临床应用2011ppt课件

中 山 市 中 医 院 主动脉内球囊反搏（IABP） 临床应用 中山市中医院综合ICU 中 山 市 中 医 院 2008年ESC急慢性心力衰竭 诊断治疗指南 机械辅助装置和心脏移植 -临时机械循环辅助适用于常规治疗无效 -通过心脏移植或介入治疗有可能使心脏病变恢复或心功能明 显改善的患者（b类推荐，证据水平B级） 中 山 市 中 医 院 ACC/AHA2009年成人心力 衰竭诊断与治疗更新指南 中 山 市 中 医 院 机械辅助装置 1、主动脉内气囊反搏（IABP）术 2、心室辅助装置 中 山 市 中 医 院 主动脉内气囊反搏术 成为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗 的标准组成部分（类推荐，证据水平B级） 可明显改善血流动力学，但应有限制地用于： 有潜在矫正状态（如冠状动脉成形术，瓣膜置换术 或心脏移植术） 自然恢复状态（如AMI早期的心肌顿抑，开放性心 脏手术或心肌炎）的患者 对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应； 并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流 动力学稳定以明确诊断和治疗时使用IABC； 伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠状动脉造影或 血管重建术 2008年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南 中 山 市 中 医 院 主动脉压力主动脉压力 球囊泵球囊泵 控制台控制台 IABP及插管示意图 中 山 市 中 医 院 主动脉内球囊反搏临床应用 1、IABP概述 2、IABP的原理和临床分析 3、IABP的临床应用和进展 4、IABP的适应症、并发症、禁忌症 5、IABP的抗凝 6、提高IABP的疗效 中 山 市 中 医 院 概述 IABP是一种按反搏动原理设计的对 衰竭的左室提供辅助的机械装置 中 山 市 中 医 院 IABP发展史 l1953年Kantrowitz增加舒张期时间、动脉舒 张压及冠状动脉灌注压，可使冠状动脉血流 量增加22%53%。 l1958年Harken描述了主动脉内气囊反搏的 概念。 l 70年代国外用于AMI及心源性休克紧急CABG术 l 80年代中期我国开始临床使用 中 山 市 中 医 院 IABP基本原理 冠脉血流灌注90%在舒张期。 冠脉血流的多少决定于舒张期的长短和 主动脉根部舒张期的压力。 在正常生理情况下，冠状动脉的灌注压 （CPP）约为50mmHg。 中 山 市 中 医 院 300300 200200 100100 0 0 SystoleSystole DiastoleDiastole Left Left Coronary ArteryCoronary Artery Right Coronary Artery Coronary Coronary Blood Blood Flow Flow (ml/min)(ml/min) Slide courtesy of A.C. Guyton, MD from Slide courtesy of A.C. Guyton, MD from Textbook of Medical Physiology, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981, W.B. Saunders Company Sixth Edition, 1981, W.B. Saunders Company 中 山 市 中 医 院 心肌氧需与氧供 的平衡因素 MVO2 氧供氧供氧需氧需 冠脉的解剖结构冠脉的解剖结构 舒张压舒张压 舒张期时间舒张期时间 外部因素：外部因素： HBGHBG PaOPaO 2 2 心率心率 后负荷后负荷 前负荷前负荷 收缩弹性收缩弹性 中 山 市 中 医 院 4040 动脉压力曲线图动脉压力曲线图 等容等容 收缩收缩 等容等容 舒张舒张 0 0 120120 100100 6060 心电图 心室压 主动脉压主动脉压 Approx. TimeApprox. Time 0 0 0.10.1 0.20.20.30.3 0.40.40.50.5 0.60.60.70.70.80.8 8080 1010 二尖瓣二尖瓣 打开打开 二尖瓣二尖瓣 关闭关闭 半月瓣半月瓣 关闭关闭 半月瓣半月瓣 打开打开 压力压力 ( (mm Hg)mm Hg) 心室心室 收缩收缩 心房心房 收缩收缩 舒张舒张 T T R R P P QQ S S 心室心室 充盈充盈 心室射血心室射血 时相时相心房收缩 心房收缩 中 山 市 中 医 院 等容收缩期：心房收缩末，心室收缩即将开始，等容收缩期：心房收缩末，心室收缩即将开始， 室压升至室压升至 房压，房压，MVMV关闭，关闭，AVAV未未 开放之时开放之时 主主A A瓣开放前瓣开放前 气囊放气气囊放气 主主A A容积容积 压力压力 主主A A阻力阻力 心脏耗氧心脏耗氧 心排血量心排血量 IABP基本原理 中 山 市 中 医 院 IABP主要原理 心脏开始舒张心脏开始舒张 气囊充气气囊充气 （主（主A A瓣关闭）瓣关闭） 大部分血大部分血 小部分血小部分血 上肢、大脑、冠状上肢、大脑、冠状A.A.压力压力 容量容量 心肌供血心肌供血 下肢、肾脏下肢、肾脏 中 山 市 中 医 院 左心室衰竭 泵功能泵功能 左室容量和压力左室容量和压力 Baroreceptors ActivateBaroreceptors Activate 心率心率 儿茶酚胺的释放量儿茶酚胺的释放量 后负荷后负荷 (SVR)(SVR) 氧需氧需 前负荷前负荷 (LVEDP)(LVEDP) 供给供给 MVOMVO 2 2 需求需求 血管收缩血管收缩 中 山 市 中 医 院 反搏治疗的基本效果 MVO2 供给 需求 球囊充气球囊充气 球囊放气 = 中 山 市 中 医 院 内球囊反搏泵治疗作用 MVO2 氧供氧供- - IAB IAB 充气充气 氧需氧需 - IAB - IAB 放气放气 氧需氧需氧供氧供 广州华纬. 中 山 市 中 医 院 Timing 充放气时机 怎样才能正确调节充、放气时机? 根据动脉压力波形调节 中 山 市 中 医 院 切迹点切迹点 平均压平均压 收缩压收缩压 PulsePulse PressurePressure 舒张压舒张压 120120 100100 8080 收缩期收缩期舒张期舒张期 mm Hgmm Hg 动脉压力波形 中 山 市 中 医 院 R P QS T 心电图 触发点 血压动脉压切迹 球囊工作期 心电图及血压波形 中 山 市 中 医 院 舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注 有辅助的舒张末压 MVO2 需求 有辅助的收缩压有辅助的收缩压 无辅助的收缩压无辅助的收缩压 球囊开始充气球囊开始充气 无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压 140140 120120 100100 8080 6060 mm mm HgHg 在使用IABP时的动脉压力波形的改变 辅助之后的平均压辅助之后的平均压 没有辅助的平均压没有辅助的平均压 中 山 市 中 医 院 球囊充气过程 舒张期开始，球囊充 气，动脉波形形成 “V”型 大大增加冠脉灌注 中 山 市 中 医 院 球囊放气过程 在收缩期之前、舒张期 末端球囊放气，使得动 脉舒张期末压和心脏自 身收缩压降低 降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量） 中 山 市 中 医 院 正确的IABP时机的生理效应 l辅助的收缩压收缩压峰值，并尽 可能高 l反搏压切迹及舒张末波形为“V”字 中 山 市 中 医 院 增加冠脉增加冠脉 的灌注的灌注 mmmm HgHg C C D D A A B B E E F F 减少心肌的氧需减少心肌的氧需 120120 100100 8080 B B 中 山 市 中 医 院 使用反搏泵的有利因素 收缩压降低 左室舒张末压降低 心肌耗氧量降低 心输出量增加 10%40% 冠状动脉峰值血流速度增加 中 山 市 中 医 院时相错误时相错误 - - 充气过早充气过早 辅助时辅助时 收缩压收缩压 舒张期舒张期 反搏压反搏压 辅助反搏时 舒张末压 无辅助时无辅助时 收缩压收缩压 IABIAB充气时间在主动脉瓣关闭前充气时间在主动脉瓣关闭前 波形特征波形特征: : IABIAB充气在切迹点前充气在切迹点前 舒张期反搏压波形侵蚀收缩压波形舒张期反搏压波形侵蚀收缩压波形（ 甚至不能区分两种波形甚至不能区分两种波形) ) 临床后果临床后果: : 可能诱发主动脉关闭过早可能诱发主动脉关闭过早 潜在增加左心室射血氧需量和左室射潜在增加左心室射血氧需量和左室射 血压力或血压力或 PCWPPCWP 增加左室壁压力或后负荷增加左室壁压力或后负荷 动脉返流动脉返流 增加血氧需求增加血氧需求 中 山 市 中 医 院时相错误时相错误- - 充气过晚充气过晚 辅助时辅助时 收缩压收缩压 舒张期舒张期 反搏压反搏压 切切迹迹点点 辅助反搏时 舒张末压 无辅助时无辅助时 收缩压收缩压 IABIAB充气时间明显晚于主动脉瓣充气时间明显晚于主动脉瓣 关闭时间关闭时间 波形特征波形特征: : IABIAB充气时间晚于切记点充气时间晚于切记点 缺乏明显的缺乏明显的 V V 形波形波 舒张反搏压不够理想舒张反搏压不够理想 临床后果临床后果: : 冠脉灌注不够理想冠脉灌注不够理想 中 山 市 中 医 院 时相错误时相错误 - - 抽气时间过早抽气时间过早 辅助时辅助时 收缩压收缩压 舒张期舒张期 反搏压反搏压 辅助反搏时 舒张末压 无反搏辅助时无反搏辅助时 舒张末压舒张末压 在收缩期，在收缩期，IABIAB放气时间过早放气时间过早 波形特征波形特征: : 在舒张反搏期在舒张反搏期IABIAB放气看起来有一放气看起来有一 个急速的下降个急速的下降 不够理想的舒张反搏压不够理想的舒张反搏压 反搏时的主动脉舒张末压可能等于反搏时的主动脉舒张末压可能等于 或略低于未反搏时的主动脉舒张末或略低于未反搏时的主动脉舒张末 压压 反搏收缩压可能有所提高反搏收缩压可能有所提高 临床后果临床后果: : 不够理想的冠脉灌注不够理想的冠脉灌注 有冠脉和颈动脉血液回流的危险有冠脉和颈动脉血液回流的危险 由于冠脉血液的回流可能会引起心由于冠脉血液的回流可能会引起心 绞痛绞痛 后负荷的减低效果不明显后负荷的减低效果不明显 增加血氧的需求增加血氧的需求 中 山 市 中 医 院 时相错误时相错误 - - 抽气时间过晚抽气时间过晚 舒张期舒张期 反搏压反搏压 辅助反搏时 舒张末压 无辅助时无辅助时 收缩压收缩压 Widened Widened AppearanceAppearance Prolonged Rate of Rise of Assisted Systole 在主动脉瓣打开时IAB才开始放气 波形特征: 反搏辅助时的主动脉舒张末压可能 等于未反搏时的主动脉舒张末压 心脏收缩的时间可能延长 舒张反搏压波形可能加宽 临床后果: 没有本质上的减轻后负荷的效果 当左心室射血遇到巨大的阻力和等 容收缩期过长而增加血氧的需求 IAB 阻止左心室射血或增加后负荷 中 山 市 中 医 院 球囊的位置 连接反搏泵 肾脏 左锁骨下动脉以下1- 2cm （ 第二肋间） 中 山 市 中 医 院 Access Femoral Artery ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE Insert Guidewire Make 2mm nick in Skin and Fascia 中 山 市 中 医 院Dilate with 8 Fr. Dilator 中 山 市 中 医 院 Insert Balloon 1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP 2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN. 中 山 市 中 医 院IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian 中 山 市 中 医 院 中 山 市 中 医 院 85% 横截面积占 据率 球囊充气量的确定 中 山 市 中 医 院 球囊长度与容积 中 山 市 中 医 院 The current practice of intra- aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62 中 山 市 中 医 院 J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62 在1996年到2000年间进行的全球第一个 大型IABP使用调查中，入选203家医院（ 90%为美国单位, 10%为非美国单位)的 16909例患者。 中 山 市 中 医 院 J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62 使用IABP频率依次为： 行心脏导管技术的血流动力学不稳定患 者（20.6） 心源性休克（18.8） 冠脉搭桥（16.1） 术前高危患者(13.0) 不稳定型心绞痛（12.3） 中 山 市 中 医 院 BenchmarkSM 反搏结果统计* J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62 中 山 市 中 医 院 BenchmarkSM 反搏结果统计* J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62 * * 中 山 市 中 医 院 J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1456-62 并发症: 7%。 主要并发症： 2.6 （下肢缺血、严重出 血、球囊破裂、截肢或操作不当导致的 死亡）。 住院病死率为21.2。女性、高龄和外周 血管性疾病是并发症的高危因素。 中 山 市 中 医 院 IABP并发症 肢端缺血（5%47%） 血栓或栓塞（1%7%） 动脉穿孔（2%6%） 出血（3%5%） 感染（3%4%） 主动脉夹层（1%3%） 血小板减少症（罕见） 中 山 市 中 医 院 IABP的使用指征 1、 CI 20mmHg 3、 Urine 1800 达因. 秒.厘米-5 5、 联用二种以上升压药、剂量较大时 6、 严重的心律失常或心肌缺血 7、 心脏收缩无力，不能脱离CPB 中 山 市 中 医 院 1、CI 2.5 L/min.m2 2、Dopamine 5ug/kg.min 3、 AP 90 mmHg，LAP降回正常范围 4、 Urine 1