【大学妇产科课件】30.妇科肿瘤的护理

妇科肿瘤的护理 第一节 子 宫 颈 癌 发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌 子宫颈癌是感染性疾病， 是可以预防，可以治愈的。 摘自郎景和妇科手术笔记 要改善宫颈癌的预后，关键 在于早期发现、早期诊断、 早期治疗。只要科学预防， 就可远离宫颈癌的困惑。 子宫颈癌是人类第一个可以通过体检而预防的 癌症，也是当今世界上唯一病因明确的肿瘤。 是可以早期发现和预防、可望消灭的癌症。 我国每年宫颈癌新发病例约13.15万，大约占 世界的1/4。 在女性恶性肿瘤死因中，宫颈癌仅次于乳腺癌 而居第二位。 每年我国大约有2万妇女死于宫颈癌，而且， 近年来因生活方式的变化，患病年龄逐渐年轻 化。 大量的研究证明了经性生活传染的人乳头瘤病 毒即HPV是引起宫颈癌的主要病因，凡是有 性生活的妇女，均有机会感染HPV病毒。 英国皇家妇产科学院院士辛格博士在一次医学 研讨会上表示，当持续性HPV阳性，将有可 能发展为癌症，从发生HPV感染阳性到癌变 需要5-10年时间。 只要在这个时间段内阻断病情的发展，就 可以避免患癌的风险。 而一些行为危险因素在发病中也起重要作 用，如过早性生活、口服避孕药、吸烟、 多孕、早产、社会经济低下、营养不良及 配偶性混乱等。 大量的研究结果表明，在宫颈癌的HPV检出率高 达99.7%，表明了HPV感染与宫颈癌密切相关， 只要定期做好防癌筛检就可以及早发现，阻断病 程进展，及早治疗宫颈癌的癌前病变，子宫颈癌 治愈率几乎可达100%。 专家提倡：30岁以上有性生活的妇女，一年至少 要做一次宫颈细胞学涂片检查。根据情况可进一 步选择阴道镜检、组织活检、颈管诊刮和HPV检 测，以明确诊断。 【病 因】多因素发病机制 三环节： 易感上皮、性活动、 致癌因子(病毒HPV、细菌) 高危因素：过早性生活、早婚、早产、多 产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢 性病 【组织发生和发展】 正常宫颈上皮的生理： 原始鳞柱交接部 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平 变化而移位的鳞柱交接部 宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与 生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发 部位 宫颈上皮内瘤样病变(CIN) 为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈 原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核 异常,有丝分裂增加. 宫颈上皮细胞不典型增生 级（轻度不典型增生）：上皮下1/3细胞异形 级（中度不典型增生） ：上皮下2/3细胞异 形， 级（重度不典型增生和原位癌） ：几乎累及 上 皮全层 病 理 2.宫颈浸润癌： 90-95%鳞癌，5-10%腺癌 巨检四种类型: 外生型-菜花型向外生长 内生型-深部浸润、桶状宫颈 溃疡型-凹陷溃疡或空洞 颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移 宫颈癌菜花样型 显微镜检： 镜下早期浸润癌 间质浸润深5mm 宽7mm 浸润癌 浸润超过以上范围 【转移途径】 主要为直接蔓延和淋巴转移 1.直接蔓延：最多见 外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱 、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘 内生型扩散宫腔 2.淋巴转移： 与分期、瘤块大小、分化、类型有关. 宫颈淋巴结转移分为: 一级组宫旁，宫颈旁或输尿管旁 闭孔，髂内外 二级组髂总，骶前， 腹股沟深、浅，腹主动脉旁 3.血行转移：少见 晚期可至肺、肾、脊柱等 【临床表现】 1.症状：阴道流血、白带增多为最早症状 阴道流血- 接触性出血，绝经后出血 阴道排液- 水样、米泔状有腥臭 组织坏死,继发感染脓性恶臭 晚期继发症状- 邻近器官受压：神经 尿路 肠道 尿毒症 全身衰竭恶病质 2.体征： 宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状 宫颈 溃疡,空洞 阴道- 赘生物 宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆 【诊断】 病史、临床表现（症状、体征） 辅助检查： 1.宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法 移行带取材 巴氏染色分级 级正常，炎症 可疑 可疑阳性 阳性 需进一步检查 假阴性10-35% 2.碘试验：阳性区不染色 识别宫颈病变危险区 3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法： 紫色、紫红色为阳性 蓝白色阴性，提示无恶性变 4.阴道镜： 观察异型上皮 选择活检点 5.活检： 交接部3、6、9、12四点 或可疑部位 取材包括上皮和间质组织 6.宫颈管搔刮术 指征： 刮片级及以上, 但宫颈活检阴性者 刮出物送病理 【鉴别诊断】 糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等 活检为唯一的鉴别 【治疗护理措施】 一.预防措施 1.普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫 生教育 2.定期开展宫颈癌的普查普治 3.积极治疗中,重度宫颈糜烂 二.治疗 综合考虑治疗措施 选择手术、放疗、化疗 1.CIN： 级 消炎、随访， 级 局部手术，术后随访 级 全子宫切除 切盼生育可锥切 术后严格监测 2.宫颈癌的治疗 手术治疗： a1：子宫全切术或宫颈锥切 a2b 广泛全子宫切除术 + 盆腔 淋巴结清扫术 卵巢功能正常者应与保留 2.宫颈癌的治疗 放射治疗：适用各期 早期内照为主 晚期外照为主 勿过量避免放疗并发症 （直肠炎 膀胱炎 生殖道瘘） 2.宫颈癌的治疗 手术+放疗： 术前放疗缩小病灶 或术后补充放疗 化疗：用于晚期或复发转移患者,有效 的辅助治疗 【随访】 第1年： 1/第一月，23月一次 第2年： 36月一次 第35年： 6月一次 第六年起： 每年一次 内容： 临床检查 胸透 血象 B超 病例 病例：患者，女，40岁，不规则阴道流 血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物 ，触之易出血，子宫大小正常，活动良 ，宫旁无明显增厚。 问题：你考虑何诊断?需做哪些检查? 病 例 病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经 周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大 ，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区 ，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？还需做 哪些检查?如何处理护理？ 子 宫 肌 瘤 【子宫肌瘤概况】 女性生殖系最常见的良性肿瘤 由平滑肌组织增生和结缔组织组成 又称子宫平滑肌瘤 常见于30-50岁妇女，20岁以下少见 发病率：育龄妇女20% 【子宫肌瘤病因】 确切的病因尚不明了 据临床表现，提示与女性激素有关 【子宫肌瘤分类】 按肌瘤生长部位分类 按肌瘤与子宫肌壁的关系分类 宫 颈 肌 瘤 （10） 宫体肌瘤（90） 按肌瘤生长部位分类 按 肌 瘤 与 子 宫 肌 壁 的 关 系 20 60-70 10-15 子宫粘膜下肌瘤 多发性子宫肌瘤： 各类肌瘤同时发生在同一子宫上 多发性肌瘤 病理：巨检 病理：镜检 病理：镜检 【肌瘤变性】 肌瘤失去其原有典型结构时称为变性 (1)玻璃样变性 (2)囊性变 (3)红色变性 (4)肉瘤变 (5)钙化 玻璃样变性 （hyaline degeneration） 又称透明变性，最常见。肌瘤剖面 漩涡状结构消失为均匀透明样物质 取代。镜下见病变区肌细胞消失， 为均匀透明无结构区。 囊性变 （cystic degeneration） 肌细胞坏死液化即可发生囊性变，子宫 肌瘤变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔 ，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可 融合成大囊腔，腔内含清亮无色液体， 也可凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃 样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖 。 红色样变 （red degeneration） 多见于妊娠期或产褥期，患者可有剧烈 腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升 高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。 肉瘤样变 （sarcomatous change） 少见，仅为0.40.8，肌瘤恶变后 ，组织变软而且脆，切面灰黄色，似生 鱼肉状，与周围组织界限不清。镜下见 平滑肌细胞增生，排列紊乱，旋涡状结 构消失，细胞有异型性。 钙 化 （degeneration with calcification ） 多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤 以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清 楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层 状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒。 临 床 表 现 1、症状 多无明显症状 。 （1）经量增多及经期延长：多见于大的肌 壁间肌瘤及粘膜下肌瘤 （2）腹块：清晨膀胱充盈时子宫易扪及。 （3）白带增多：肌壁间肌瘤使白带增多 。粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死， 产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出 ，伴臭味。 （4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：浆膜下肌 瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变 时，腹痛剧烈且伴发热。 临 床 表 现 临 床 表 现 （5）压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排 尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积 水。压迫直肠可致排便困难等。 （6）不孕：压迫输卵管使之扭曲。 （7）继发性贫血：长期月经过多导致继发 性贫血。 大肌瘤在下腹部可及包块，质硬，多不平 整。妇科检查时，子宫增大，表面不规则 、单个或多个结节状突起。 体 征 【诊断及鉴别诊断】： 一.诊断： 病史、症状、体征 妇科检查 疑难的病例的辅助诊断- B型超声、宫腔镜、 腹腔镜、子宫输卵管造影 二.鉴别诊断： 妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫肌腺病及肌腺瘤 盆腔炎性包块 子宫畸形：双子宫、残角子宫 子宫肌瘤的治疗 应根据患者的年龄、生育要求、症 状、肌瘤的大小等情况综合考虑 (一)子宫肌瘤的保守治疗 1、期待疗法：定期随访 小肌瘤 无症状 近绝经 2、药物治疗：肌瘤小于孕2月子宫、症状 较轻、近绝经、不能耐受手术 雄激素：丙酸睾丸酮 促性腺激素释放激素类似物 米非司酮 (二)子宫肌瘤的手术治疗： 指征: 肌瘤大于孕2.5月子宫 症状明显致继发贫血者 手术方式 肌瘤切除术：保留生育功能 子宫切除术：次全或全切 无生育要求 疑有恶变 病 例 病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经 周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大 ，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区 ，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？此病的 临床表现有哪些？还需做哪些检查帮助 明确诊断? 复习思考题 1.子宫肌瘤有何临床症状？ 2.子宫肌瘤的分类? 3. 肌瘤变性有哪些? 妇产科护理学妇产科护理学 子宫内膜癌 病例 病例：女, 56岁，绝经4年后水样 白带半年，阴道不规则出血半个月 ；检查宫颈光滑，宫体稍大。 问题：什么疾病可能性大，应进 一步做哪些检查？ 第三节 子宫内膜癌 又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌症,多 数为腺癌。 【流行病学】 占女性癌总数7% 女性生殖道恶性肿瘤2030% 高发年龄5861岁 近年发病有上升 【病因】 确切病因仍不清楚 1.雌激素对内膜的长期持续刺激 2.子宫内膜增生过长： 不典型增生过长30%发展内膜癌 3.体质因素: 肥胖-高血压-糖尿病（宫体癌三联 征） 未婚 少产 4.绝经期延后：危险性增加4倍 5.遗传因素：20%有家族史 内膜癌局限型 【转移途径】 1.淋巴转移 (主要途径):淋巴转移腹股沟 浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结 2.直接蔓延及广泛种植 3.血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等 【临床表现】 早期无明显症状 1.主要症状：阴道流血、排液 宫腔积液或宫腔积脓 （1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血 （2）阴道排液：浆液性 浆液血性 脓血性 （3）下腹疼痛: 晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛 及痉挛痛 （4）全身症状：晚期伴贫血 恶病质 发热及全 身衰竭 2.体征： 子宫大、质地软、活动度欠佳 附件包块、活动度差 宫旁或盆腔内有不规则结节 【诊断】 1.病史：年龄、高危因素等 2.临床表现：症状 体征 如围绝经期不规则阴道出血或绝经后 阴道出血,应先排除子宫内膜癌 3. 辅助检查： 分段诊刮,病理组织学检查： 最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度 细胞学检查： 为子宫内膜癌筛查的方法 宫腔吸液涂片阳性率90% B型超声检查： 了解子宫大小、宫腔形状 子宫内膜厚度及有无赘生物 肌层有无浸润及深度 宫腔镜检查： 直视观察宫颈及宫腔情况 指导活检，提高阳性率 应注意癌细胞扩散问题 【鉴别诊断】 1.围绝经期功血 2.老年性阴道炎 3.黏膜下肌瘤或息肉 4.原发性输卵管癌 5.老年性内膜炎并宫腔积脓 6.宫颈管癌、子宫肉瘤 【预防】 1.普及知识，定期防癌 2.正确使用雌激素 3.警惕不规则阴道流血 4.重视高危患者 【治疗】 据子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈管有无 累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定 原则：以手术为主 辅以放疗及化疗 【随访】 1.术后2年内：3月一次 2.术后35年：6月一次 3.内容：盆腔检查 胸片 阴道细胞学涂片 B超 期别晚者:血清CA125 必要时-CT MRI 病例 病例：女, 56岁，绝经4年后水样 白带半年，阴道不规则出血半个月 ；检查宫颈光滑，宫体稍大。 问题：什么疾病可能性大，应进 一步做哪些检查？ 复习思考题 1.辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？ 最确切的方法是什么？ 2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？ 3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？ 妇产科护理学妇产科护理学 第 三十八 讲 东南大学远程教育 病例 病例：女，34岁，体检发现右附件 区包块半年，无自觉症状，B超提 示右附件34cm包块，内为液性暗 区。 问题：如何处理？ 第四节 卵巢肿瘤的护理 概 述： 卵巢组织复杂，肿瘤类型多 其中10%为恶性 早期无症状，因而诊断困难 卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 2530% 【危险因素与发病因素】 1.家族史及遗传因素： 家族聚集性卵巢癌：上皮性Ca 染色体显性多倍体 血型：A型血较O型危险性高20% 2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者 危险度 3.月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关 4.生殖因素：不孕危险性 妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用5年 上皮性Ca危险下降50% 5.外源雌激素：孕期服用 子代女性危险增加 6.饮食危险因素:高热量 高胆固醇、油煎食品 7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹） 【组织学分类】 1.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%，占卵巢恶恶性肿肿瘤的85-90% 2.性索间质肿瘤：占5% 3.脂质（类脂质）细胞瘤 4.生殖细胞肿瘤：占20-40% 5.性腺母细胞瘤 6.非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.未分类肿瘤 8.转移性肿瘤：5-10% 9.瘤样病变 【常见卵巢肿瘤病理特点】 1.上皮性肿瘤 浆液性肿瘤： 良性囊腺瘤：常见 25% 多为单侧，壁薄，淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 乳头型-多房、内面粗乳头 浆液性囊腺瘤 临界恶性囊腺瘤： 低度恶性 中等大，多双侧 乳头囊外生长 核大色深但低分裂相 无间质浸润 5年存活率达90%以上 (2)粘液性肿瘤： 良性囊腺瘤： 占卵巢良性瘤的20% 恶变率510% 多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) 常为多房、乳头少 可自破形成腹膜黏液瘤 卵巢内膜样肿瘤 良性少见 临界恶性瘤亦少见 卵巢内膜样癌： 镜下极似子宫内膜癌 单侧，中等大 有乳头，血性囊液 5年存活率4050% 2.生殖细胞肿瘤 畸胎瘤 多胚层组织构成 多为囊性 良恶性取决组织分化 成熟畸胎瘤（皮样囊肿）： 占卵巢肿瘤的1020% 生殖细胞肿瘤的8597% 畸胎瘤的95% 5-15cm 中等大，壁光滑，单房单侧 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼 畸胎瘤 纤维瘤 较常见的卵巢良性肿瘤 多见中年妇女 良性，多单侧，中等大 切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征 -纤维瘤患者伴胸、腹水者 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右胸水多见 手术切除肿瘤后水自退 4.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤510% 原发灶癌乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他 库肯勃瘤 特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性 ，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水. 镜下见印戒细胞,预后极差 【卵巢癌的转移途径】 1.直接蔓延，种植播散： 主要转移途径 高危区横膈，结肠侧沟， 大网膜、肠系膜，盆腔等 2.淋巴道转移： 重要转移途径,可达50-60%. 原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉 旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率 有三种方式 横膈为转移的好发部位 3.血行转移少见 终末期可转至肝、肺 【临床表现】 1.良性肿瘤： 病程长，发展慢，无症状 中等大以上可自扪及包块 有压迫征，并发症症状 检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好 2.恶性肿瘤：腹胀 腹部包块 腹水 早期无症状 病程短，发展快 晚期恶病质、疼痛、压迫征 检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大 腹水征象 【诊断】 病史：年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史 临床表现：症状 局部体征 辅助检查： 卵巢肿瘤的辅助检查 细胞学检查： 阴道脱落细胞涂片 腹水找癌细胞 细