s肝癌规范手术治疗

肝癌规范手术治疗 l 全世界每年新发肝癌 万例、死亡 万例 l 的新发病例及死亡病例在中国 原发性肝癌 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90 7469 50% l CT/MRI 三维成像 诊断、分期、临床决策的首选检查 l 术中B超 小肝癌 判断肿瘤与血管、胆管关系 准确肝段切除 切缘判断 重要影像学检查 Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665 lChild-Pugh score 简单易重复，欠敏感 lIndocyanine green clearance test 20% （安全底线） lModel for End-Stage Liver Disease score 9 实施肝切除 安全 lEvidence of portal hypertension lPercutaneous biopsy of the nontumorous liver 肝功能评估 Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665 2011 NCCN指南 沿用Child-Pugh评分 肝脏储备功能与肝切除术式选择 Child -Pugh 肝功能分级 Class I Class II Class III ICGR15 小范围肝切除 左半肝切除 非手术、肝脏移植 正常 10%-20%- 30%-=40% 右半肝切除 右三叶切除 扩大右半肝切除 左半肝切除 两个肝段的切除 肝区域(段)切除 肝段切除 亚肝段切除 局部切除 部分切除 微波固化 手术切除是最重要方法 12860例肝癌手术切除患者回顾性分析 1-y OS 80% 3-y OS 70% 5-y OS 50% 围手术期死亡率不断下降5% 手术技术的提高 肝脏解剖学认识的加深 影像学技术的发展 围手术期处理的进步 术中出血 术中失血量或围手术期输血量 是HCC切除后复发独立危险因素 术中出血原因 主要血管损伤或撕裂大出血 肝脏断面出血 肝周创面/脏器出血 肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血 Sugita S, et al. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 339-345 Shiba H, et al. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1636-1642 术中出血的控制 第一肝门肝门阻断方法 完全入肝血流阻断 Pringle法 部分选择性第一肝门阻断 半肝血流阻断法 区域控制血流阻断 全肝血流阻断 肝下下腔静脉的控制 肝上下腔静脉的控制 半肝血流阻断与 肝门部解剖 非接触分离技术（一） 经肝前入路法（逆行肝切除） 前入路组 传统组 中位生存时间（月）68.1 22.6 游离、挤压肝脏时血循环中可检查到肝癌细胞， 经肝前入路法可减少这种可能性的发生 Liu et al. Ann Surg 2006 肝尾状叶巨大肿瘤（术前） 经肝前入路（术中） 术后CT Claude Couinaud 肝后 下腔静脉前壁中央的乏血管区 Space of Couinaud 对肝提拉技术和腹腔镜肝切除术 有重要意义的解剖学基础 非接触分离技术（二） 绕肝提拉技术 liver hanging maneuver 我们的应用及改进 双隧道绕肝提拉技术 绕肝带提拉法 肝后隧道的建立钳尖穿过隧道 肝蒂分叉上方隧道的建立 绕肝带自左右肝蒂分叉 上方通过 解剖性肝切除争议 相对局部肝切除，解剖 性肝切除(AR)改善五年 生存率 日本72744例大样本回顾性分析 AR仅改善无瘤生存时 间而非总生存时间 以肿瘤直径分层 肿瘤直径2-5cm是AR主 要生存获益者 Eguchi S, et al. Surgery. 2008;143:469475. 关于解剖性肝段切除 卫星子灶是肝癌近期复 发的重要危险因素； 肝脏潜在的致癌因素是 肝癌远期复发的关键 Kobayashi A, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:515521 Roayaie S, et al. Gastroenterology. 2009;137:850855. AR NAR 2年内复发 29.8% 46.3% 2年后复发 AR NAR 右半肝切除右半肝切除 标本标本 右半肝切除右半肝切除 肝中裂及分界标志 左半肝切除 第段切除 右后叶（右后叶（、段）切除段）切除 右叶间裂及分界标志 前入路单独尾状叶切除 ISOLATED COMPLETE RESECTION OF CAUDATELOBE THROUGH MIDPLANE 血管侵犯 门静脉或肝静脉受侵是肝癌预后差的重要因素 不治疗 中位生存仅2.7月 肿瘤切除联合癌栓清除是延长生存的唯一机会 Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665 肝静脉 门静脉 下腔静脉 肝癌淋巴转移 淋巴转移与否直接影响肝癌预后 无肝硬化及肝内胆管细胞肝癌需行 区域淋巴清扫 无肝硬化HCC 肝内胆管细胞肝癌 Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665 新华医院外科 我们做的好的 肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月16例） 肝癌的射频治疗 肝移植术（20例/） 胆道外科（ERCP800余例/年，胆道肿瘤150余例/年）年 胰腺癌手术（扩大