gold策略更新解读从2006到2014ppt课件

仅供医学专业人士参考 56,601.022 2013.11.13-2014.11.13 GOLDGOLD策略更新解读策略更新解读- -20062006到到2014 2014 某某某医院 某某某 教授 仅供医药专业人士参考审批号：90.622,022 有效期至：2014-12-31 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 内容： GOLD概述 2006到2011版GOLD更新回顾 2013版GOLD更新的内容 2014版GOLD更新的内容 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html GOLD简介 GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢 性阻塞性肺病全球倡议”。 2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略 ，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依 据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专 家共识对GOLD 治疗策略进行修订。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html GOLD简介 是一个策略工具-不仅仅是指南 每5年修订一次 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了 2006版，是一次较大的修订。 GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 GOLD 2011进行了较大的修订 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症 GOLD 于2013及2014年再次更新。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 内容： GOLD概述 2006到2011版GOLD更新回顾 2013版GOLD更新的内容 2014版GOLD更新的内容 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2006版GOLD COPD是一种可以预防和治疗的 疾病，可伴有一些显著的肺外效 应，这些肺外效应与患者疾病的 严重性相关。肺部病变的特点为 不完全可逆性气流受限，这种气 流受限通常呈进行性发展，与肺 部对有害颗粒或气体的异常炎症 反应有关。 2011版GOLD COPD是一种可防治的常见疾病 ，其特征为持续存在的气流受限 。气流受限呈进行性发展，伴有 气道和肺对有害颗粒或气体所致 慢性炎症反应增加。急性加重和 合并症影响整体疾病的严重程度 。 新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续 存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限” “持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾 病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律 地治疗。 2011GOLD关于COPD定义的更新 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2011GOLD关于COPD诊断的更新 1、不主张应用气流受限的可逆程度鉴别COPD和哮喘。 COPD和哮喘的鉴别诊断中，关于气流受限的可逆程度的论述已经 完全删除。 气流受限的可逆程度不用在预测支气管扩张剂或糖皮质激素长期治 疗的效果 2、不推荐用肺功能仪进行COPD的筛查。 在患者出现明显的症状之前，应用肺功能筛查早期识别COPD并指 导治疗，目前没有证据表明这能够改善COPD患者的预后。 故GOLD主张积极发现COPD病例，但是不推荐应用肺功能仪进行筛 查。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2011GOLD关于COPD评估的更新（1） 以往COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患 者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定 的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的 可靠指标。 GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍 是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（即stage），而使 用分级（即grade） GOLD（2011）中，COPD 评估是个全新的概念 评估目的是：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html ( C )( D ) ( A )( B ) 风险-(GOLD气流受限分级) 4 3 2 1 症状（mMRC或CAT评分） mMRC 0-1 CAT10 mMRC2 CAT 10 风险-(急性加重史) 2次或以上10 次 2011GOLD关于COPD评估的更新（2） 为了能确定个体化的治 疗目标，GOLD（2011） 对COPD 的评估分别从： 症状 气流受限程度、 急性加重风险 并发症 4 个方面进行，最后综 合评估来确定疾病严重程度 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2006版GOLD 治疗方案是根据肺功能来制定 ，其治疗目标是症状和健康状 态的改善，而肺功能与症状严 重程度和健康状态的相关性不 强，根据肺功能确定的治疗方 案与患者的症状严重程度和健 康状态不相称，必然导致治疗 方案与治疗目标不一致，引起 治疗不足或治疗过度。 2011版GOLD 推荐的治疗方法是个体化的， 其措施是先进行病情的评估， 将COPD 患者分为A、B、C 、D 4 组，不同组别采用不同 的治疗方案，同时根据并发症 情况再给予相应的治疗。该治 疗方案不但反映症状、肺功能 级别和急性加重风险，而且反 映并发症的情况。 2011GOLD关于COPD稳定期治疗的更新 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2011GOLD关于COPD治疗方案的更新 在药物治疗方面，GOLD（2011）按照不同组别，分别推荐首选药 物、次选药物和替代治疗药物。 就具体治疗方案而言，GOLD（2011）与GOLD（2006）的主要 区别在于吸入长效抗胆碱能受体药物及吸入激素/支气管舒张剂联合 制剂在COPD 稳定期治疗中的地位得到提高 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2011GOLD的变化 2011 年的GOLD 指南较前几版的指南 最主要的变化： 2011 年的修订版延用原报告形式，增加了 急性加重和并发症两个章节 强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减 轻症状，也要注意降低未来不良健康事件的 发生风险，也就是强调了医生对于COPD 给患者造成的短期和长期影响都必须重视。 同时一个重要的变化是在对患者疾病严重程 度的评估中，不再仅依据单一的肺功能进行 评价，而是结合了肺功能、症状评分及急性 加重风险进行综合评估。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 内容： GOLD概述 2006到2011版GOLD更新回顾 2013版GOLD更新的内容 2014版GOLD更新的内容 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013版GOLD更新说明 2013 年在GOLD2011修订版的基础上 再次进行了更新，已在GOLD 官方网站 （）公布。 该更新主要参考了从2011 年7 月1日至 2012 年12 月中旬发表在PubMed（ ）上的出版物，共计 201 篇，其中的30 篇对GOLD（2013 更新版）产生了重要影响。 GOLD2013 更新版，延续了 GOLD2011修订版的框架和中心内容， 并对COPD 的诊断、评估、管理作出了 完善或新推荐。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013版GOLD更新内容： 有关COPD 诊断的更新 有关COPD评估的更新 有关COPD治疗的更新 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2011版GOLD 由原来的“有呼吸困 难、慢性咳嗽、咳痰 并/或有危险因素暴 露史的患者应考虑诊 断为COPD” 2013版GOLD 更改为“有呼吸困难 、慢性咳嗽、咳痰且 有危险因素暴露史的 患者应考虑诊断为 COPD” 理由是使用“并/ 或”会将部分哮喘患者误诊为COPD ，并且除了部分由哮喘发展成的COPD 外，没有暴露 史的COPD 患者罕见。 2013GOLD关于COPD临床诊断的更新 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2011版GOLD “肺功能检查中， FVC 及FEV1 取三次 测量的最大值，并且 要求三次测量中的最 大值及最小值差异小 于5%或100 ml” 2013版GOLD 改为“ 肺功能检查 中，FVC 及FEV1取 三次测量的最大值， 并且要求三次测量中 的最大值及最小值差 异小于5% 或 150ml” 修改目的是与其他指南的推荐保持一致。 2013GOLD关于COPD肺功能检查操作标准的更新 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013版GOLD更新内容： 有关COPD 诊断的更新 有关COPD评估的更新 有关COPD治疗的更新 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2011版GOLD 推荐使用COPD 评 估测试（CAT）或呼吸 困难指数（ mMRC） 评估COPD 患者症状。 二者主要评估临床症 状及对生活状态的影响 以及预测日后病死的风 险。 2013版GOLD 新增CCQ 问卷主要 包括10 个项目，分别 对症状、功能和精神状 态进行评分。 有利于发现COPD 临床控制不佳的患者， 也可作为追踪治疗效果 的客观标准之一。 2013GOLD新增临床COPD 问卷（CCQ）评 估COPD 症状 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 临床COPD 问卷（CCQ） 请回想你在过去7天里是如何感受的，并根据实际情况在相应数字上画圈。 平均说，在过去7天，你大约有多少时间感到： 从 不 几乎 没有 偶尔 有 有一 些 经常极经常 几乎所 有时间 1.在休息时气短?0123456 2.在干体力活时气短?0123456 3.担心得感冒或呼吸情况越来越差?0123456 4.因你的呼吸问题感到抑郁(情绪低落)?0123456 一般来说,在过去7天,你大约有多少时候: 从 不 几乎 没有 偶尔 有 有一 些 经常极经常 几乎所 有时间 5.有咳嗽?0123456 6.有痰?0123456 平均说，在过去7天，因你的呼吸问题，做下列活动 时受限程度如何？ 没 有 很轻 微 轻微 限制 中等 限制 很受 限制 非常受 限制 完全受 限制 7.强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、进行体育活动） ？ 0123456 8.中等程度的体力活动（如走路、做家务、提东西）？0123456 9.家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？0123456 10.社会活动（如谈话、与孩子在一起、探亲访友）？0123456 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html CCQ在COPD患者评估中的应用 根据目前的认识： 将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组， 将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。 与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临 床操作性更好。 这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症 状。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD关于危险评估部分增加一项说明 2013GOLD评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危 组 2011GOLD评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组 原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。 2011版 2013版 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013版GOLD更新内容： 有关COPD 诊断的更新 有关COPD评估的更新 有关COPD治疗的更新 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD关于茚达特罗在COPD的相关更新 临床试验证实了长效2 受体激动剂作用时间可达12 小 时或以上。 茚达特罗作用时间可长达24 小时，其疗效优于沙美特 罗和福莫特罗。 新指南提出茚达特罗与同为长效吸入性支气管扩张剂噻 托溴铵疗效相当。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新 更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显 改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过 Respimat吸入器给药与死亡风险增高相关。 这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要 进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是 否存在差异。 该结论给临床医生启示如下： 使用Respimat 给药时要密切留意药 物不良反应； 对于有心脏病等高危因素人群，使用 噻托溴铵要谨慎； 提醒使用噻托溴铵的COPD 患者不要 超过推荐日剂量。 目前国内尚无Respimat噻托溴铵制 剂用于临床。 软雾吸入器Respimat /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD关于“糖皮质激素和PDE-4抑制 剂推荐方案”中增加一条推荐 部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险， 同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证（FEV160%预计值 患者） 2011版 2013版 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD关于高选择1 受体阻滞剂治疗 COPD 患者的更新 合并心功能不全患者常需要使用 受体阻滞剂，GOLD 2011 修订 版已经肯定高选择1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。 2013 更新版细化至心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维 地洛的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼 气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。 但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对 较少（共63 例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔 组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状 及生活质量无恶化。 临床上仍需要对长期使用 受体激动剂的COPD 患者进行追踪监 测。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD关于药物治疗方案的调整 对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或 ”) 取消LAMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组合 2011版 2013版 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治 疗、临终关怀 这是2013 更新版指南提出的一个 新理念。 COPD 患者病情发展末期常出现 健康状态的恶化、症状加重、出 现心肺功能不全等合并症，每一 次急性加重都可能危及患者生 命。我们往往关注末期癌症患者 ，而忽略这些晚期COPD 患者。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治 疗、临终关怀 故姑息治疗、临终护理和临终关怀对 晚期COPD 患者同样重要，并且需要 考虑到COPD 患者的独特性，让这些 患者及其家属知道疾病最严重的后 果、临终时会接受的监护及由此带来 的经济花销，同时让医护和家属充分 了解患者的意愿，目的是减少患者痛 楚，有尊严地走完人生最后道路。 研究结果支持合理的姑息治疗及临终 关怀护理可以改善终末期COPD 患者 症状、提高生活质量，甚至可以延长 部分患者寿命。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 内容： GOLD概述 2006到2011版GOLD更新回顾 2013版GOLD更新的内容 2014版GOLD更新的内容 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014版GOLD更新说明 2014 年在GOLD2013修订版的基础 上再次进行了更新，已在GOLD 官方 网站（）公布。 该更新主要参考了从2013 年1 月1日 至2013年12 月31日发表在PubMed （）上的出版物， 共计292 篇，其中的30 篇对GOLD （2014 更新版）产生了重要影响。 GOLD2014 更新版，延续了 GOLD2013修订版的框架和中心内容 ，并对COPD 的诊断、评估、管理作 出了完善或新推荐。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014版GOLD更新内容： COPD 稳定期管理的更新 COPD急性期管理的更新 其他新增章节 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD关于危险评估部分的说明 2014GOLD推荐使用CAT评估症状（多种评分方法没有必要且易致混淆） CAT不适用时推荐mMRC评判呼吸困难 2014版 2013版 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新 在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵作用持续时间至少12h，而噻托 溴铵和格隆溴铵作用持续超过24h。 在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵和格隆溴铵在肺功能和呼吸困 难的作用机制与噻托溴铵相似，然而其他结论缺乏数据支持。 研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量 、减少急性加重频数，用软雾吸入器Respimat给药，噻托溴铵 有显著增加死亡率的风险。 然而，TIOSPIR试验结果表明应用干粉吸入器和软雾吸入器给 药在死亡率和加重率方面无明显差异。 使用面罩吸入药液有突发急性青光眼的可能，考虑与药物直 接作用于眼部有关。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD中引用的结论 LABA和LAMA联用显示 可显著增加肺功能，然而相 关病例报道仍然有限； 目前LAMA和LABA的联 用在预防AECOPD急性加 重方面证据仍然太少，故不 能判断是否优于LAMA单独 使用。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD关于营养疗法的更新 低到中等质量的证据表明，营养支持对于营养不良的病人 ： 可显著增加COPD患者体重。 对6分钟步行试验、呼吸肌强度（仅在营养不良患者）和生 活质量（通过SGRQ问卷）有显著性改变。 在营养补给疗法单独或与体能训练联合时均可观察到阳性结 果。 补充疗法的具体计量和疗程尚不明确。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD关于药物治疗的更新 对于A组患者，SABA被推荐为一线药物，基于其对肺功能和呼吸困难 改善的有效性。 对于D组患者，首选治疗方案ICS/LABA或LAMA（尽管这种治疗方案 主要来自于短期研究结果，尚不完善）。第二选择方案推荐 ICS+LABA+LAMA。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD关于随访和监测的更新 自我管理和规律检测与仅仅进行常规护理相比对于COPD 患者生活质 量和自我效能并没有显示出长期获益。 *自我效能（self-efficacy）指人对自己是否能够成功地进行某一成就行为的主观判断，它与自我 能力感是同义的。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014版GOLD更新内容： COPD 稳定期管理的更新 COPD急性期管理的更新 其他新增章节 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD加重期管理中关于糖皮质激素的更新 推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松 40mg/d，连续5天（B类证据），尽管关于激素治疗AECOPD 的 最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。 单独雾化布地奈德可替代口服激素。 雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗AECOPD对于 FEV1改善是无效的。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html REDUCE研究： 短期 vs. 传统激素治疗 多中心，双盲，随机 AECOPD患者(N = 314) Day1 甲强龙40mg iv Day25 泼尼松40mg/d Day1 甲强龙40mg iv Day214 泼尼松 ( 40mg/d) 结果： 达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57 例，5天治疗组疗效非劣于14天组 主要终点指标：到下次急性发作的时间，随访半年 Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31. /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD加重期管理的更新 考虑到因COPD 急性加重而住院的患者，其深静脉血栓和肺栓塞的风 险会增加，应加强预防血栓发生的措施。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD加重期管理中关于远程医疗的理念 各类研究数据显示各种形式的远程医疗并不能使COPD的患者获益， 因此，不推荐COPD患者使用远程医疗。 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014版GOLD更新内容： COPD 稳定期管理的更新 COPD急性期管理的更新 其他新增章节 /guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html 2014GOLD关于COPD合并症的增加 支气管扩张：持续气流受限是一些支扩患者公认的特征。然而，随着 CT逐渐应用于COPD 患者的评估，X线表现阴性的支扩也能通过CT得 到确诊。这其中包括轻微的柱状支气管扩张及更严重、少见的囊状支 气管扩张。尽管X线表现可以反映加重持续的时间和死亡率，然而还 不清楚是否与支扩患者的临床表现一致。 支气管扩张症合并COPD的治疗：支气管扩张症治疗方案不变，加用 COPD常规治疗。长期口服或吸入抗生素还是使用支气管扩张剂或吸 入糖皮质激素预防加重尚无定论。 COPD合