉴别诊断 结核性腹膜炎 l症状，B超和X线胃肠检查有助于鉴别诊断 转移性卵巢肿瘤 l若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性 肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤 生殖道以外的肿瘤 l 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别 治 疗 l首选手术治疗 根据患者的年龄、生育要求、肿瘤性质 、临床分期、身体状况确定：手术范围 l恶性肿瘤 依据术中冰冻病理结果决定：手术范围 及术后相应的化疗或放疗 恶性肿瘤预后 l 与临床分期、组织学类型及分级、年龄及 治疗方案有关 以临床分期和残存肿瘤数量最重要 分期期别越早预后越好，残存肿瘤越小预后越好 l 预后 期癌局限于包膜内者 l5年存活率达90% l如囊外有赘生物、腹腔液中找到癌细胞降至68% 低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者好 细胞分化良好者疗效较分化不良者好 对化疗药物敏感者，疗效较好 术后残余癌灶直径3小时静滴，卡铂(AUC 6), 1小时静滴 紫杉醇135mg/m2, 3小时静滴，或顺铂75mg/m2, 6小时静滴 多西紫杉醇75mg/m2, 1小时静滴，卡铂(AUC 5), 1小时静滴 顺铂50mg/m2, 静滴1次，环磷酰胺600mg/m2, 静滴1次 单药化疗(适用于老年患者)：紫杉醇175mg/m2, 3小时静 滴，或卡铂(AUC 5-6), 1小时静滴 静脉腹腔联合化疗方案： 紫杉醇135mg/m2, 24小时静滴,第1日；顺铂50-100mg/m2,第2 日腹腔注射；紫杉醇60mg/m2,第8日腹腔注射 治疗 l恶性肿瘤 放射治疗：价值有限 l用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆 壁的局限性病灶的局部治疗 其他治疗：免疫治疗和激素治疗 卵巢非上皮性肿瘤 l恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10% l卵巢非上皮性肿瘤的类型 生殖细胞肿瘤 性索-间质肿瘤 转移性肿瘤 l 来源于原始生殖细胞的一组肿瘤 发病率仅次于上皮性肿瘤，占卵巢肿瘤的2040% 好发于30岁以下年轻女性及幼女，青春期前患者占60 90%，绝经期后仅占4% l主要病理类型 畸胎瘤 无性细胞瘤 卵黄囊瘤 卵巢生殖细胞肿瘤 （ovarian germ cell tumor） l由多胚层组织构成的肿瘤，偶见一个胚层成 分 l成熟型畸胎瘤(mature teratoma) 多见，占卵巢肿瘤1020%，生殖细胞肿瘤8597%，畸 胎瘤的95%以上 良性肿瘤，好发于2040岁 多为单侧，囊性，含有外、中、内胚层组织，偶见向单一 胚层分化（如：皮样囊肿，甲状腺肿等） 恶变率24%，多见绝经后期妇女 l“头节”上皮易恶变，鳞状细胞癌预后差 畸胎瘤 （teratoma） l未成熟型畸胎瘤(immature teratoma) 少见，占卵巢畸胎瘤的13% 恶性肿瘤，多为年轻患者，平均年龄1119岁 多为实性，有囊性区，可见未成熟的胚胎组织，主要为原 始神经组织 l肿瘤恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量 复发率和转移率高，复发肿瘤可见恶性程度逆转现象 畸胎瘤 （teratoma） 畸胎瘤 成熟型囊性畸胎瘤 有毛发、脂肪、骨骼和牙齿 胎儿型（怪胎型）畸胎瘤，明显的肢芽，头部大量毛发 成熟型囊性畸胎瘤 B示脑组织 卵巢未成熟型畸胎瘤（高级别） 示未成熟的神经外胚层组织 l中度恶性的实性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤5% l多发于青春期及生育期幼女，老年妇女少 见 l 多为单侧，中等大小，实性，切面淡棕色 l 镜下： 圆形或多角形大细胞，核大，胞浆丰富 瘤细胞呈片状或条索状排列 有少量纤维组织分隔，间质中有淋巴细胞浸润 l 对放疗特别敏感 5年存活率可达90% 无性细胞瘤 （dysgerminaoma） 无性细胞瘤 l来源于胚外结构卵黄囊 又名内胚窦瘤（endodermal sinus tumor） 较罕见，占卵巢恶性肿瘤1% 多见于儿童和年轻妇女 恶性度高，生长迅速，易早期转移，预后差 l多为单侧,体积较大,囊实性,易破裂,多有出血和坏死 l镜下：疏松网状和内胚窦样结构 l血清AFP浓度升高- 诊断和治疗监测的标志物 其浓度与肿瘤消长相关 l对化疗十分敏感 既往平均生存期仅1年 现经手术及联合化疗后生存期明显延长 卵黄囊瘤 （yolk sac tumor） 卵黄囊瘤 切面呈不均一性（大范围出血、坏死及囊性变) 卵黄囊瘤 A 疏松网状结构 B 内胚窦样结构 治疗 l良性肿瘤 参照良性上皮性肿瘤 l恶性生殖细胞肿瘤 手术治疗 l年轻并要求生育者，手术基本原则： 无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未被肿瘤浸润，在进 行全面手术分期的基础上，均可行保留生育功能的手术 患侧附件切除 复发者仍主张积极手术 l无生育要求者 全子宫+双附件切除，肿瘤细胞减灭术 l恶性生殖细胞肿瘤 化学治疗: 对化疗较敏感 l根据分期，术后化疗3-6疗程 lA期、分化级患者不需化疗，其他患者均需化疗 l常用方案： BEP方案：依托泊苷100mg/(m2d)，共5日，顺铂 20mg/(m2d)，共5日；联合博来霉素10U/d EP方案：上方案不联合博来霉素 VIP方案：顺铂，长春碱，异环磷酰胺 放疗 l无性细胞瘤对放疗敏感，但会影响生育功能，目前较少应用 l主要用于治疗复发的无性细胞瘤 治疗 卵巢-性索间质肿瘤 （ovarian gonadal sex cord stromal tumor) l来源于原始性腺中的性索及间质组织 约占卵巢肿瘤的4.36%，占卵巢恶性肿瘤5 8% 常有内分泌功能，又称为卵巢功能性肿瘤 l分类 性索向上皮分化- 颗粒细胞瘤或支持细胞瘤 性索向上皮分化- 卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤 l颗粒细胞-间质细胞瘤（granulosa stromal cell tumors） l支持细胞-间质细胞瘤（sertoli-leydig cell tumors） l 颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor） 成人型颗粒细胞瘤：占95% l属低度恶性, 占性索间质细胞肿瘤80%左右 可发生在任何年龄，多发于4555岁 可分泌雌激素，出现女性化表现；青春期前可表现性早熟 l 多为单侧,实性或部分囊性,切面质脆而软,出血坏死灶 l 镜下：颗粒细胞环绕成小圆形囊腔（Call-Exner小体） l 预后较好，5年存活率达80%以上，但有远期复发倾向 幼年型颗粒细胞瘤：仅占5% l罕见，恶性度极高 l主要发生在青少年 颗粒细胞-间质细胞瘤 （granulose stromal cell tumor） l 卵泡膜细胞瘤（theca cell tumor） 有内分泌功能（雌激素）的卵巢实性肿瘤 肉眼：多为单侧，分叶状，实性，有包膜，切面灰白色 镜下： l 瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列 l 常与颗粒细胞瘤合并存在 良性肿瘤，恶性少见，恶性者预后较卵巢癌为佳 l 纤维瘤（fibroma） l卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2-5%，多见于中年妇女 l 可产生胸腹水- 梅格斯综合征（Meigs syndrome） 颗粒细胞-间质细胞瘤 （granulosa stromal cell tumors） 颗粒细胞瘤（微滤泡型） 颗粒细胞瘤（弥漫型） 卵泡膜细胞瘤 卵巢纤维瘤 l又称睾丸母细胞瘤 (androblastoma) 罕见，多发生在40岁以下妇女 多数肿瘤具有男性化作用，少数无内分泌功能呈现女性化 l多为单侧,较小,局限于卵巢门区或皮质区,实性, 灰白色,或伴囊性变 l镜下： 由不同分化程度的支持细胞和间质细胞组成 高分化- 良性 中低分化- 恶性，占1030% l预后 5年存活率为70 90% 支持细胞-间质细胞瘤 （sertoli-leydig cell tumors） 支持细胞-Leydig细胞肿瘤 治疗 l良性性索间质肿瘤 参照良性上皮性肿瘤治疗方法 l恶性性索间质肿瘤 手术方法：参照上皮性卵巢癌的治疗方法 化疗 l常用方案：PAC, EBP, PVB, 一般6个疗程 本瘤有晚期复发特点，应长期随访 l对复发着仍主张积极手术 恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤 常用化疗方案 方案 药物 剂量及方法 疗程间隔 1.EBP 依托泊苷（E） 10mg/m2.d第1,3日 静滴 4周 博来霉素（B） 100mg/m2.d5日 静滴 顺铂（P） 20mg/m2.d5日 静滴 2.VAC 长春新碱（V） 1.5mg/m第1日 静注 4周 放线菌素D(A） 0.3mg/m.d5日 静滴 环磷酰胺（C） 150mg/m.d5日 静滴 3.PVB 顺铂（P) 10mg/m2 第1日 静滴 3-4周 长春新碱（V） 1.5mg/m 第1日 静注 博来霉素（B） 20mg/m.d 5日 静注 放射治疗: 辅助治疗 无性细胞瘤：最敏感 颗粒细胞瘤：中度敏感 卵巢转移性肿瘤 l卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤的5-10% 原发部位常见胃肠道、乳腺及生殖道及泌尿道等 l库肯勃瘤（Krukenberg tumor） 一种特殊的转移性印戒细胞癌，原发部位为胃肠道 卵巢肿瘤为双侧性，中等大，常保持卵巢原状或呈肾 形，切面实性，胶质样，多伴有腹水 镜下：印戒细胞，呈巢状，可产生粘液 治疗原则：缓解和控制症状 l肿瘤细胞减灭术，术后配合化疗或放疗 预后很差 卵巢Krukenberg瘤 来自胃癌，印戒细胞 复习题 1.卵巢良恶性肿瘤的鉴别? 2.卵巢肿瘤的并发症? 3.卵巢恶性肿瘤的临床分期、转移途径 和诊断及处理原则? 4.何谓库肯勃瘤？ 5.常见的良性卵巢肿瘤有哪些？ 6.哪种肿瘤可发生Meigs syndrome? Key words epithelial ovarian tumor serous cystadenoma mucinous cystadenoma ovarian germ cell tumor teratoma granulosa cell tumor krukenberg tumor 此生未完成 作者：于娟 2009年12月于娟确诊患乳腺癌后，写下一年多病中 日记，在日记中反思生活细节，并发