ics联合saba治疗儿童哮喘急性发作急性期ppt课件

ICS联合SABA一线治疗儿童哮喘急性发作 广东省儿童医院 广东省妇幼保健院 李增清 儿童哮喘急性发作的危害 儿童哮喘急性发作的治疗 ICS在儿童哮喘急性发作的用法 目 录 全球儿童哮喘患病率居高不下 1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:222635 2. Mancilla-Hernndez E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8. 哮喘患病率（%） 美国儿童哮喘发病率自1980年的3.6%上升至2003年的 5.8%1 ，哮喘已成为美国儿童住院的第三大原因，仅次 于肺炎和意外伤害。 2015年最新一项调查研究显示，墨西哥儿童哮喘平均患 病率可达13%2。 中国儿童哮喘患病率逐年上升 我国城市儿童哮喘患病率（%） 1. 李喆等.支气管哮喘药物治疗现状及进展.中华肺部疾病杂志.2014;5 2. 全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志.2013;51(10) 729-735 3. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11) 809-811 中国约3000万哮喘患者1，其中，城市儿童哮喘总患病率高达3.02%2， 最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。 儿童哮喘急性发作危害大，需及时治疗 一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁 哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。 Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194 过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，高达38.3% 的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%）。 患者比例（%） 轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作 1. Robertson CF et al. Pediatric Pulmonology.1992, 13: 95-100. 2. GINA 2015 研究1分析了维多利亚州从1986年-1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结 果表明，其中17例患者为轻度哮喘，16例患者为中度，18例患者为重度。 哮喘患者死亡比例（%） GINA 20152：较轻的急性发作也需要进行治疗。 儿童哮喘急性发作的危害 儿童哮喘急性发作的治疗 ICS在儿童哮喘急性发作的用法 目 录 正常支气管急性发作期维持期 过敏源 病毒、花粉、尘螨、食物、烟 草、冷空气、运动等诱发因素 抗哮喘治疗 ICS, SABA 等治疗药物 病程 急性发作期 非急性发作期（维持期） （包括慢性持续期和临床缓解期） 慢性持续期临床缓解期 突然发生喘息、咳 嗽、气促、胸闷等症 状，或原有症状急剧 加重 近3个月内不同频度和(或)不 同程度地出现过喘息、咳 嗽、气促、胸闷等症状 经过治疗或未经治疗症状、体征 消失，肺功能恢复到急性发作前 水平，并维持3个月以上 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008; 46(10): 745-753. 2 申昆玲等. 临床儿科杂志.2014; 32(6): 504-511. 哮喘的分期 儿童哮喘急性发作的治疗原则 哮喘急性发作期的治疗原则2：哮喘急性发 作必须尽早采取有效治疗措施进行快速缓 解治疗。 哮喘急性发作期的治疗1：主要根据急性发 作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在 原基础上进行个体化治疗。 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511. GINA 2015：哮喘急性发作的分级 GINA 2015. 轻中度 讲话成句，相对于卧位 ，更喜欢坐位，情绪正 常 呼吸频率增加 无辅助呼吸肌活动 脉搏在100-120 bpm 氧饱和度90-95% PEF50%预测值或更 高 重度 讲话成短句，坐着时 向前倾，易怒 呼吸频率30次/min 可有辅助呼吸肌活动 脉搏高于120 bpm 氧饱和度小于90% PEF不高于50%预测 值 危及生命 嗜睡，意识模糊 或寂静胸 儿童哮喘急性发作的治疗药物 1. GINA 2015 2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753 吸入糖皮质激素 长效2受体激动剂（LABA ） 白三烯受体拮抗剂 口服糖皮质激素 控制药物： 通过抗炎控制哮喘 缓解药物： 解除支气管痉挛，缓解症状 速效吸入2受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱 + 有效治疗哮喘急性发作 GINA 2015：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理 SABA是首选治疗，立即治疗并使用最可及的方式给药1 通过雾化面罩或储雾罐给予吸入型SABA，并观察疗效： 吸入型SABA（200mg沙丁胺醇/特布他林或等效剂量雾化）2喷，每隔20min给药1次，共3次 不推荐家庭成员频繁使用口服激素，以及自行调高吸入激素剂量，建议转为医院处理1 由家庭成员或护工开始口服或吸入糖皮质激素治疗： 由于可能出现副反应，尤其是在治疗不当或频繁给药时，因此，只有在健康提供者确保药物得到合理使用，且副反应可得 到密切监控的情况下，家庭急性发作治疗才可给予OCS或高剂量ICS 白三烯受体拮抗剂的使用存在争议1，国内说明书中禁止用于哮喘急性发作2 在2-5岁间歇性病毒喘息患儿中，一项研究发现短疗程口服LTRA可改善症状，减少医疗资源的使用和护理者误工时间 而另一项研究发现不管API是否阳性，LTRA并未减少患儿无症状天数、OCS使用、医疗资源的使用或住院天数，也未改 善生活质量 但GINA 2015同时注明：对于已使用ICS、LTRA或联合用 药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物 1. GINA 2015. 2. 顺尔宁说明书. 轻中度哮喘急性发作的治疗：ICS联合SABA快速缓解症状 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511. 合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗; 选用雾 化吸入布地奈德混悬液1 mg/次。 轻度哮喘急性发作：吸入速效2RA ；联用雾化吸入高剂量布地 奈德混悬液（1 mg）作为起始治疗。 中度哮喘急性发作：吸入速效支气管舒张剂作为第1 小时起始治 疗，同时联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速 效支气管舒张剂发挥协同作用。 重度、危重度哮喘急性发作的治疗： 高剂量ICS与SABA协同作用 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511 重度哮喘急性发 作 吸入速效支气管舒张剂作 为第1 小时起始治疗，同 时联用高剂量、短时间间 隔雾化吸入布地奈德能与 吸入速效支气管舒张剂发 挥协同作用。 危重度哮喘急性 发作 必须起始治疗时即尽早使 用全身用糖皮质激素。第 1 小时起始治疗后根据症 状缓解情况，可雾化吸入 布地奈德。 *普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索） 儿童哮喘急性发作： 为什么指南都推荐ICS联合SABA的方案呢？ ICS与SABA协同作用，具有抗炎解痉作用 促进气道细胞膜 上2受体合成1 缓解支气管痉挛 加强激素 受体敏感性1 速效2 受体激动剂 高剂量 吸入激素 舒张气道平滑肌 抑制气道高反应性 非基因作用2 减少局部微血管渗漏3 控制气道非特异性炎症3 抗炎解痉 1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91. 2. Stellato C. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):255-63. 3. Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1720-45. 在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善 在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用 特布他林对静息肺功能的作用 静息时的肺功 能 （%预估值） 基线及治疗前 吸入特布他林32.5g15分钟 后 一项自身对照研究，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周时 和第4周时分别临时吸入特布他林32.5g，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化。 Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7. 研究结果表明，经布地奈德治疗1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分别升高16%(p0.02)、 19%(P0.001)和28%(P0.001)。4周后呈进一步且显著的升高。特布他林可以不同程度增 加布地奈德对肺功能的改善作用。 布地奈德联合特布他林快速有效缓解哮喘急性发作 P0.05 P0.05 总有效率（%） 纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组吸入布地奈德混悬液与 硫酸特布他林雾化液；对照组静脉使用激素、氨茶碱，比较两组的总有效率。 张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006;21(16):1099-1100. 小 结 GINA 20151：哮喘急性发作可分为轻中度、重度、危重度三级。 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南2指出,对于急性发作，应合理应 用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗; 并选用雾化吸入布地 奈德混悬液1 mg/次。 2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确推荐，儿童 轻中重度哮喘急性发作均选用SABA联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液 （1 mg）作为起始治疗，危重度急性发作，第1小时起始治疗后根据症 状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。 高剂量布地奈德联合特布他林改善肺功能4、有效治疗儿童哮喘急性发作5 1. GINA 2015 2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 3. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511. 4. Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7. 5.张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006. 21(16):1099-1100. *普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索） 儿童哮喘急性发作的危害 儿童哮喘急性发作的治疗 ICS在儿童哮喘急性发作的用法 目 录 高剂量布地奈德1mg/次，以快速控制哮喘 布地奈德需每天雾化2次（Bid） 01 02 布地奈德应治疗7天，其疗效优于3天03 细胞外细胞质 皮质类固醇 延迟反应（基因/经典途径 ） 快速反应（非基因/非经典途径） 蛋白质合成 E C mGR Hsp9 0 D cGR mRNA DNA A B LB D D B D L B D D B D RE NF-B AP-1 细胞核 G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187. 糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径 高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效 两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2 1. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223. 2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534. 儿童吸入药物肺部沉积率较低 600 400 200 0 200 400 600 Flow (ml/second) AdultChildInfant Air entrainment Inspiration Expiration Ti Ttot Proportion of nebuliser output inspired per breath Total nebuliser output during a single respiratory cycle 儿童的年龄越小，潮气量和 吸气流速越低，肺部沉积的 绝对药量也越少 Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3. 儿童哮喘急性发作治疗需要更高剂量ICS 儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮 气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同 时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因 此儿童对ICS的清除率也高于成人。 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511. 儿童哮喘急性发作治疗： 1mg/次布地奈德混悬液优于0.5mg/次 一项随机对照研究纳入90例哮喘急性发作患儿，随机分为两组，高剂量组在常规治疗的基础 上雾化吸入1mg/次布地奈德混悬液，低剂量组吸入0.5mg/次。主要终点为患儿治疗4h后的哮 喘症状评分。高剂量组用药治疗后4 h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组。 哮喘症状评分的改变值 P0.01 吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144. 儿童哮喘急性发作需雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg ） 大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助， 选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次1。 轻度哮喘急性发作：在吸入速效2RA的基础上联用雾 化吸入高剂量布地奈德混悬液(1mg)作为起始治疗， 能快速有效缓解急性期症状2。 中重度哮喘急性发作：目前研究显示，在第1h起始治 疗中，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德， 能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用，快速有效 缓解哮喘急性发作症状，改善肺功能。 1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511. *普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索） 小 结 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速 起效1，高剂量激素才可能启动非经典途径2。 与成人相比，儿童药物肺部沉积率更少3，药物代谢更快，因此需高剂量 才能达到有效药物浓度。 临床研究4显示，1.0 mg/次布地奈德混悬液雾化吸入治疗儿童哮喘急性 发作的疗效显著优于0.5 mg/次。 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南5明确指出： 儿童哮喘急性发作选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次。 1. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223. 2. Buttgereit F et al.Steroids. 2002;67: 529-534. 3. Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3. 4.吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 高剂量布地奈德1mg，以快速控制哮喘 布地奈德需每天雾化2次（Bid） 01 02 布地奈德应治疗7天，其疗效优于3天03 哮喘患者凌晨、夜间肺功能相比白天显著下降 回顾性分析哮喘患者肺功能检测数据显示，哮喘患者白天记录的数据(PEF值、FEV1占预 计值百分比及FEV1FVC)与夜间及凌晨的数据相比较，白天指标明显高于夜间及凌晨。 孙文豹等.中国实验诊断学.2015;19(3):401-403. PEF值存在两个低谷，分别出现在2时左右和22时左右FEV1/FVC存在两个低谷，分别出现在2时和24时 ICS剂量加倍，临床治疗获益增加 1. GINA 2015 2. Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281. H. William Kelly博士2011年发表在J Allergy Clin Immunol的一篇文章中明确指出，4倍 低剂量ICS可以增加哮喘治疗的临床获 益。 GINA 2015：4倍低剂量布地奈德=布地奈德 2mg，因此，应雾化吸入布地奈德混悬 液2mg/天，以增加临床获益。 NO！ *5岁及以下儿童 一项单中心、双盲、平行对照研究，纳入100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿，哮喘症状评分3 -9，将患儿随机分为两组:标准治疗组（n=50）和添加布地奈德组（n=50） 。布地奈德组在标准治疗基础 上每天加用2mg布地奈德（1mg/次），主要终点为总的住院时间。结果表明，与标准治疗组相比，加用布 地奈德2mg/天可显著降低住院时间和住院人数。 Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303. 加用布地奈德混悬液2mg/天与标准治疗方案相比 显著缩短住院天数 住院时间（LOS,h） 住院人数（%） 布地奈德组 标准治疗组 *标准治疗： 静脉注射甲强龙1 mg/kg/天，5天； 雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小 时；异丙托溴胺250 g/6小时，2天 ；生理盐水2ml/天，5天。 小 结 加用2mg/d雾化吸入布地奈德混悬液，与常规治疗相比，显著降 低住院时间和住院人数1。 1. Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303. 高剂量布地奈德1mg，以快速控制哮喘 布地奈德需每天雾化2次（Bid） 01 02 布地奈德应治疗7天，其疗效优于3天03 GINA 2015： 儿童哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为7天左右 2015 GINA列举了一些研究显示急性期儿童推荐的ICS疗程为7天左右（5-10天）： 一些研究显示：大剂量ICS（1600mcg/day)5-10天的治疗可以减少全身激素的使用。 GINA 2015 Inhaled corticosteroids For children not previously on ICS, an initial dose of ICS twice the low daily dose indicated in Box 6-6 (p96) may be given and continued for a few weeks or months (Evidence D). Some studies have used high dose ICS (1600 mcg/day,preferably divided into four doses over the day and given for 510 days) as this may reduce the need for OCS. 荟萃分析：哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为7天 Reddel HK et al. Eur Respir J 2006; 28: 182199. n/age 18-65 years Mean 42-43 years 16-49 years 15-70 years 18-55 years 32-58 years 布地奈德治疗中度哮喘急性发作，7天的临床效果优于3天 纳入40例5岁及以下因中度哮喘急性发作住院的患儿，随机分为两组：强的松龙组（n=20）和吸入布 地奈德混悬液组（n=20 ），主要终点为住院期间的修正肺指数得分，同时比较治疗期间SABA的使 用情况。结果表明， 布地奈德组治疗7天的SABA使用量少于治疗3天。 SABA使用量（次） D3D7D1D2D5D4D6 布地奈德组（n=20） 强的松龙（n=20） Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14. 共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6-9天 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511. D1 布地奈德 1mg/次 D2-3 布地奈德 1mg/次 D3-5 1mg/次， 维持该剂量 治疗 总治疗天数：6-9天 *普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索） 小 结 哮喘急性期的大剂量ICS治疗荟萃分析显示，ICS疗程为7天左右1。 研究证实，布地奈德治疗中度哮喘急性发作，治疗7天的临床效果 优于治疗3天2。 2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确指出 ，对于儿童哮喘急性发作，高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持 续6-9天。 1. Reddel HK et al. Eur Respir J 2006; 28: 182199. 2. Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14. 3. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511. 总 结 各大指南1,2均推荐ICS联合SABA用于儿童轻中度哮喘急性发作的一线治疗 ，并且临床研究证实，雾化吸入布地奈德联合特布他林可改善肺功能3，有 效治疗哮喘急性发作4，迅速缓解症状。 雾化吸入布地奈德混悬液应保证高剂量（1mg/次）5，每天两次（Bid）6 ，并且连续雾化7天7，才能有效治疗儿童哮喘急性发作。 1. GINA 2015. 2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志, 2008;46(10): 745-753. 3. Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7. 4. 张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006.21(16):1099-1100. 5.吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144. 6. Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303. 7. Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14. 普米克令舒简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一