prk并发症及处理方法的研究进展(1)

PRKPRK 并发症及处理方法的研究进展并发症及处理方法的研究进展(1)(1) 准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）可以成功地矫治近视 及散光，但并非无并发症，其中之一即准分子激光切削后 角膜组织的愈合反应有时不可预测。这就可能导致包括屈 光回退、过矫、角膜上皮下雾状混浊、术后疼痛、欠矫、 药物性高眼压、眩光、偏中心等并发症的发生。确定一种 最好的方法控制术后反应，从而将患者的并发症减少到最 低程度而不干扰上皮的愈合，以获得满意的矫治效果是十 分重要的。 分类号：R7781 准分子激光屈光性角膜切削术 （photorefractivekeratectomy，PRK） ，可以成功地矫治 近视及散光14 ，然而，这种技术并非无并发症，其中 之一即准分子激光切除后角膜组织的愈合反应有时不可预 测5 。本文就近年来文献报道的 PRK 并发症（如 PRK 术 后疼痛、角膜上皮下雾状混浊、过矫、屈光回退及欠矫、 药物性高眼压、眩光、偏中心等） 2，6及处理方法作一 综述。 1PRK 术后的疼痛 PRK 术后，患者可能很快就有中到重度的疼痛7 。几 个小时内可能会剧烈疼痛，有报道在术后 24h 疼痛达高峰。 局部予以双氯灭痛（diclofenaesodium） 79 、消炎痛 钠（indomethacinsodium）及氟比洛芬钠（flurbiprofen） 9可以成功地减缓术后疼痛。Vajpayee 等人10的研 究发现局部应用非类固醇类抗炎药物与过矫发生的增加有 关，这些药理学因素可能参与调节激光切除后角膜基质的 愈合反应及角膜上皮的残留，并改变 PRK 的最终结果。局 部用双氯灭痛及氟比洛芬钠可以减少近视的回退，是激光 角膜切除术后治疗的有用辅助药物8 。研究确定一种最 好的方法控制术后反应，从而将患者的疼痛际减少到最低 程度而不干扰上皮的愈合及满意的屈光，是十分重要的。 2 PRK 术后的角膜上皮下雾状混浊（haze） 应用 PRK 治疗近视，人们最为关注的并发症之一是角 膜 haze 的形成，而 haze 的发生，不仅影响 PRK 术后的视 力，而且造成视力的回退。目前，大多数临床报道均证实 防止这一并发症比较有效的方法是局部应用皮质类固醇激 素1114 ，王铮等12 、McDonald 等13及 Frantes 等人14的研究表明：PRK 术后 haze 形成的主 要原因是角膜细胞增多、基质层状排列呈非连接性、小泡 和新的胶原纤维形成等。术后应用皮质类固醇激素能够减 少新生上皮下胶原层的厚度15 。PRK 术后第 3 天即可见 巨噬细胞、纤维母细胞，在角膜前基质内出现，半个月内 角膜上皮下混浊水肿反应最重15，16 。早期应用皮质类 固醇激素可迅速有效地消除这种反应，从而可减少新生上 皮下胶原纤维的发生。结果表明，PRK 术后合理地使用皮质 类固醇能有效地降低术后并发症，使 PRK 效果更加完善。 但有些学者在已发表的研究报告中表明1619 ，局部滴 用皮质类固醇对于 PRK 术后屈光结果或视力均无永久的作 用。 角膜基质层切削深度可能是影响 PRK 术后 haze 发生的 又一个因素。有关 haze 的发生与角膜基质切削深度的关系， 尚未被积累的临床资料所支持。有一些报告支持和反对这 种假说20，21 ，当然，这些概念并不适用于一些特定的 患者。严重的角膜 haze 可能发生于浅的角膜切削深度低屈 光度的矫正中。OBrart 等22进行 PRK 的经验表明， 很深的角膜基质层切削，haze 并不一定发生。无疑，应当 考虑这种倾向与特定的伤口愈合反应有关。也有证据表明， 如果浅层角膜基质层被保留，而改变发生在中基质，角膜 的透明性就只有最轻微的紊乱改变23 。意味着正在愈合 的上皮和其下的被切削的浅层角膜基质之间的相互作用， 在 PRK 术后 haze 的发生中是重要的。临床分级：对于角膜 haze 的分级目前尚无统一标准。各个作者采用了不同的混 浊分级法。Snibson 等24对角膜 haze 进行主观的临床 分级：0 级：没有发现角膜上皮下雾状混浊；05 级：发 现角膜上皮下雾状混浊极轻，几乎没有；1 级：轻微的角膜 上皮下雾状混浊，不影响屈光；15 级：轻微的角膜上皮 下雾状混浊，对屈光有轻度的影响；2 级：中度角膜上皮下 雾状混浊，可以验光但较困难；3 级：混浊妨碍了屈光检查， 虹膜详细情况被部分遮挡；4 级：明显混浊，完全遮挡了虹 膜详情；5 级：不能看清前房。 3 PRK 术后的过矫 以前的研究表明20，21 ，PRK 术后头几周有屈光的 过矫。曾有人声称，某些激光系统比另一些激光系统较少 产生初期屈光过矫。在使用光束直径大于 5mm 的激光器中 普遍观察到初期远视性偏移减轻2226 。OBrart 等 19的结果提示，这种现象可能是较大光束直径切削的 结果。 PRK 术后的早期常有过矫，34 个月后过矫逐渐减少 2 。文献报道的过矫频率随不同激光而异，部分是因为 切除区直径不同所致2，4 。Vajpayee 等10发现术后 1 个月时，有 22的眼过矫大于 100D，而这些眼在术后 12 个月时仍有过矫者占 86。研究还发现，随访的各段 时间内均发现所需矫治的屈光度的大小与100D 的过矫 的发生有重要关系。32的患者局部应用了非类固醇抗炎 药物，这与术后 1 个月、3 个月及 6 个月的过矫明确相关。 过矫的发生取决于所要矫治的屈光度的大小2，6 。 文献报道6 ，900D 以上的近视术后 1 年过矫发生率高 达 25。Vajpayee 等10的研究发现过矫与所矫治的屈 光度的大小之间有显著的关系，并且在不同的随访期内均 发现极高度及高度近视过矫的发生率均高于低度近视。高 度近视眼发生过矫的机会较高，而且预测性欠佳。该研究 还表明，年龄、性别、同时矫治散光及椭圆形、连续形散 光治疗的应用与过矫的发生无关。 4 PRK 术后激素性高眼压 在 PRK 术后，长期应用皮质类固醇激素，最常见的并 发症是激素性高眼压。王造文等11报道，准分子激光 屈光性角膜切削术后有 204发生高眼压。李伟力等 27报告表明，两组高眼压发生率分别为 22及 27，低于同类报道。PRK 术后常规使用皮质类固醇激素 点眼，可引起眼压升高，若眼压超过 4kPa，则应减少激素 剂量，加用 05噻吗心安滴眼液点眼，每日 2 次。或加 服碳酸酐酶抑制剂。 5 PRK 术后屈光回退或欠矫 Seiler 等28报告 PRK 术后屈光回退或欠矫情况为 600D 的患眼，术后欠矫超过 100D 者为 270，近 视在 6251000D 的患眼，术后约 369出现欠矫， 1010D 以上的近视，术后出现欠矫为 428。 PRK 术后屈光回退或欠矫的主要原