培训资料肝胆外科护理查房

肝胆外科护理查房 -胆石症 2014年11月19日 主持人：lili 胆石症(gallstones)或 (choleliths)， 指发生在胆囊和 胆管的结石，是胆道系统的常见 病、多发病。 在我国，胆石症的患病率为 0.9%-10.1%，平均5.6%。近年 来随着生活水平的提高，人们饮 食结构发生变化，胆石病的发病 特点也发生了改变，我国胆石症 已由以胆管的胆色素结石为主转 变为胆囊的胆固醇结石为主。女 性发病率高于男性。胆固醇结石 以城市高于农村，胆管结石则为 农村高于城市。 壶腹部嵌顿结石 概述 病例介绍 12床，季霞，女，42岁 诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎，胆管梗阻。 病史简介蒋德霞 病程：患者因“上腹部疼痛不适15天”由门诊以“ 胆囊结石伴急性胆囊炎，胆管梗阻”于2014年11 月13日收入院。入院后完善术前准备，与2014年 11月17日在全麻下行“胆囊切除，胆道探查，“T” 管引流术”。现患者二级护理，流质饮食。切口敷 料清洁干燥，腹腔引流已拔除，“T”管引流通畅。 胆石症的相关知识 -陆玲 分类 按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石 分类 按部位分: 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 壶腹部嵌顿结石 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物 其他因素 病因 机制 代谢异常 胆道梗阻 细菌感染 胆管异物 临床表现 胆囊结石： 症状：腹痛是主要临床表现 腹膜刺激征 墨菲氏（Murphy）征阳性 右上腹触及肿大而有触痛的胆囊 静止性结石 临床表现 肝外胆管结石：原发性 继发性 消化道症状 Charcot（夏柯）三联症： 1.腹痛 2.寒战、高热 3.黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷 诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑 制。 临床表现 肝内胆管结石 临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆 管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛， 合并感染时除有Charcot （夏柯）三联症外，还 易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复 发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症 等，甚至并发肝胆管癌。 诊断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影 像学检查结果而作出正确诊断。 辅助检查 1、B超检查 2、口服胆囊造影 3、实验室检查 4、其他检查 胆石症的治疗 胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石， 避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状 控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗 无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者； 发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有 消退者。 非手术疗法 1.卧床休息 2.控制饮食 3.缓解疼痛 4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。 5.针刺中医中药治疗 6.降温、止痒等 7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 8.溶石药物治疗 9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP ） ERCP 胆石症的治疗 手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效 X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿 胆结石大于2cm，症状发作频繁者 胆囊造影时胆囊不显影 病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人 胆囊萎缩或瓷样胆囊 手术治疗法 1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病 情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。 2.肝外胆管结石常用的手术方法： （1）胆总管切开取石加T管引流术 （2）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术 （4）经内镜Oddi括约肌切开取石术 3.肝内胆管结石常用手术方法： （1）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流 术前护理 -蒋德霞 术前护理 1心理护理 2严密观察病情变化 3缓解疼痛 4改善和维持营养状态 5维持皮肤完整性 6术前准备 术后护理 -李黎 术后护理 1生命体征观察。 2病情观察。 3保持呼吸道通畅。 4基础护理。 5管道护理。 6饮食指导。 7心理护理。 8“T”管的护理。 9“T”管术后并发症的护理。 主要护理问题及措施 -宋冬梅 主要护理问题及措施 P1: 焦虑 恐惧 与腹痛不适，担心预后有关。 措施：1提供安静、舒适的环境，病房通气良好，空气 新鲜。 2给病人进行各项操作和检查前，应详细解释目的 、过程、方法及注意事项。 3以温和态度与病人交谈，鼓励其说出自己的顾虑 ，耐心解答病人疑问，减轻其紧张焦虑情绪。 4向患者介绍手术的重要性及必要性，同时告其术 前、术中、术后可能出现的并发症，避免不必要的医疗纠 纷。 主要护理问题及措施 P2：疼痛 与手术切口有关。 措施：给予舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧 位或侧卧位，以降低腹壁张力，使腹痛减轻。必 要时遵医嘱应用解痉止痛药物。 主要护理问题及措施 P3: 营养失调 低于机体需要量 与食 欲不振、手术创伤等有关。 措施 1不能进食或禁食及胃肠减压者，肠 外途径补充能量、氨基酸和维生素等。 2病人恢复进食前或进食量不足时， 肠外途径补充营养素。 3病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白 、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食 主要护理问题及措施 P4: 皮肤完整性受损 与引流液刺 激有关。 措施:保护T管周围皮肤，如有渗液，及时 更换辅料，应用氧化锌软膏保护管口周围 皮肤。 主要护理问题及措施 P5：清理呼吸道低效 与伤口疼痛，咳 嗽无力、痰液粘稠有关。 措施 1指导病人有效咳嗽，指导其做深呼吸,如 何保护切口进行咳嗽。 2指导病人多翻身活动，协助并教会家属叩 背利于痰液的咳出 3注意保暖，严防呼吸道感染 主要护理问题及措施 P6 自理能力下降 与手术创伤、管道牵拉 有关。 措施：1按时巡视病房，满足病人的需求。 2鼓励病人尽早下床活动，逐步恢复自理 。 3将所需物品放置病人随手可及处。 主要护理问题及措施 P7: 潜在并发症 胆道出血、胆漏 。 措施：1严密观察生命体征和腹部体征. 2引流胆汁，将漏出的胆汁充分引 流至体 外是治疗胆瘘的重要原则；维持 水、电解质平 衡；防止胆汁刺激和损伤皮 肤. 主要护理问题及措施 P8：有T管脱出的危险 措施：1妥善固定T管。 2指导患者及家属活动时先保护好T 管，避免牵拉脱出。 主要护理问题及措施 P9 潜在并发症：有肠粘连的危险。 措施：鼓励患者早期下床活动，已促进肠 蠕动早期恢复。必要时可用开塞露纳肛刺 激肠蠕动。 T型管引流的护理 T型管引流护理 T型管引流的目的： 引流残余结石 引流胆汁，避免胆汁性腹膜炎 支撑胆道 胆道减压 治疗作用 T型管引流的护理 T型管简介：T型管用于引流胆汁，一端通向肝 管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外， 接引流袋。 T型管引流护理 1妥善固定 2有效引流 3评估记录 4预防感染 5拔管护理 T型管引流的护理 T型管要标示清楚 1妥善固定 将T型管用缝线固定于腹部皮肤 躁动病人应专人看护，加以适当约束 引流管的长度要适宜 1妥善固定 1. 可将引流管用胶布交叉 固定在皮肤上; 2. 并交待患者注意事项翻 身或活动时一定要先提引流 袋再进行活动。 2有效引流 经常检查引流管是否通畅,注意引流袋放置 的高度：平卧时不能高于腋中线，站立活 动时不能高于腹部切口 2有效引流 切忌将管随意放于床上 平卧位时,引流袋不高于腋中线 2有效引流 半卧位优点： 1腹部盆腔术后半卧位， 利于渗出液流入盆腔 ，使感染局限；也利 于有效引流； 2 减轻腹部切口缝合部位 张力，缓解伤口疼痛 ，利于伤口愈合； 3重力作用使膈肌位置下 降，胸腔容积扩大， 利于呼吸。 3评估记录 胆汁的量 1 胆汁的色泽 2 胆汁的性状 3 有无结石、沉淀、絮状物 4 3评估记录 胆汁的量 1 胆汁的色泽 2 胆汁的性状 3 有无结石、沉淀、絮状物 4 3评估记录 正常成人胆汁分泌量为8001200ml/d 胆汁一般应由少到多,再从多到少；术后观 察引流量一般为300500ml/d; 若1000ml/d,应查明原因； 3评估记录 管受压、打折或部分堵塞或半脱出 突然增加 胆道下端阻塞、十二指肠液倒流 胆汁量 突然减少甚至无胆汁引流出 异常原因 3评估记录 胆汁的量 1 胆汁的色泽 2 胆汁的性状 3 有无结石、沉淀、絮状物 4 3评估记录 正常胰液出血异物 术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐 渐加深、呈黄色 如引流液颜色较红，即怀疑有胆道出血的 可能，需严密观察 3评估记录 3评估记录 胆汁颜色异常应如何解释？ 草绿色 白色 红色 脓性及泥沙样混浊 3评估记录 胆汁的量 1 胆汁的色泽 2 胆汁的性状 3 有无结石、沉淀、絮状物 4 4预防感染 保护好引流管周围皮肤 定时更换引流袋 严格无菌操作 5拔管护理 术后2周左右，在T管腹腔段周围由大网膜等组织 包绕粘连形成牢固窦道，此时拔管，不会使胆汁 漏入腹腔。 年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用 皮质激素的病人应延长拔管时间 拔管前的健康教育 鼓励患者早期活动，注意劳逸结合 ； 指导患者进低脂、高糖、高蛋白、高维生素饮食，多 食蔬菜水果 ，忌油腻食物及饱餐。 养成良好的工作、休息和饮食规律； 保持切口清洁干燥，若伤口愈合好，术后1周即可恢复 日常生活，1个月之内基本可恢复正常的社会活动。 5拔管护理 5拔管护理 拔管指征 无腹痛、发热，黄疸消失，血象正常； 胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、 结石、沉渣、异物等； T管造影显示胆道通畅； 夹管试验无不适：开始时：每日23小时， 逐步延长时间至全天 T管造影后应开放引流2日，使造影剂完全排出， 避免逆行感染 拔管时间为术后1014天左右；临床上常常让患 者带管出院，1-2月回院拔管。 拔管前夹管12天，病人无腹胀、腹痛及黄疸 经T管进行胆道造影，无异常影像，引流管开放2 3天，方可拔管； 残留窦道用凡士林油纱填塞，12天后自行封闭 。 5拔管护理 T管 肝内胆 管 胆总管 5拔管护理 T型管造影是判断肝内外胆道通畅与否的重要方法 T型管造影 拔管前拔管拔管后 5拔管护理 5拔管护理 拔管后护理： 拔管时指导病人与医生配合，避免腹肌紧 张 拔管后可用凡士林纱布填塞残留窦道，1 2日后可自行闭合 卧床休息小时，注意有无拔管引起 的胆汁性腹膜炎 并发症的观察和预防 -丁明彩 并发症的观察和预防 黄疸：术前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能损害者 ，术后可出现黄疸，一般于术后3-5日减退。护理 ：密切观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告 医生，并遵医嘱肌注维生素K1。将病人指甲剪短 ，防止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤。以温水 擦洗皮肤，保持清洁。 并发症的观察和预防 出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血 管脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大 于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、 脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医生联 系，并立即配合医生进行抢救。 并发症的观察和预防 胆漏：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱 落所致。注意观察腹腔引流情况，若病人切口处 有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应 疑有胆漏，立即与医生联系。长期大量胆漏者， 遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。长期 胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可引起营养障 碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。 能进食者，鼓励进食低脂、高蛋白、高维生素饮 食，少量多餐。 长期带管的并发症： 水电解质失衡 脱管 感染 患者出现高热、腹痛、腹胀疑为胆道感染 并发症的观察和预防 健康教育 -张成艳 饮食指导 术后营养支持：早期以胃肠外营养为主，静脉 输入水电解质、氨基酸等改善全身营养状况，鼓 励病人早期活动，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘 连。胃肠功能恢复有肛门排便、排气后