f宫颈癌诊治进展

宫颈癌诊治进展 前 言 常见的妇科恶性肿瘤之一 。 发病率 在女性恶性肿瘤中居第二位,仅次 于乳腺癌。 世界范围内统计,每年约有50万左右的宫颈 癌新发病例,占所有癌症新发病例的5%,其 中80%的病例发生在发展中国家。我国估 计为10万,约占全世界1/4,并呈年轻化及上 升趋势。 性行为方式： 多个性伴侣,初次性交年龄过早,性紊 乱和不卫生性行为等与宫颈癌的发生 有关 。 性生活过早（指岁前即有性生活 ）的妇女，其宫颈癌的发病率较 岁以后开始性生活的要高倍。 病因 病因 性行为方式 性生活开始早且患有梅毒、淋 病等性传播性疾病，发病较正 常妇女高倍； 与多个男子发生性关系，其发 生明显增高 。 病因 HPV感染 ：近年来随着性病患者 的增多,宫颈癌患者也越来越多 。 国外宫颈癌患者中, 95%合并有人 类乳头状瘤病毒(HPV)感染 。 其他因素:遗传因素、口服避孕药、 多孕多产、吸烟、营养因素、社会 经济地位、教育等与宫颈癌的发生 有关。 诊断 病史 临床表现 辅助检查 病史 HPV感染 HPV 感染在人群中普遍存在; 女性一生有 80%感染 HPV 的风险； 60%的年轻女性在 3年内至少感染 1 次； 大多数感染是一过性的，机体能清除或抑制病毒 ； HPV 持续感染是 宫颈癌前病变和浸润性宫颈癌 发生的必要条件； HPV存在的时间越长、患者的年龄越大, 其发生 宫颈瘤样病变的风险越高。 诊断诊断 病史 遗传因素; 不洁性生活史，腺癌有关； 早婚 多产等病史.鳞癌有关； 口服避孕药，腺癌有关，5年OC，1.9倍。 诊断诊断 临床表现 一般无临床症状，有时表现为白带增多， 白带带血、接触性出血。 晚期有三大症状 阴道分泌物增多；阴道不 规则出血；疼痛。 诊断诊断 辅助检查 一肉眼观测 碘试验 或 5% 醋酸试验 正常宫颈无白色改变; 低度宫颈上皮内瘤样病变(CIN 1级)为淡而浅的白 色病变; 高度宫颈上皮内瘤样病变(CIN 2- 3级)表现为厚的 白色病变,边界明显; 癌为白色病变表面不规则,厚而脆的肿块。 诊断诊断 诊断 二子宫颈脱落细胞学检查 :筛查的首选方法 巴氏涂片 假阴性10% 20%以上 , 达40% 其原因 :涂片中没有能诊断的细胞 。 病变细胞没有被取; 取材器上的病变细胞 没有被转移到载玻片上(80%以上细胞随 取材器被丢弃 ) ;涂片质量差,不均匀,病理 医师诊断困难 。 TBS替代传统的巴氏分级。 诊断 液基细胞学检查 近年来新采用的细胞学检查方法。微生物 感染诊断,如滴虫、霉菌、挖空细胞、线索 细胞等。 重复 检查及HPV-DNA检测。 诊断 三阴道镜检查 能迅速有效地鉴别宫颈有 无病变,准确定位,显著提高了活检的准确 率 。 四宫颈及宫颈管的活组织检查 确诊宫颈 癌及其癌前病变最可靠的方法 。 五宫颈锥切术 指征: 宫颈刮片多次检查为 阳性,而宫颈活检为阴性;活检为原位癌,但 不能排除浸润癌。 诊断 六分子生物学检查: HPV-DNA检测 主要有细胞学法、斑 点印迹法、Southern杂交、原位杂交 、PCR直接分型法、PCR-杂交法、 PCR-RFLP(限制性片断多态分析)、 树状DNA杂交(DDH)技术等。 端粒酶测定 可作为诊断癌肿及了解 肿瘤发生发展的一项有效指标 。 治疗 宫颈癌前病变到癌大约十年至十五年，若 及时发现早期宫颈癌，并给予恰当治疗， 可使其几乎达到治愈 。 宫颈癌是一个可以预防和治愈的疾病 （1）认识、了解其发病原因主要是HPV 感染；（2）认真地普查和随诊，积极地 处理癌前病变，可以阻断病程，预防宫颈 癌，特别是宫颈浸润癌的发生；（3）早 期诊断，预后良好。 治疗 子宫颈癌治疗策略 子宫颈癌治疗强调个体化,根据患者的临床 分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素等 决定治疗方案,旨在增强治疗效果,提高生 存质量,减少并发症 。 治疗 宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial ne-oplasia,CIN )的处理 CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌 前病变,它反映了宫颈癌发生、发展中的连 续病理过程。 治疗 普查的推广及诊断技术的进步,宫颈上皮内瘤 变的患者越来越多,如不理CIN、CIN的患者 约66%进展为原位癌, 2%进展为浸润癌。规范处 理CIN是临床医生急需探讨解决的问题 。 2001年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会 (ASCCP)发起CIN处理共识会,全球29个权威机构 参与,共同发表讨论结果,目前已成为临床医生处理 CIN的指南。 CIN的处理 观察随诊 CIN的特点：大部分自然消退占 57%, 进展为CIN或CIN占11%, 进展为浸 润癌占0. 3%, 维持不变占32% 。 满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管 外的CIN可定期随诊,随访不利者可再治疗 。 CINCIN治疗治疗 随访方法 第12个月检测高危HPV,如阴性继续随诊,如阳 性行阴道镜检查及治疗; 第6个月及第12个月细胞学随访,两次阴性按 常规随访,如阳性行阴道镜检查及治疗; 6个月复查一次HPV,如连续两次阴性转入常 规细胞学检查,如连续两次阳性,则阴道镜检查 及治疗 。 CINCIN治疗治疗 消除性治疗 指征 无随访条件;患者要求治疗 ;不利随访者; HPV(+) 。 治疗方法 多激光汽化或冷冻等消除手段,也可 LEEP或CKC等切除手段。 优缺点 CKC术或LEEP术均可增加早产及低 出生质量的危险,而激光汽化治疗无上述危险 。 CINCIN治疗治疗 切除性治疗 指征 病变延伸到宫颈管内 ;不满意阴道镜诊 断;边缘不清晰的CIN和复发性CIN。 手术方式 LEEP术或CKC术 。 这类人群的观察随访仅限于妊娠妇女、免疫 抑制患者和青少年患者 。 CINCIN治疗治疗 CIN或CIN治疗 CIN或CIN的处理 该类型病变大部分会持续、进展,而不是消 退。因此,与CIN不同,一般不建议观察, 而需及时治疗。 阴道镜诊断满意的CIN或CIN的处理 激光汽化等消除性治疗 ， 创伤小,对生育无影 响 ； LEEP或CKC术等切除性治疗 ； 术前均应行颈管搔刮(ECC),阳性及病变体积 大则不适合 。 CIN或CIN 治疗治疗 对不满意阴道镜诊断的CIN或CIN的 处理 方法 LEEP和CKC 优缺点 LEEP创伤小、出血少、手术快,可门 诊治疗,疗效与CKC相同,一般首选； 但如有以下情况则首选CKC ： CIN或CIN治疗 CIN-CIN治疗 宫颈细胞学检查多次阳性,阴道镜检 查阴性或不满意,或镜下活检阴性, 颈管刮除术阴性; 宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较 重,或提示可疑浸润癌; CIN-CIN病变或ECC阳性; 宫颈细胞学提示腺上皮异常,无论 ECC结果如何; CIN-CIN治疗 阴道镜检查或镜下活检提示可疑早 期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌。 对复发性CIN或CIN最好亦采 用CKC,子宫切除一般不作为CIN 或CIN的初始治疗手段 。 CIN治疗后复发或持续性病变的机率为1% 21% 。 方法 一般采用TCT/TCT+阴道镜,每36个月 ,12次阴性,以后每年1次 ; HPV检测,应在治疗 后6个月后开始。 随访随访 随访期间凡ASC及以上病变均行阴道镜 活检。 如高危HPV阳性应行阴道镜活检,阴性 可每年做细胞学检查。某些情况下如复发 或持续病变,高危如HPV阳性、大病灶、 老年等则可行全子宫切除术建议随诊10 年以上。 随访随访 妊娠期CIN治疗 妊娠期CIN患者的处理 CIN的妊娠期妇女,产后自然降级可能性相 对较高(68% ),而发展为浸润癌的机率极低 妊娠期CIN或CIN尽量不治疗,每2个月 进行1次阴道镜检查,产后68周再次进行 评估处理。 宫颈原位癌治疗 3 宫颈原位癌的处理 宫颈原位癌包括原位鳞癌(CIS)和原位腺 癌(ACIS) 。 CIS首选CKC或LEEP术 ,对无生育要求者 也可行全子宫切除术 。 ACIS,如患者无生育要求,首选全子宫切除 术;要求保留生育功能者,首选CKC。但如 考虑不除外浸润,CIS亦应首选CKC。 治疗 HPV疫苗的应用 预防性疫苗和治疗性疫苗 。 预防性疫苗的作用是诱导机体产生抗体预 防HPV感染 预防HPV6、HPV11、 HPV16和HPV18感染的疫苗可使其感染 率降低90% 。 治疗 治疗性疫苗主要分为3种 (1)重组疫苗 (2)多肽疫苗 (3)核酸疫苗 远期效果及安全性如何仍需多中心长期跟 踪研究,因此,HPV疫苗广泛投入临床使用 尚需时日 。 治疗 A期 A1期者可进行保守性治疗。 有生育要求的年轻患者或要求保留子宫的 患者,可用治疗性的宫颈锥切术 。 不需保留生育功能的患者，单纯子宫切除 术。 此类患者淋巴转移极低,无需进行淋巴清扫 。 治疗 A2 淋巴转移的风险达7% 除有充分的理由需行保守治疗外,均应接受 根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术或 放疗 ； 对于有生育要求的患者,经阴道根治性宫颈 切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术应是最 佳的选择 ； 此类患者是否需盆腔淋巴结切除,目前尚存 在争议 。 治疗 BA期 根治性手术或者放射治疗。 标准手术治疗为根治性子宫切除术和盆腔 淋巴结切除术 。 癌灶直径4cm，标准放射治疗为盆腔外 加后装放疗 。 保留生育功能的手术 宫颈锥切术 适用于年轻未育的宫颈原位癌 患者保留生育功能治疗的传统方法 ； 根治性宫颈切除术 近年来提出的对早期宫 颈癌患者保留生育功能手术的新术式； 根治性全子宫切除术后辅助助孕技术。 治疗 保留卵巢功能的手术 宫颈癌生存率相对较高,早期患者卵 巢转移率低(0. 5% 1% ),特别是鳞 癌不是激素依赖性肿瘤,故对年轻妇 女不需要切除卵巢 ； 移植、埋藏和移位。 治疗 治疗 淋巴活检术 宫颈癌是否行盆腔淋巴清扫术存在争议， 临床上多数将其常规列入广泛手术范围， 完全破坏淋巴系统这一免疫防线，将进一 步削弱患者的免疫力，可能起到促进残余 肿瘤发展的作用而不能提高生存率 。 前哨淋巴结( SLN) 指在肿瘤淋巴转移中 最易受侵的区域淋巴结 。 放射治疗 放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段 ，适合于各期宫颈癌的治疗，据统计, 在我国大约有70%的恶性肿瘤患者在 病程的某一时期需进行放射治疗。 治疗 治疗 1902年Caldwell首先使用X线照射来治疗 子宫颈癌 ，次年Leaves将镭置于子宫颈 治疗子宫颈癌 ； 1915年创立了Stockholm法 ； 1919和1938年又分别建立了Paris法和 Manchester法 。 治疗 腔内放疗 放射源置于宫腔和阴道内进行近距离放射 治疗，是根治宫颈癌的主要手段之一 。 放射源选用高剂量率的192铱及252锎替 代60钴、137铯 。 治疗 体外放疗 三维适形照射治疗(three-dimensional conformal radiationtherapy,3D-CRT)的基 础上诞生了调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)等新 技术 。 IMRT被认为是21世纪宫颈癌放射治疗的 趋势和方向 。 综合治疗 新辅助化(neoadjuvant chemotherapy,NACT) 是指在局 部治疗手术或放疗之前给予的全身 化疗,也称早期化疗 ； 1982年Frei首次提出 ； 23个疗程。 综合治疗 目的 缩小肿瘤,改善宫旁浸润情况； 降低癌细胞活力,消灭微转移灶 ； 减少术中播散及术后转移 ； 消灭亚临床病灶,减少复发的潜在危险 ； 化疗药物可增加肿瘤细胞对放疗的敏感 性,起到放疗增敏作用,提高放疗局部控 制率。 综合治疗 药物 铂类药物、紫杉醇、博莱 霉素、异环磷酰胺、表阿霉素 、吉西他滨等。 给药途径：静脉给药、动脉插管给 药、动脉介入给药后栓塞。 综合治疗 同步放化疗 （chemoradiot herapyCCR ） 指在放疗的同时使用化疗，是近年来宫颈癌 治疗的新策略，已经成为中晚期宫颈癌的标 准化治疗 。 化疗可抑制放疗所导致的肿瘤细胞损伤后 的细胞DNA修复。化疗通过其本身的细胞 毒作用减小肿瘤的体积, 减少对放疗不敏感 的乏氧细胞的比例，改善肿瘤细胞的氧合状 况及微循环。不同细胞周期的肿瘤细胞对 放射敏感性不同, 化疗可促使肿瘤细胞同步 化进入对放疗敏感的细胞周期，增加了放射 的敏感性。 综合治疗 同步放化疗 启动Go期细胞进入细胞周期，有利 于照射。化疗和放疗作用于细胞周 期的不同时相, 起互补作用, 但不延长 总体治疗时间；并发症亦无明显增加 。 目的 化疗可以缩小肿瘤,增加放疗敏 感性;化疗+放疗不延误治疗,不诱导交 叉抗拒；根治亚临床转移灶; ；化疗+ 放疗的协同作用；复发转移癌的拯救 性治疗。 综合治疗 同步放化疗 适应症 ：局部晚期宫颈癌包括B2( 不宜手术)期。晚期B和复发 转移性宫颈癌。 药物：DDP为基础的联合； 综合治疗 放疗后手术 1950年Schjottrivers首先提出了放疗 之后预防性子宫切除 ； 1971年Curric介绍了在术前给予腔内 照射或腔内加体外照射法 ； 目前在国外很多的肿瘤治疗中心 ，成 为一种标准的方法。 综合治疗 放疗后手术 手术时间 放疗结束后23周进行。 间隔时间太短，肿瘤消退不明显，病 灶控制不理想；时间太长，炎症反应 纤维增生，增加手术难度和术中出血 。 综合治疗 热疗 用各种方法通过加热治疗肿