1朱依敏-子宫内膜异位症性不孕症诊治(2013 6 1下午杭州 )_ppt课件

子宫内膜异位症性不孕症子宫内膜异位症性不孕症 诊治诊治 朱依敏 浙江大学医学院附属妇产科医院 2013.6.1-杭州 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 l子宫内膜异位症是子宫内膜和腺体出 现在子宫及肌层以外的地方 最常发生于盆腔 可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐 、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部， 甚至大脑 l常见症状 1. 疼痛：占70%80%，尤见于DIE 2. 盆腔结节和包块 3. 不育 4. 月经异常 “ “内异症性不孕症内异症性不孕症” ” l1994年Adason等首先提出“Endometriosis- associated infertility” -“内异症性不孕症” l内异症与不孕之间的因果关系至今未完全了解 l育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达35-50%， 且30-50%的内异症患者有生育力的损害(ASMR, Endometriosis and infertility: a committee opinion. 2012.9) “ “内异症性不孕症内异症性不孕症” ”的原因？的原因？ l复杂，不清！多因素共同作用 输卵管粘连、阻塞 激素 化学或免疫：如ILs、氧化应激因子、粘附分子及其他免 疫调节因子 l多环节影响妊娠 卵子质量 胚胎质量 子宫内膜容受性 内异症性不孕的诊断内异症性不孕的诊断 l病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔 内触痛结节和/或子宫旁囊性包 l辅助检查：CA125，EMAb l影像学检查：超声，核磁共振（MRI） l腹腔镜检查是目前诊断和分期的最佳手 段(金标准) 腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶 早期的红色的病变早期水泡样病变异位腺体的开口 阔韧带的后叶可见紫蓝色结节 出血性的病灶出血灶与紫蓝色结节继发的病变-腹膜缺损双卵巢的巧克力囊肿 有效预测妊娠率的最新内异生育指数（有效预测妊娠率的最新内异生育指数（EFIEFI）（ Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging systemEndometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system） LFLF评分系统评分系统 Adamson and Pasta, Fertility 20. CD001398. l去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对IV期内异患者有 效 Jacobson TZ, In The Cochrane Library, Issue 3, UK.2004 Hum Reprod, 24(2): 254269, 2009 l但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注 the absolute benefit increase of surgery for endometriosis- associated infertility appears smaller than previously believed Surgery for endometriosis and infertility.Hum Reprod, 24(2): 254269, 2009 首次发现的卵巢内异囊肿不孕患者首次发现的卵巢内异囊肿不孕患者 l手术指证：1. 症状和体征均提示子宫内膜异位症；2. 影像学证据提示内异症；3.超声提示附件混合性包块 ；4.卵巢囊肿直径大于4cm；5.无法排除卵巢肿瘤，尤 其是恶性肿瘤；6.输尿管梗阻或肠管狭窄。 l手术前除外： 卵巢储备下降（AMH、bAFC） 其他合并IVF指证 l术前卵巢储备功能评估 内异症性不孕手术方式内异症性不孕手术方式 l囊肿切除（剔除） 分清界限 完整 避免血管损伤 l消融（ ablation ）：激光、电凝 l两步法：适用于大囊肿（5-6cm） 先腔镜3个月GnRH-a治疗疗再腔镜镜消融 l剔除+锐性分离/消融 （近卵巢门易出血处） 卵巢门锐性处理 卵巢门消融处理 内异囊肿手术的益处内异囊肿手术的益处（Arguments in Favor of Arguments in Favor of SurgerySurgery） l缓解疼痛（63%74%） l改善妊娠率（OR：5.21）（约50%，多数在术后10个月内妊娠） l减少卵巢癌发生率（EM者增加2倍，不孕者增加4倍。45岁主张内 异囊肿切除，尤其是复发者） l减少IVF取卵时内异囊液的盆腔污染导致的感染，改善卵子质量 (Pascale Jadoul, Fertil Steril 2012) （ Wattiez A, et al., Surgical strategy in endometriosis, Best Practice 78(4):757-762. ART=辅助生殖技术；IUI=宫腔内人工受精；IVF=体外受精；ICSI=卵胞浆内单精子注射技术 ASRM= 美国生殖医学会 Rickes 2002 腹腔镜术后使用诺雷得联合腹腔镜术后使用诺雷得联合ARTART 可显著改善受孕率可显著改善受孕率 Rickes D, et al. Fertility and Sterility 2002; 78(4):757-762.