卒中的全程血压管理策略ppt课件

卒中患者的血压全程管理 中山大学孙逸仙纪念医院 中山大学附属博济医院 神经内科 沈庆煜 目 录 卒中防治观念的历史及演变 1 2 3 血压控制在卒中防治中的重要性及需求 卒中降压治疗过程中的血压全程管理 脑脑卒中简简史：从希波克拉底谈谈起 早期观观察家： 希波克拉底可能是首个 描写脑脑卒中的人：“人 们们在40-60岁岁之间间最易 患脑脑卒中，发发作性的麻 木感可能反映卒中即将 来临临。” 19世纪中期，4本图谱出版，脑卒中 病理知识得到传播。 Rudolf Virchow描述了经典 的血管血栓形成理论 CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION 从Miller Fisher 到卒中防治新进进展 不断探索卒中发发病机制 Miller Fisher：对颈动对颈动 脉病变变、颅颅内出血、 腔隙性脑脑梗死、各种后循环环及大脑脑和血管损伤进损伤进 行了的病理及临临床特征观观察，奠定了现现代脑脑卒中 的认识认识 基础础。 CAPLANS STROKE: A CLINICAL APPROACH, FOURTH EDITION 卒中诊断和治疗方式爆炸式跃进 对活体进行脑和血管损伤解剖和功能观测 更精确地确定了危险因素 大规模的临床研究不断出现，成立脑卒中单元 应用偱证医学评估治疗有效性和安全性 20世纪中期 1975年至今 东西方心脑血管疾病分布的差异 在我国，卒中发病率高于冠心病 nAHA Heart Disease and Stroke Statistics -2009 update nReport on CVD in China 2006 nFourth National Survey on Health Service /publicfiles n 患病例数（百万） 2008 全国第三次死因调查 卒中是我国人口的首位死亡原因 全因死亡 脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统、 心脏病等 其他疾病 % % % 脑血管病、恶性肿瘤是我国 城乡居民前两位的死亡原因 在中国 脑卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病 150万监测人群19911995年心血管病死因构成 中国医药报药报 2002.12.03 男性女性 45% 41% 15% 15% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 占全部死因比例 中国MUCA研究 脑卒中 冠心病 心血管死亡 成功的卒中管理需要全程关注 一级预防二级预防 卒中康复 公众教育 卒中急救 管理 治疗 缺血性卒中诊诊治三重奏 年龄 种族 性别 家族史 吸烟，饮酒、体 力活动，代谢综 合症 可纠正的行为因素不可纠正的因素 高血压 糖尿病 血脂异常 可治疗的危险因素 病因 发病机制 危险因素 控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗 Adopted from Professor Gaoshan 危险因素 Stroke 2011;42;227-276 高血压是卒中最重要的危险因素 高血压是卒中最重要的 危险因素。导致50%的 缺血性卒中。 世界心脏联盟 INTERSTROKE研究 “INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急 性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、 印度及非洲等中低收入国家和地区。” 10个可控危险因素解释了90%的卒中风险 Lancet 2010: 376; 11223 高血压是卒中患者首要危险因素 危险险因素INTERSTROKE人群危险险因素对对卒中风险风险 之比（99%CI） 高血压压346% (304391) 吸烟189% (153231) 腰臀比值值265% (188360) 饮饮食188% (112297) 1 体力活动动28.5% (14.548.5) 糖尿病50% (2695) 酒精38% (09144) 心理因素46% (2196) 3 心源性因素 67% (4891) 脂蛋白 B 与 脂蛋白A1比值值249% (157371) 卒中患者二级预防中，降压治疗 的获益更大 Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001. 降低卒中复发危险百分比（%） 8.7% 43% 23% 31% 37% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 氯吡格雷 (CAPRIE) n=6431 噻氯匹定 (CATS) n=1072 普伐他汀 (CARE) n=4159 双嘧达莫+ASA (ESPS-2) n=3299 培哚普利+吲达帕胺 (PROGRESS) n=6105 Mancia G. ESH 2009 VALUE试验(缬沙坦VS氨氯地平) 血压控制率越高，卒中发生越少 致死/非致死性卒中 冠心病死亡 在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大 STONE， Syst-CHINA SHEP, MRCII, STOP-H Syst-Eur 理想与现实的差距 1992-19981992-1998年中国年中国35-5935-59岁人群岁人群 知晓率治疗率控制率 30.2 42.6 37.3 24.7 31.1 27.3 1992-1994年1998年2002年 6.0 3.4 6.1 知晓率治疗率控制率 20022002年中国人群年中国人群 Hypertens Res. 2004; 27: 703709 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357 高血压是脑卒中最重要的危险因素，在中国积极 地血压管理对患者具有普遍的重要意义 卒中患者血压全程管理 平稳控制 额外获益 高依从性 全程管理 长期达标 误区一 卒中病人不需要 严格控制血压 Lancet 2010; 375: 93848 2007ESC/ESH 高血压指南 2006ASA缺血性卒中一级预防指南 2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南 2005中国高血压防治指南 2010中国高血压防治指南 控制血压成为卒中防治的焦点 降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 国际权际权 威组织组织 对对卒中患者血压压控制提出明确建议议 降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体 均有益，目标血压：15mmHg 白昼血压变异 15mmHg 颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年 P 140mmHg TIA稳定的正常血压 (n=241) 每次随访BP均140 mmHg TIA发作的中度高血压(n=601) 至少一次BP140 mmHg，至少 一次BP140 mmHg，但BP均 180 mmHg 临床数据表明：多数TIA患者均有血压波动，血压稳定高血压患 者仅占12.2% 因此，平稳降压，减少患者的 血压变异性至关重要 血压全程管理核心长期达标， 平稳控制 强调： 减小血压变异，保持血压平稳 对于卒中患者具有重要意义 2010中国高血压防治指南 尽可能使用一天一次给药 而有持续24小时降压作用 的长效药物，以有效控制 夜间血压与晨峰血压，更 有效预防心脑血管并发症 发生。 2010年3月，血压变异性成为柳叶刀杂志的主题 2010年3月， 柳叶刀杂志 接连刊发了多 篇有关血压变 异性与卒中风 险的文章 有关血压变异性和卒中的重要观点 血压变异性是卒中风险的强预测因子1 1 1 2CCB有效降低血压变异性，优于其它药物 Lancet 2010; 375: 895-905 Lancet 2010; 375: 90615 Lancet 2010; 375: 93848 收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子 UK-TIA试验为一项随机、双 盲试验，入选了2435例近期 TIA或缺血性卒中的患者 n=2006 HR=6.22 （4.16-9.29 ） P00001 Lancet 2010; 375: 895905 UK-TIA试验 研究提示： 随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的 卒中风险显著增加 风险比 (95% CI) SBP SD 十分位数 最新荟萃分析的结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之 增加 Lancet 2010; 375: 895905 因此，血压变异性是卒中的重要预测指标 荟萃分析：各研究中患者血压变异 (SD SBP) 性与卒中风险(HR)的评估 血压变异性是卒中风险的强预测因子1 1 1 2CCB有效降低血压变异性，优于其它药物 Lancet 2010; 375: 895-905 Lancet 2010; 375: 90615 Lancet 2010; 375: 93848 有关血压变异性和卒中的重要观点 最新荟萃分析：CCB治疗患者收缩压变异性最低 Lancet 2010; 375: 90615 针对398项试验的荟萃分析： 比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响 SD: 血压变异度 患者血压变化的标准差 Variance Ratio: 变异比 患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individual variance)的替代指标* 最新荟萃分析：CCB降低收缩压变异性优于其他种类降压药物 与其他降压药物比较 与安慰剂比较 与某一类降压药比较 变异比 VR （95 CI） Lancet 2010; 375: 90615 变异比（VR）= 患者血压变化的方差（SD2） 最新荟萃分析结论： CCB降低血压变异性优于其它药物类别 Lancet 2010; 375: 90615 针对基线与随访相比的SBP SD荟萃分析 显示，CCB能够显著降低收缩压变异性 ，而其他绝大多数药物却增加变异性。 Peter M Rothwell 英国牛津大学临床神经病学系教授 Peter M Rothwell 如何评价药物对血压变异性的作用？ 评价降压药物作用平稳性的指标： SI 血压变异性的定量指标 提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括 平滑指数，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用 Parat et al, J Hypertension 1998 服药后时间（小时） 平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。 是评价药物疗效平稳的重要指标 SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6 SD = 2.3 h 均值 -15 -10 -5 0 04812162024 解读平滑指数 (SI) 背后的数据 SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳 SD H SI = SD H SI = 患者24小时 血压变异性 血压下降的均值 24小时血压变化 的标准差 = BPV 血压变异 = 血压波动 SI = 降压是否平稳 （血压降幅是否均匀 ） BP/SD SD 反映患者 血压的平稳性 反映药物 降压的平稳性 24h 几分钟-1年 测定指标测定时间段意义 血压本身的 离散程度 降压治疗的 离散程度 解读平滑指数(SI)： 药物降低血压变异性(BPV)的定量标准 Mancia G, Parati G, Blood Press Suppl. 2001;(3),26-32 Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30. l T/P比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标 l FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比 值不应小于50%-66% l T/P比值越接近1越理想 l T/P比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率 T/P比值计算方法 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9 峰值 谷/峰比率 给药 下次给药 安慰剂 血压 谷值 药物 给药后时间 T/P越高，降压越平稳 血压下降的平均比例 % -20 -15 -10 -5 0 Time (h)0700110015001900230003000700 (mmHg) 药物药物 A A 药物 B 给药给药 Ref. Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16. Clinical BP 通常进行血压测 量的时间区间 药物 A, T/P ratio 0.75 药物 B, T/P ratio 0.45 评价24小时内，药物控制 （ 清晨）血压变异能力的指标 Circulation. 2003;107:1401-1406 6PM午夜6AM中午 清醒睡眠清醒 入睡起床 晚间血压 最低血压 睡醒前血压 清晨血压 mmHg 200 150 100 50 晨峰高血压 BP Morning Surge 晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发 生率更高 *P0.05 Circulation.2003;107:1401-1406 80 70 60 50 40 30 20 10 0 无晨峰 高血压组（ n=466） 晨峰高 血压组（ n=53） 患者比例（%） 患者比例（%） * * 16 14 12 10 8 6 4 2 0 无晨峰 高血压组（ n=466） 晨峰 高血压组 （n=53） 18 20 研究随访41个月时的临床卒中基线时的无症状性脑梗死 晨峰高血压 Hypertension.2007;49:771-772 清晨 血压波动 动脉 粥样硬化 血栓 内皮 损伤 心脑血管 事件 高血压 糖尿病 高脂血症 清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节 Stroke.1998;29:992-996 00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59 实际脑卒中发作与预计发作的比例 (%) 时间 n=11816 所有类型卒中 缺血性卒中 出血性卒中 TIA 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 血压晨峰 晨峰血压与卒中事件显著相关 有晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生 率更高 *P0.05 Circulation.2003;107:1401-1406 80 70 60 50 40 30 20 10 0 无晨峰 高血压组（ n=466） 晨峰高 血压组（ n=53） 患者比例（%） 患者比例（%） * * 16 14 12 10 8 6 4 2 0 无晨峰 高血压组（ n=466） 晨峰 高血压组 （n=53） 18 20 研究随访41个月时的临床卒中基线时的无症状性脑梗死 晨峰血压压：高血压压患者卒中的强独 立预测预测 因素 Hypertens Res 2006; 29: 581587 与诊室血压、24h动态血压，清醒 、睡眠状态时段血压等相比，清 晨SBP升高是卒中事件的最强预 测因素（RR=1.44,95%CI1.25- 1.67，P0.0001) 白大衣高血压 （n=147） 白大衣高血压+ 清晨高血压 （n=58） 持续高血压 （n=228） 清晨高血压 （n=86） 不同高血压亚组 老年人晨峰收缩压上升 10mmHg,卒中相对风险增 加44%（P=0.0001) Hypertens Res 2006; 29: 581587 该研究对519例老年高血压患者进行随访，采用动态血压监测方式研究老 年患者晨峰血压与卒中发生风险之间的关系 晨峰血压是老年卒中患者的最强独立危险因素 1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). 2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). 3.Chinese Journal of Medicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). 4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51. 硝苯地平控释片1 缬沙坦2 氨氯地平3 非洛地平4 3.743.77 1.22 1.151.12 0.92 0.8 0.7 0 1 2 3 4 收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压 几种常用降压药物的平滑指数SI比较 1.J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. 2.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1. 3.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11). 硝苯地平控释片 1 氨氯地平2 非洛地平缓释片3 贝那普利3 0 20 40 60 80 100 120 30-45% 40% 56%56% 109.3% 98.6% 40% 收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压收缩压 舒张压 FDA对T/P比 的最低要求 各种常用长效CCB的T/P比率比较 平稳性小结 24小时平稳控制血压，尤其控制晨 峰血压，可以避免更多心血管事件 发生 选择降压药物时要参考衡量降压平 稳性的指标：T/P比率、SI平滑指数 及晨峰血压控制 卒中患者血压全程管理 平稳控制 额外获益 高依从性 全程管理 长期达标 Prevention and Control (2005) 1:315 PBDAY研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球15个国家的18个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁） P0.001 P0.001 P0.001 0 10 20 30 40 50 60 胸主动脉腹主动脉右冠状动脉 高血压 血压正常 发生动脉粥样硬化的百分比 39 49 54 动脉粥样硬化贯穿人的一生，年轻人 中即已广泛存在 脑动脉粥样硬化是脑卒中的主要病因 2007ESC高血压压指南 推荐颈动脉粥样硬化优先使用CCB Eur Heart J. 2007;28:1462536. 注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应证 单纯收缩期高血压（老年） 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压 下列情况下，优先使用二氢吡啶类CCB CCB有效延缓脉粥样硬化， 减少心血管事件发生 Circulation. 2003;107:422-428.Eur Heart J. 2009;30:15901597 Cardiovasc Drugs Ther. 1990;4:1047-1068.Hypertension.2001;37:1410-1413 Hypertension. 2005;45:1153-1158 Lancet. 2004;364:84957 内皮功能紊乱 炎症 危险险因素 血管重构 斑块块形成 血栓形成 IMT增厚 钙钙化等 心血管事件 卒中、心梗等 PRESERVEJMIC-B INSIGHT J-MIND 额外获益总结 动脉粥样硬化在卒中的防治中具 有重要的意义，在卒中的血压管 理上要重点考虑到延缓动脉粥样 硬化 目前的临床证据提示CCB具有更 好的延缓动脉粥样硬化的作用 卒中患者血压全程管理 平稳控制 额外获益 高依从性 全程管理 长期达标 中国慢性病预防与控制, 2000, 8( 6 ) : 253 - 255.中国行为医学科学, 2005, 14 (4) : 355 356 中华现代临床医学杂志, 2008, 6 (7) : 589 591中国医刊, 2003, 38( 5 ) : 55 - 56 . 2000年 N=1565 2005年 N=1935 2008年 N=320 72 国外 2000-2001年 84% - 50% 中国降压治疗依从性调查 初始依从性约30%，远远低于西方国家水平 抗高血压药物依从性的影响因素 绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征 糖耐量