三联疗法治疗冻结肩ppt课件

“三联疗法”治疗 “冻结肩”100例临床观察 武威针灸医院 王玉明 摘要：三联疗法是指颈臂穴阻滞 、肩关节腔注药、手法松解三种方法 联合应用。“冻结肩” 则是关节囊挛缩 、粘连而引起的肩关疼痛、活动受限 。由于临床医生对该病的知识了解较 少，所以使冻结肩的诊治现状不尽人 意，借此机会与各位专家和同道共同 学习。 1、冻结肩简述 1872年Duplay首次提出肩 周炎的诊断后，国内外学者都 把肩关节周围软组织病变引起 的肩关节疼痛和功能障碍，统 称为肩关节周围炎，简称肩周 炎。近年来由于解剖、病理、 病因学知识的积累和诊断治疗 技术的进步， 肩周炎的名词已逐渐被“肱 二头肌长头腱鞘炎”、“喙 突炎“、“冈上肌腱炎“、“ 肩峰下滑囊炎”、“冻结肩” 、“肩撞击综合征”等具体 定位定性名词所替代1。 1934年Codman首先使用“冻结肩” 的诊断名词，以便和肩部疾病区分开 来。冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症 ，本病好发于50岁前后，故又称“五 十肩”，祖国医学称为“凝肩”或“漏肩 风”。本病为具有自愈倾向的自限性 疾病，经过数月乃至数年时间，炎症 逐渐消退，症状得到缓解。 目前冻结肩的病因尚不清楚，病 理变化为一种多滑囊、多部位的病变 ，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑 囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头 腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累 及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头 腱，喙肩、喙肱韧带。早期滑膜水肿 、充血，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维 素样物质沉 积。 关节腔造影，腔内压力 增高，容量减少至5 15ml(正常人2030m1)， 肩胛下肌下滑囊闭锁，不 显影，肩盂下滑膜皱襞间 隙消失，肱二头肌长头腱 鞘充盈不全或闭锁。 关节镜检查：盂肱关节囊纤 维化，囊壁增厚，关节腔内粘连 ，肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关 节容积缩小，腔内可见纤维条索 及漂浮碎屑。本期可以持续数月 乃至一年以上。(3)功能恢复期： 盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的 炎症逐渐吸收， 血供恢复正常，粘连吸收 ，关节容积逐渐恢复正常 ，在运动功能逐步恢复过 程中，肌肉的血供及神经 营养功能得到改善，大多 数患者肩关节功能可恢复 到正常或接近正常。 2、冻结肩的鉴别诊断2 2.1 肩袖损伤 肩袖是复盖于肩前、 上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下 肌、小园肌等肌腱组织的总称，其共 同功能是保证在运动或静止状态时使 肱骨头与肩盂保持稳定，使盂肱关节 成为运动的轴心和支点，维持上臂各 种恣势和完成各种运动功能。如在跌 倒时手外展着地，或手持重物肩关节 突然外展上举或扭伤时易引起本病。 外力愈大，肩袖撕裂愈严重。 肩袖完全断裂应与部分断裂区 分开，部分冈上肌腱断裂者有 60度120度的外展疼痛弧， 但仍可自动抬起上臂；而肩袖 完全断裂者，则严重影响肩的 外展功能，不能抬起上臂。 2.2 胸廓出口综合征 指臂丛 神经和锁骨下动、静脉在胸腔出 口部和胸小肌喙突附着部受压所 引起的综合征状。可因颈肋，前 斜角肌附着部先天性肥大，前、 中斜角肌先天性分离不全，将出 口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛 神经引起。包括过去所谓的颈肋 综合征、 前斜角肌综合征、锁肋综合征、 过度外展综合征等。一般主诉单 侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感， 患臂持重物或上举时症状加重。 Adson试验阳性(头旋向后方或同 时上肢上举，桡动脉博动由减弱 到消失为阳性)。X线摄片，有时 可发现存在颈肋。特殊体征可与 冻结肩作出鉴别。 2.3 颈椎病 肩部皮肤的感觉神经 来自C3、C4神经根，上臂外侧皮神 经来自C5、C6。而深部感觉，包括 关节囊、韧带分布的感觉神经来源于 C5一C8神经根。因此，颈椎退变或 颈椎间盘突出引起的神经根损害，症 状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈 部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和 前臂的放射痛。无肩关节活动受限。 李起鸿等检查350例未加选择和连续 观察的病人，其中有颈椎病而同时存 在冻结肩者83人，占23.7，经采 用旨在消除颈椎源性疼痛的方法治疗 后，在较短时间内均获得良好效果。 若两者并存时，症状顽固不易缓解， 需对二种疾患同时进行针对性治疗， 方可取得较好疗效。 2.4肺肿瘤(Pancoast肿瘤) 肺 癌发生于肺尖部，可能浸润颈部 神经血管，而引起肩部疼痛，上 肢感觉异常及血管受压症状，检 查时在锁骨上窝有时可摸到发硬 的肿物，胸部X线片或CT扫描右 明确诊断。 2.5肩手综合征 这是一种原因未 明的上肢植物性神经功能异常引起的 疼痛综合征。主要症状是肩、上肢及 手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障 碍。肢体肿胀，浮肿，皮肤温度升高 ，发热、充血，手指喜取伸直位，被 动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往 往受限，但无局限性压痛。可采用解 热镇痛药和扩张血管药物治疗，加强 患侧手功能的锻炼。 2.6 内分泌疾病 糖尿病患者常并发肩 关节周围疾病，可能与糖代谢紊乱有关 ，在此基础上加上劳累，受寒原因可使 肩关节抵抗力减低而发病。甲亢系自身 免疫性疾病，由于甲状腺素分泌过多， 蛋白质分解代谢加速而致肩周疼痛，有 时伴肌无力、肌萎缩。因此，对少数久 治不愈的肩周疼痛，要仔细寻找病因， 给予原发病的治疗。 3、冻结肩的治疗3 3.1 施术部位选择及定位 本组 病例均选择患侧颈臂穴和患侧肩 关节为施术部位。颈臂穴的具体 定位是：位于锁骨外2/3与内1/3 交点直上1寸，胸锁乳突肌（锁骨 端）外侧缘。选择肩峰角为肩关 节腔穿刺的进针点（即肩胛冈下 缘外侧端处） 3.2 药品与器械 2%利多卡 因3ml+生理盐水7ml装入注射器 内备用；2%利多卡因3ml+生理盐 水6ml+曲安奈得20mg装入注射 器内备用；另备华佗牌针灸针一 支（2寸）、2%碘伏棉球等。 3.3 操作方法 嘱患者仰卧于治疗床 上，枕头的高度约10cm（置于枕外粗隆 下方处），充分暴露颈臂穴， 头稍转向 健侧。施术者戴好口罩、帽子，常规消 毒。然后医者用左手中指按压在颈臂穴 下方约5mm处，以固定胸锁乳突肌，接 着右手持针灸针对准颈臂穴快速刺入， 仔细体会针感。定位准确时患侧上肢出 现麻木及触电样感觉，此时退出针灸针 ，将备好的局麻药缓缓注入。 （注意：注射针头一定要按针灸针得 气时所处的角度和深度进行定位，准 确定位后不要用注射针头刺破神经鞘 ，以免损伤臂丛神经）。在整个治疗 过程中，须密切观察患者的反应，如 有心慌、气短、出冷汗等现象时，应 立即停止治疗，并给予对症处理。颈 臂穴阻滞结束后将准备好的曲安奈得 注射于患侧关节腔。 3.4 复位 经上述治疗5-10分钟 后,患侧上肢便出现麻木及肌无力等 臂丛神经“阻滞现象”。此时医者双手 分别置于患者患侧肱骨上部和肘关节 处，用手腕的力量帮患者做后伸内旋 （摸背）、外旋外展（摸对侧耳尖） 、上举运动即可将相关粘连的组织松 解。若手法松解时阻力过大应放弃治 疗，以免肱骨头骨折和脱位。特别是 老年患者要更加引起重视。 3.5复位后口服消炎痛25mg、高 乌甲素5mg，一日三次，连服一周。 3.6 运动 要求患者坚持做肩关节 的后伸内旋（摸肩）、外旋外展（摸 对侧耳尖）、上举、顺时针划圈和 逆时针划圈五个动作，以防止肩关节 再次粘连。上述动作每次各做10-20 次为宜，每天做2-3次，因为过量运 动不利于组织的修复。 4 疗效标准及治疗结果 4.1 疗效判定标准 优：经治 疗后症状、体征消失； 良：经治 疗后症状、 体征明显改善；差： 经治疗后症状、 体征无变化。 4.2 治疗结果 优：70例，良 ：20例，差：10例。 5 小 结 5.1 “一个关键、一个重点、一 个保障”为冻结肩的治疗找到了有 效途径。即以尽快解除肩关节囊 及滑膜组织的粘连为关键，粘连 解除后进行持续复位防止再粘连 为重点，临床症状基本消失后坚 持做功能锻炼为保障。 5.2 颈臂穴是经外奇穴，是临 床常用穴，其深层有臂丛神经通 过。治疗时先用针刺定位然后注 入局麻药，针药合用，立竿见影 。 5.3 肩关节腔注射曲安奈得使 用药物直达病所，充分发挥消炎 止痛、活血通络的作用，更重要 的是可以防止术后再粘连。 5.4 该方法跟外科常用的 臂丛神经阻滞麻醉（肌间沟 径路、锁骨上径路）相比， 具有定位准、药量少、副作 用少（如局麻药毒性作用、 膈神经麻痹、喉返神经麻痹 和霍纳综合征）的特点。 5.5个别患者存在定位不准和成功复位 后仍有再次粘连及局部肌紧张的问题,目 前尚无更好的办法，今后需继续探索总 结。对高龄或有重度骨质疏松的患者， 手法松解术应列为禁忌。对伴有严重关 节挛缩功能障碍，